胡尊英，韓琳，王鶴翔，閔繁懿，邵川洋，李長貴，徐文堅

痛風近年來發(fā)病率呈升高趨勢，且趨向年輕化[1-3]。據(jù)統(tǒng)計，2019年發(fā)病人數(shù)高達104萬例，累計患病人數(shù)約為1616萬例[4]。長期的尿酸鹽結晶沉積，不僅造成關節(jié)損害和功能障礙，降低生活質量，還會并發(fā)腎臟病變等[5]。目前診斷痛風的金標準是對關節(jié)液或痛風石內容物進行檢查[6]，即在偏振光顯微鏡下見雙折光的針形尿酸鹽結晶，該檢查為有創(chuàng)性操作，小關節(jié)樣本的獲取有困難，且在急性發(fā)作后滑液白細胞計數(shù)低的患者樣本中很難找到尿酸鹽結晶[7]。因此，迫切地需要更簡單有效的檢查方法對痛風進行準確的診斷。雙源CT和超聲是輔助診斷痛風最常用的影像學檢查方法，無創(chuàng)且可重復性高[8]，能直觀地觀察尿酸鹽結晶的沉積情況，已被納入2015年美國風濕病學會/ 歐洲抗風濕聯(lián)盟 (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism,ACR/EULAR) 痛風分類標準[2,8,9]。本研究旨在探討雙源CT和超聲單獨或聯(lián)合應用對痛風的診斷效能，并分析二者診斷不同時期痛風的差異，以評價其臨床應用價值。

材料與方法

1.研究對象

回顧性收集2018年12月至2020年12月期間326例就診于青島大學附屬醫(yī)院痛風專病門診的患者。納入標準：①患者臨床資料完整；②于1周內同時接受雙源CT及超聲檢查。排除標準：①患者臨床和/或影像學資料缺失；②雙源CT及超聲檢查間隔超過1周或圖像質量較差不可用于分析。2015年ACR-EULAR痛風分類標準評分項目主要包括臨床癥狀、實驗室檢查和影像學檢查[8]，雙源CT及超聲作為研究項目不納入分類標準計分，以排除研究項目假陽性對診斷結果的影響。收集患者的臨床及影像學資料，并根據(jù)改良的分類標準[10]進行評分。痛風患者可根據(jù)病程長短分為早期(病程<1年)、中期(病程1～3年)、晚期(病程>3年)。該研究方案經青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

2.超聲檢查

使用美國GE VolusonE8等彩色多普勒超聲診斷儀、高頻線陣探頭(6～15 MHz、4.5～12 MHz等)對患者的不同部位進行超聲檢查。由一位在肌骨超聲有5年以上工作經驗的超聲科醫(yī)師在雙盲的情況下，根據(jù)超聲最可靠的2個陽性特征-雙軌征、痛風石[11,12]，做出合理的診斷。

3.雙源CT檢查

采用德國Siemens第2代雙源CT(Somatom Definition Flash)對患者進行檢查，檢查范圍是整個關節(jié)。掃描參數(shù):管電壓140 kV、80 kV，管電流56 mAs、234 mAs(足踝)，70 mAs、300 mAs(膝)，40 mAs、170 mAs(手) ，旋轉時間0.5秒/圈，螺距0.7，準直器64×0.6 mm，視野260 mm，矩陣512×512，重建層厚0.6 mm(<1 mm)。掃描完成后使用Syngo. Via工作站的Dual-Energy Gout分析軟件對圖像進行后處理，偽彩圖上骨質結構標記為藍色，松質骨標記為粉色，尿酸鹽結晶標記為綠色[13]。由一位初級醫(yī)師及一位高級醫(yī)師對圖像進行分析并得出結果，分析時需要注意排除甲床、老繭等偽影。

4.統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0、MedCalc 19.5.6統(tǒng)計學軟件進行分析，比較雙源CT與超聲單獨或聯(lián)合應用診斷痛風的準確性，采用受試者工作特征曲線(ROC)比較診斷效能，以Delong's法比較曲線下面積(AUC)差異，同時比較二者診斷不同時期痛風的陽性率(超聲或雙源CT診斷痛風陽性人數(shù)/臨床診斷為痛風的人數(shù))的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.臨床資料

本研究納入326例患者，平均年齡(45.24±14.48)歲，男316例，女10例。檢查部位包含足踝、膝部、手3個部位。所有患者超聲的陽性特征為雙軌征、痛風石，雙源CT的陽性特征為尿酸鹽結晶沉積(圖1)。根據(jù)改良的2015年ACR/EULAR痛風分類標準，診斷為痛風的患者243例，非痛風患者83例，痛風患者的改良后分類標準平均得分為10.57±2.23分，非痛風患者的改良后分類標準平均得分為2.34±2.01分。

圖1 痛風患者雙源CT及超聲的陽性表現(xiàn)。a) 黃色箭頭所指為膝關節(jié)的雙軌征；b) 黃色“+”所示為足部痛風石；c) 膝部尿酸鹽結晶沉積； d) 足踝部尿酸鹽結晶沉積。

2.雙源CT、超聲單獨或聯(lián)合應用對痛風的診斷

雙源CT、超聲診斷痛風的準確性分別為84.1%、77.3%；AUC值分別為0.865、0.796(t=2.323,P=0.020)。將雙源CT與超聲聯(lián)合使用診斷痛風，雙陽性(兩種檢查結果均為陽性)、單陽性(至少一種檢查結果為陽性)的診斷準確性分別為77.6%、83.7%，AUC值分別為0.850、0.812(圖2、表1)，與單獨使用雙源CT相比，診斷效能沒有提高。

圖2 雙源CT和超聲單獨或聯(lián)合應用診斷痛風的ROC曲線。雙陽性為雙源CT和超聲均為陽性；單陽性為雙源CT和超聲至少1項為陽性。

表1 雙源CT與超聲單獨或聯(lián)合應用對痛風的診斷效能比較

3.雙源CT、超聲診斷不同時期痛風的差異比較

雙源CT、超聲診斷早期(病程<1年)痛風的陽性率分別為42.9%、71.4%，診斷中期(病程1～3年)痛風的陽性率分別為81.8%、66.7%，診斷晚期(病程>3年)痛風的陽性率分別為93.3%、80.0%(表2)，且二者在檢測不同時期痛風時的差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=10.083、8.100、16.056，P<0.05)。

表2 雙源CT與超聲診斷不同時期痛風的比較

討 論

目前，診斷痛風的金標準是在關節(jié)滑液或痛風石中發(fā)現(xiàn)單尿酸鈉晶體，其可重復性有限，臨床操作困難[7]，因此需要更簡便易行的方法來診斷痛風。雙源CT和超聲作為2015年ACR/EULAR痛風分類標準的一部分，應用無創(chuàng)且便捷，實用性遠遠高于診斷金標準。已有研究發(fā)現(xiàn)，雙源CT和超聲對痛風的診斷效能都比較高。關于雙源CT、超聲診斷痛風的meta分析[14,15]顯示，雙源CT診斷痛風的敏感性、特異性分別為81%、91%，超聲診斷痛風的敏感性、特異性分別為80%、83%。本研究中雙源CT和超聲診斷痛風的敏感性和特異性與既往研究結果基本一致。以往的研究大多是分別探討雙源CT和超聲對痛風的診斷價值，缺乏二者對痛風的對比及聯(lián)合診斷研究，本研究納入了326例患者，以期探究雙源CT與超聲診斷痛風的臨床應用價值。

本研究通過對比雙源CT和超聲對痛風的診斷效能發(fā)現(xiàn)，雙源CT對痛風的診斷效能優(yōu)于超聲，其原因可能是超聲的檢查范圍僅限于關節(jié)內部，而雙源CT的檢查范圍是整個關節(jié)，可以檢測到部分超聲無法檢測到的深部尿酸鹽結晶沉積[16]。另一個原因可能為，在痛風中晚期軟骨結構破壞嚴重時，雙軌征通常難以顯示，從而降低了超聲診斷痛風的敏感性[12]。此外，雙源CT可以鑒別其他檢查方法易混淆的“假痛風”，即二羥焦磷酸鈣結晶沉積癥[17]；能夠顯示肌腱等不易抽吸部位的尿酸鹽結晶沉積[18]；還可以量化尿酸鹽結晶沉積量，在監(jiān)測降尿酸治療后痛風石的轉歸方面發(fā)揮重要作用[19,20]，其臨床應用價值優(yōu)于超聲。本研究進一步分析了二者聯(lián)合應用對痛風的診斷效能。雙陽性診斷痛風的各項性能均低于雙源CT，單陽性診斷痛風雖然提高了診斷敏感性，但特異性明顯降低，AUC值及準確性也降低。與單獨使用雙源CT相比，聯(lián)合應用雙源CT和超聲并不能提高診斷效能。因此臨床上診斷痛風應首選雙源CT檢查，無需同時進行兩種檢查，以減少資源的浪費，減輕患者負擔。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，雙源CT和超聲對不同時期痛風的診斷存在差異。雙源CT診斷中晚期痛風的陽性率高于超聲，但診斷早期痛風的陽性率比超聲低。Zhang等[16]在一項前瞻性研究中分析了雙源CT和超聲對不同時期痛風的診斷效能，其研究結果顯示，雙源CT和超聲對早期痛風的診斷效能比較低，超聲診斷早期痛風的敏感性要高于雙源CT，這與本研究的分析結果基本一致。其原因可能是早期痛風患者尿酸鹽結晶沉積量極少而被忽略，且雙源CT的空間分辨率較低，更難顯示軟骨表面上的晶體沉積，而超聲可以檢測到這種沉積并表現(xiàn)為“雙軌征”，故雙源CT檢測微小沉積的能力不如超聲敏感[21]。因此對于早期痛風的患者，超聲檢查比雙源CT敏感性更高，應作為首選檢查方式。

本研究存在以下局限性:①本研究為回顧性研究，選取的僅為本院就診患者而非篩查患者，因此痛風陽性患者較多，可能存在選擇偏倚;②臨床上極少進行有創(chuàng)檢查診斷痛風，故本研究采用的診斷標準為臨床診斷標準，未來需進行前瞻性研究，采用金標準來鞏固當前結論的穩(wěn)定性。