張杰,秦曉宇,徐紫清,丁聲雙,黃偉華,段蓉蓉,逯曉婷,薛建軍

(1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,蘭州 730050)

快速康復與舒適化醫(yī)療是未來醫(yī)學的發(fā)展方向和必然趨勢,其中疼痛管理是核心環(huán)節(jié)。美國每年有超過4萬患者接受胸外科手術(shù)治療[1],電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)因其切口小、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點,已成為治療胸外科多種疾病的重要手段[2-4]。然而,即使采用 VATS,臨床上仍有12.7%的患者在術(shù)后24 h內(nèi)存在中重度疼痛[5],術(shù)后早期疼痛控制不佳可能會導致術(shù)后慢性疼痛,而且對呼吸力學也有很大的負面影響,使術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險增加[6],嚴重影響患者術(shù)后快速康復及生活質(zhì)量[7]。因此,胸腔鏡術(shù)后急性疼痛管理是麻醉醫(yī)師和胸外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。圍術(shù)期多模式去阿片鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后快速康復關(guān)鍵環(huán)節(jié),去阿片鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物相關(guān)不良反應,加速患者術(shù)后康復[8-9]。近年來,經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoints stimulation, TEAS)逐步用于胸腔鏡術(shù)后疼痛的輔助治療。最近研究[10-12]表明TEAS不僅使術(shù)后疼痛評分和術(shù)后阿片類藥物用量降低,并且有維持胸腔鏡手術(shù)患者血流動力學穩(wěn)定,抑制氣管插管和拔管時的應激反應的效果,從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過系統(tǒng)評價和Meta分析的方法評估TEAS用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效,為臨床實踐及指南制定提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Cochrane library、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學和維普數(shù)據(jù)庫,收集胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期應用經(jīng)皮穴位電刺激的相關(guān)隨機對照研究文獻,檢索期限為建庫至2021年10月。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式,中文檢索式為(“胸腔鏡手術(shù)”O(jiān)R“電視胸腔鏡”)AND(“經(jīng)皮穴位電刺激”);英文檢索式為(“thoracoscopy”O(jiān)R “video-assisted transthoracic surgery”) AND(“transcutaneous electrical acupoint stimulation” OR “TEAS”)。以PubMed為例,具體檢索策略詳見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 研究對象

全麻下?lián)衿谛行厍荤R手術(shù)的成年(年齡≥18歲)患者。

1.2.2 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),語言為中文或英文。

1.2.3 干預措施

TEAS組在圍手術(shù)期進行TEAS治療,對照組為空白對照或假TEAS(假TEAS是指在相同穴位處粘貼電極貼片,連接穴位電刺激儀但不通電,不產(chǎn)生電刺激;或在非穴位行電刺激;或電刺激強度≤5 mA)。

1.2.4 結(jié)局指標

主要指標為術(shù)后疼痛視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分;次要指標包括術(shù)后阿片類藥物的使用情況和惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.2.5 排除標準

無明確的實施穴位或電刺激強度及頻率的研究;研究數(shù)據(jù)錯誤、不完整;會議摘要及無法獲取全文者;重復發(fā)表的文獻(僅納入最新發(fā)表的1篇文獻)。

1.3 文獻篩選與資料提取

由 2名研究者獨立進行文獻篩選與資料提取,并進行交叉核對。利用文獻管理軟件Endnote對初檢文獻去重處理;閱讀剩余文獻題目和摘要,刪減明顯不符合納入標準的文獻,獲取相關(guān)性較大的文獻的全文并仔細閱讀;根據(jù)納入和排除標準再確定是否納入。使用Excel軟件制作資料提取表,內(nèi)容包括第一作者和發(fā)表時間、手術(shù)類型、樣本量、年齡、美國麻醉師協(xié)會麻醉分級、干預措施、治療參數(shù)、結(jié)局指標及偏倚風險評價的內(nèi)容。數(shù)據(jù)僅以圖的形式呈現(xiàn)時,使用軟件Engauge Digitizer進行轉(zhuǎn)化。如果存在疑問或數(shù)據(jù)資料不完整時,可嘗試電話或郵件聯(lián)系作者獲得詳盡信息。在文獻篩選和資料提取過程中,出現(xiàn)分歧時通過咨詢第三方解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT風險偏倚評估工具[13]對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評價。主要包括7個方面的內(nèi)容,包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、對實施者與參與者實施盲法、對結(jié)果測評者實施盲法、不完整數(shù)據(jù)報告、選擇性報告及其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差(mean difference, MD),計數(shù)資料采用相對危險度(risk ratio, RR)進行合并統(tǒng)計量,與此同時為其提供95%CI。采用隨機效應模型進行Meta分析,對研究中存在的異質(zhì)性使用卡方檢驗。采用不同效應模型和“逐一排除法”進行敏感性分析判斷結(jié)果是否穩(wěn)健。對主要結(jié)局指標術(shù)后VAS評分根據(jù)方法學和TEAS干預時機進行亞組分析。Meta分析的檢驗水準設為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻 217篇,其中重復文獻 75篇,閱讀文獻的題目和摘要排除明顯不相關(guān)文獻 125篇,閱讀剩余文獻的全文,根據(jù)納入和排標準最終納入10篇文獻[14-23],其中中文和英文文獻分別為7篇和3篇。文獻篩選流程詳見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征和質(zhì)量評價

共納入 10項研究,包含患者 634例,對照組和TEAS組各317例。納入研究總樣本量40～100例,患者美國麻醉師協(xié)會麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級,年齡45～67歲。詳見表1。

表1 納入研究基本特征

納入研究中5項[14,18-21]采用隨機數(shù)字表法,3項研究[15-17]采用電腦生成隨機數(shù)字法,1項研究[22]采用隨機化軟件,1項研究[23]采用EXCEL生成隨機數(shù)字法;8項研究[14-15,18-23]未報告分配隱藏;4項研究[14,16,20,23]對患者及

結(jié)局指標測量者實施盲法;2項研究報告了失訪[16-17],其中1項[16]進行了意向性分析;3項研究[16-17,23]進行了前瞻性臨床試驗注冊,并報告了樣本量計算。納入文獻偏倚風險評估詳見圖3。

圖3 納入文獻偏倚風險評估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后VAS評分

8篇文獻[14-17,19-22]報告了術(shù)后VAS評分,其中1篇文獻[22]報告了術(shù)后 6 h、24 h、48 h的 VAS評分之和,無法與其他文獻數(shù)據(jù)進行合并分析,故未納入。對6 h、24 h和48 h不同時間點VAS評分作亞組分析,合并結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后不同時間點VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD＝﹣1.74,95%CI(﹣2.61,﹣0.87),P＜0.0001;MD＝﹣1.61,95%CI(﹣2.56,﹣0.66),P＝0.0009;MD＝﹣0.79,95%CI(﹣1.16,﹣0.42),P＜0.0001],詳見圖4。7篇文獻[14-17,19-21]報告了術(shù)后24 h VAS評分。通過TEAS干預時機不同對術(shù)后24 h VAS評分進行亞組分析;同時根據(jù)風險偏倚評估結(jié)果,通過文獻質(zhì)量高低進行亞組分析。若7項評估內(nèi)容中,5項及以上評為“低風險”,則該文獻視為高質(zhì)量,反之視為低質(zhì)量。結(jié)果顯示觀察組術(shù)后24 h VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,詳見圖5和圖6。固定效應模型和逐一排除各研究后的敏感性分析呈現(xiàn)了相似的結(jié)果。

圖4 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較的森林圖

圖5 不同干預時機亞組分析術(shù)后24 h VAS評分比較的森林圖

圖6 兩組術(shù)后24 h VAS評分方法學亞組分析的森林圖

2.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況

8篇文獻[14-17,19-22]報告了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況。合并結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和術(shù)后舒芬太尼用量明顯減少,差異有統(tǒng)計學意義[MD＝﹣3.58,95%CI(﹣5.67,﹣1.50),P＝0.0008;MD＝﹣23.55,95%CI(﹣28.21,﹣18.89),P＜0.00001],詳見圖7。逐一排除各項研究和改變效應模型后的敏感性分析呈現(xiàn)了相似的結(jié)果。

圖7 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量比較的森林圖

2.3.3 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況

8篇文獻[14-19,21,23]報告了術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況,其中2篇文獻[15,17]分別報告了惡心與嘔吐的患者數(shù),本研究提取患者出現(xiàn)惡心人數(shù)。合并結(jié)果表明,惡心嘔吐的發(fā)生率觀察組低于對照組[RR＝0.32,95%CI(0.23,0.45),P＜0.00001],詳見圖8。

圖8 兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較的森林圖

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)與多模式鎮(zhèn)痛在加速康復外科中發(fā)揮了重要作用。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛,可以減輕患者的痛苦,節(jié)省醫(yī)療成本,減輕家庭及社會負擔,有利于患者的康復。因此,疼痛管理是加速康復外科的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[24]。研究發(fā)現(xiàn)TEAS作為藥物治療術(shù)后疼痛的一種輔助療法能有效減輕老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛,促進術(shù)后快速康復[15]。目前,TEAS治療術(shù)后疼痛機制尚不完全明確。研究發(fā)現(xiàn),低頻電刺激可以增加阿片肽和單胺類物質(zhì)的釋放,而高頻電刺激可促進強啡肽的釋放[25],臨床上多以高頻和低頻電刺激聯(lián)合使用,可促進以上多種物質(zhì)的釋放,發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[26]。本研究結(jié)果表明,與對照組比較,在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面,應用TEAS可降低胸腔鏡術(shù)后不同時間點VAS評分和術(shù)后阿片類藥物消耗量,這一結(jié)果與其他類型手術(shù)[27-28]的文獻報道相符,符合針刺鎮(zhèn)痛理論。本研究對術(shù)后24 h VAS評分這一結(jié)局指標通過TEAS不同干預時機和納入文獻方法學進行亞組分析,結(jié)果均顯示TEAS治療可顯著降低術(shù)后24 h VAS評分;關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生,相較于對照組,TEAS治療降低了患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,該 Meta分析結(jié)果與CHEN J B等[29]發(fā)表的關(guān)于TEAS預防全麻術(shù)后惡心嘔吐結(jié)果一致,可能的原因是TEAS通過減少術(shù)后阿片類藥物的消耗量,降低其相關(guān)不良反應。TEAS還可通過增加內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽釋放、影響 5-羥色胺 3型的傳遞[30]及抑制迷走神經(jīng)和胃酸、胃腸肽的分泌[31-32],改善胃腸功能來降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

本研究中,術(shù)后 VAS評分和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)這兩個結(jié)局指標納入的研究異質(zhì)性較大,可能因為部分研究之間患者接受的TEAS治療參數(shù)即刺激頻率、強度和時間、穴位配伍、治療時機及治療周期等不一致以及部分研究之間術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方不一致。此外,張敏等[21]研究在術(shù)后各時間點經(jīng)皮電刺激結(jié)束30 min后進行疼痛評估。因此,可能存在一定的臨床異質(zhì)性。采用不同效應模型及使用“依次排除法”進行敏感性分析,結(jié)果穩(wěn)定可靠,不依賴于任何一項研究。

本研究的局限性可能有以下幾個方面。第一,納入文獻的樣本量相對較小,且大部分研究未報告樣本量的計算;第二,納入研究中文文獻占大部分,未進行臨床試驗注冊,且大部分未報告分配隱藏和(或)盲法,方法學質(zhì)量整體不高,可能影響結(jié)果的準確性;第三,部分研究之間穴位選取、刺激強度和時間不一致及部分研究間術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方不一致導致部分結(jié)局指標存在較大的異質(zhì)性,可能影響結(jié)果的準確性,但在本研究中,通過敏感性分析和方法學亞組分析顯示結(jié)果穩(wěn)健可靠。目前,針刺技術(shù)用于輔助治療術(shù)后疼痛時,參數(shù)設置、干預時機及穴位配伍等無統(tǒng)一標準,建議未來開展相關(guān)的 RCT研究,嚴格遵循針刺臨床試驗干預措施報告STRICTA標準[33],基于循證醫(yī)學理念的指導下,初步建立針刺技術(shù)用于術(shù)后疼痛治療的相關(guān)標準。

綜上所述,經(jīng)皮穴位電刺激可緩解胸腔鏡術(shù)后疼痛,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量,降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。盡管還需要高質(zhì)量的隨機對照研究來進一步確定經(jīng)皮穴位電刺激的最佳治療參數(shù),但基于針刺鎮(zhèn)痛理論建議對胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期使用經(jīng)皮穴位電刺激。