柴曉萍,朱小云,龔杰

[1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院(蕭山中醫(yī)院),杭州 311201;2.杭州市第九人民醫(yī)院,杭州 310030]

急性缺血性卒中是一種由腦動脈閉塞導(dǎo)致腦組織梗死引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,起病急,具有較高的致死率及致殘率[1]。目前,臨床治療急性缺血性卒中多使用溶栓、抗血小板等藥物[2]。中藥具有多成分、多途徑等特征,且不易產(chǎn)生耐藥性;針刺則是一種中醫(yī)外治療法,通過激活相關(guān)腦區(qū),調(diào)節(jié)腦血流量,改善臨床癥狀;二者均廣泛應(yīng)用于卒中的臨床治療[3-4]。中藥湯劑內(nèi)服吸收慢,需長期服用方可見效,療程較長,且中藥味道苦澀,部分患者服藥依從性較差,從而導(dǎo)致停藥。研究[5]表明針刺可能對藥物在體內(nèi)的吸收、分布及代謝過程等產(chǎn)生影響,從而達到改變血藥濃度、靶器官的藥物濃度或藥物生物利用度及細胞對藥物的反應(yīng)性或敏感性等作用,可提高療效、減少藥物劑量及不良反應(yīng),從而縮短治療療程。本研究采用針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡(luò)方治療急性缺血性卒中并觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月在杭州市蕭山中醫(yī)院收治的 110例急性缺血性卒中患者,并采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,每組55例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究由杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。急性起病;局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶,或癥狀和體征持續(xù)24 h以上;排除非血管性病因;腦部CT或MRI排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識》[7]中風(fēng)痰阻絡(luò)證的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。頭暈?zāi)垦?痰多而黏,舌質(zhì)暗淡,苔薄白或白膩,脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②近期未使用過抗血小板、抗凝等藥物;③發(fā)病時間均超過24 h;④患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并血液系統(tǒng)或精神疾病者;②有頭部外傷史者;③有中藥禁忌者;④針刺部位皮膚破損或感染者;⑤存在其他腦部疾病者。

2 治療方法

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行基礎(chǔ)治療。入院行影像學(xué)檢查對患者顱內(nèi)情況進行觀察,無出血后予抗血小板藥物阿司匹林100 mg口服,每日1次,并予降壓、降糖、降脂等治療。

2.1 對照組

予口服祛痰化瘀通絡(luò)方治療。參照文獻[8]擬定組方。干姜、茯苓、桂枝、白術(shù)、姜半夏、陳皮、杏仁、桔梗、赤芍、甘草各10 g,白芥子、當(dāng)歸、川芎各15 g,黃芪、丹參各30 g。水煎后取藥液200 mL,每日1劑,分早晚2次服用。連續(xù)服用2周。

2.2 觀察組

予針刺聯(lián)合口服祛痰化瘀通絡(luò)方治療。祛痰化瘀通絡(luò)方組成、服用劑量、療程均與對照組一致。參照文獻[8]的研究,取水溝、內(nèi)關(guān)和三陰交穴為主穴,取委中、極泉和尺澤穴為輔穴。采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法針刺內(nèi)關(guān),進針深度0.8寸左右,持續(xù)1 min左右。采用重雀啄法從水溝向鼻中隔方向斜刺,進針深度0.4寸左右,并沿后方捻轉(zhuǎn)360°,至患者眼眶濕潤為止。采用提插補法從三陰交向脛骨內(nèi)側(cè)緣方向斜刺,進針深度約1.3寸,至患者下肢抽動多次為止。采用提插瀉法直刺委中、極泉及尺澤穴,進針深度 1.3寸左右。留針30 min,每日1次。連續(xù)治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 神經(jīng)功能

治療前后分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[9]對兩組患者神經(jīng)功能缺損程度進行評估。該量表總分為 0～45分,總分越高提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。

3.1.2 中醫(yī)證候積分[10]

主癥包括半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀甚或不語、偏身感覺異常;次癥包括神疲乏力、頭暈昏沉、痰多而黏、飲水嗆咳?？偡譃橹靼Y和次癥評分之和,分值越低提示患者病情越嚴重。

3.1.3 血液流變學(xué)指標(biāo)

分別于治療前后,在早晨對兩組患者進行空腹靜脈血采血5 mL,采用HT-100C型全自動血流變分析儀(淄博恒拓分析儀器有限公司)對高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積和紅細胞聚集指數(shù)進行測定。

3.1.4 炎癥因子水平

分別于治療前后,在早晨時抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL,離心取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法并按照試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)說明書對超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平進行檢測。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后 NIHSS評分和中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組NIHSS評分和中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后NIHSS評分明顯降低(P＜0.05),中醫(yī)證候積分明顯升高(P＜0.05)。治療后組間比較,觀察組NIHSS評分低于對照組(P＜0.05),中醫(yī)證候積分高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分和中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后NIHSS評分和中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) NIHSS評分 中醫(yī)證候積分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 14.71±1.84 5.74±0.921)2) 20.45±5.36 54.38±8.671)2)對照組 55 14.83±1.39 7.78±1.041) 21.37±6.20 40.94±9.121)

3.3.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前,兩組患者高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積及紅細胞聚集指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積及紅細胞聚集指數(shù)均明顯降低(P＜0.05)。觀察組治療后高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積及紅細胞聚集指數(shù)均低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標(biāo) 觀察組(55例) 對照組(55例)治療前 治療后 治療前 治療后高切黏度/(mPa·s﹣1) 5.09±0.29 4.32±0.121)2) 5.06±0.28 4.86±0.181)低切黏度/(mPa·s﹣1) 13.51±1.48 8.83±1.241)2) 13.79±1.60 9.48±1.451)紅細胞壓積(%) 48.24±4.72 37.58±4.211)2) 47.73±4.78 42.29±4.701)紅細胞聚集指數(shù)(%) 8.63±0.84 6.88±0.541)2) 8.53±0.81 7.49±0.651)

3.3.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前,兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后 hs-CRP、IL-6及 TNF-α水平均明顯降低(P＜0.05)。觀察組治療后hs-CRP、IL-6及TNF-α水平明 顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較(±s)

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標(biāo) 觀察組(55例) 對照組(55例)治療前 治療后 治療前 治療后hs-CRP/(mg·L﹣1) 14.86±2.93 6.54±1.201)2) 15.08±3.17 10.88±2.341)IL-6/(pg·mL﹣1) 67.05±10.76 33.39±8.711)2) 68.33±10.42 39.64±9.821)TNF-α/(pg·mL﹣1) 21.50±3.48 11.73±2.151)2) 21.29±3.52 14.34±2.591)

4 討論

研究[11]表明諸多因素均能夠?qū)е卵ㄐ纬?造成腦部動脈狹窄甚至閉塞,腦部組織供血及供氧異常,而腦部組織持續(xù)缺血缺氧會導(dǎo)致神經(jīng)元損傷,最終表現(xiàn)為神經(jīng)功能受損。中醫(yī)學(xué)稱缺血性卒中為中風(fēng),認為該疾病多為風(fēng)痰阻絡(luò),因風(fēng)痰上攻、竄擾經(jīng)絡(luò)血脈、痰瘀阻滯所致,故治療應(yīng)以熄風(fēng)通瘀、化痰通絡(luò)為主[12]。

祛痰化瘀通絡(luò)方組方為干姜、茯苓、桂枝、白術(shù)、姜半夏、陳皮、杏仁、桔梗、赤芍、甘草、白芥子、當(dāng)歸、川芎、黃芪和丹參。干姜具有回陽通脈之效,茯苓具有健脾益氣、寧心之效,桂枝具有散寒止痛、溫經(jīng)通陽之效,白術(shù)具有補氣健脾之效,姜半夏和陳皮具有燥濕化痰之效,赤芍和川芎具有祛瘀活血之效,杏仁和桔梗具有化痰止咳之效,甘草具有益氣補中、清熱解毒之效,白芥子具有溫肺化痰、散結(jié)消腫之效,當(dāng)歸具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛之效,丹參具有去瘀止痛、養(yǎng)血安神之效,黃芪具有健脾補中之效。諸藥合用共奏溫陽補氣、祛痰通絡(luò)之效。針刺治療選用水溝、內(nèi)關(guān)和三陰交穴為主穴,以委中、極泉和尺澤穴為配穴。針刺水溝可達醒腦開竅之效;針刺內(nèi)關(guān)可達益氣行血、化瘀通絡(luò)之效;針刺三陰交可達健脾益血、養(yǎng)心安神之效;針刺委中可達活血散瘀、舒筋通絡(luò)之效;針刺極泉可達調(diào)血止痛、寧心安神之效;針刺尺澤可達活血養(yǎng)血、疏經(jīng)通絡(luò)之效。本研究結(jié)果顯示針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡(luò)方治療療效更優(yōu)。

發(fā)生急性缺血性卒中時,機體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會對腦組織造成損傷[13],而機體持續(xù)處于炎癥狀態(tài),會導(dǎo)致腦組織損傷加重,加劇神經(jīng)功能損害。據(jù)研究[14]表明,缺血性卒中患者血液中hs-CRP水平升高,其水平可反映動脈壁炎癥和損傷程度。在腦損傷過程中,IL-6可起到神經(jīng)保護及毒性的作用,其水平異常升高會造成神經(jīng)元損傷;TNF-α可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能失衡,在機體炎性反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展過程中起到關(guān)鍵作用[15]。本研究中,兩組患者治療后NIHSS評分、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平降低,中醫(yī)證候積分升高;且與對照組比較,觀察組治療后上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組,說明針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡(luò)方治療急性缺血性卒中患者有助于改善神經(jīng)功能、臨床癥狀及炎癥反應(yīng),療效優(yōu)于單純祛痰化瘀通絡(luò)方治療。祛痰化瘀通絡(luò)方中黃芪具有促使血管生成及血小板活性降低的作用,可增加腦血流量,同時減少腦部缺血組織細胞凋亡,并減輕機體炎癥反應(yīng),緩解神經(jīng)功能損傷,進而改善臨床癥狀[16]。相關(guān)研究[17]表明,針刺可抑制腦缺血應(yīng)激反應(yīng),減輕炎癥反應(yīng),抑制腦細胞凋亡,促進受損神經(jīng)的修復(fù),改善相關(guān)臨床癥狀,有效促進患者早日康復(fù)。另外,針刺可通過調(diào)節(jié)NF-κB信號通路,減少神經(jīng)元凋亡,發(fā)揮抗炎作用,緩解腦組織病理損傷,促進神經(jīng)再生修復(fù),達到改善神經(jīng)功能及臨床癥狀的效果[18-19]。

缺血性卒中發(fā)病過程中會伴有血液高黏滯,引起血液黏度升高而流動性降低,易造成微循環(huán)阻塞,血液灌注壓及流切變速率逐漸降低,導(dǎo)致紅細胞聚集性增強[20]。本研究中,兩組患者治療后高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積及紅細胞聚集指數(shù)降低,且觀察組低于對照組,說明治療后急性缺血性卒中患者血液流變學(xué)得以改善,且針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡(luò)方治療的效果更好。祛痰化瘀通絡(luò)方中的川芎和丹參可通過擴張血管,增加腦組織血流量,抑制血栓形成,從而恢復(fù)機體微循環(huán),糾正血液流變學(xué)紊亂。針刺可上調(diào)血管活性物質(zhì)和活化一氧化氮合成酶Ⅲ的表達,抑制血管緊張素系統(tǒng)和血小板黏附,促使血管擴張,改善腦血流[21],進而恢復(fù)血液流變學(xué)平衡。此外,在祛痰化瘀通絡(luò)方治療的基礎(chǔ)上,對上述穴位進行針刺,對改善血液流變學(xué)具有積極作用,進而促進患者康復(fù)。

綜上所述,常規(guī)治療基礎(chǔ)上,針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡(luò)方治療急性缺血性卒中有助于改善患者神經(jīng)功能、臨床癥狀及血液流變學(xué)指標(biāo),減輕機體炎癥反應(yīng)。