田琪 綜述 馮峰 審校

肺癌是威脅到全人類生命健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一[1]。根據(jù)組織學(xué)類型，肺癌主要分為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)，以NSCLC為主，約占所有病例的85%[2]。目前，NSCLC的治療方法以外科手術(shù)輔以化療為主，但療效常因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體化差異較大，往往無(wú)法取得令人滿意的治療效果。近年來(lái)，免疫治療已經(jīng)成為NSCLC的熱點(diǎn)治療方法，通過(guò)使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)對(duì)NSCLC患者進(jìn)行治療，可以有效延長(zhǎng)晚期及轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的生存期[3]。影像學(xué)一直都是用于監(jiān)測(cè)NSCLC的有效檢查手段，利用先進(jìn)的影像技術(shù)對(duì)患者醫(yī)學(xué)圖像進(jìn)行定性或定量分析，繼而預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)分子標(biāo)志物并能對(duì)免疫治療的療效和患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。本文對(duì)影像學(xué)在NSCLC免疫治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

NSCLC免疫治療的機(jī)制與現(xiàn)狀

免疫系統(tǒng)可以識(shí)別并清除發(fā)生突變的腫瘤細(xì)胞，然而，當(dāng)腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)的免疫監(jiān)視作用后，可造成腫瘤的增殖以及疾病的進(jìn)展。腫瘤細(xì)胞通過(guò)表達(dá)具有免疫抑制性的特殊分子使得細(xì)胞毒T淋細(xì)胞(CD8+T細(xì)胞)功能失活，最終阻遏免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。ICIs通過(guò)抑制檢查點(diǎn)標(biāo)志物，使腫瘤細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞的無(wú)法產(chǎn)生抑制作用。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4(cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4)是第一個(gè)成為臨床靶點(diǎn)的免疫檢查點(diǎn)受體[4]。CTLA-4抑制劑會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，因此該類抑制劑并未廣泛用于臨床。細(xì)胞程序性死亡受體1(programmed death-1，PD-1)/程序性死亡配體1(programmed death ligand-1，PD-L1)單抗與常規(guī)化療相比具有更強(qiáng)的抗腫瘤作用，因而改變了NSCLC傳統(tǒng)的治療模式。最新的《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》[3]針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的維持治療也已經(jīng)明確指出：如果NSCLC患者接受ICIs一線免疫治療，則應(yīng)接受兩年的維持治療；而如果患者接受二線免疫治療，則應(yīng)接受維持治療直至疾病進(jìn)展。由此可見(jiàn)，ICIs在晚期NSCLC治療中具有重要作用。

研究顯示，免疫組化或基因檢測(cè)PD-1/PD-L1高表達(dá)的肺癌患者免疫治療獲益度更高。但是利用病理篩選具有PD-1/PD-L1高表達(dá)的患者屬于有創(chuàng)檢查，且存在不能多次、全腫瘤取樣而造成漏診的問(wèn)題，可能使部分不能承受手術(shù)活檢或活檢漏診的患者無(wú)法得到及時(shí)治療。因此，迫切需要無(wú)創(chuàng)且基于全腫瘤的采樣技術(shù)以選擇能從免疫治療中受益的患者。非侵入性的影像學(xué)技術(shù)不僅可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地對(duì)NSCLC患者的免疫檢查點(diǎn)標(biāo)志物進(jìn)行預(yù)測(cè)，并且通過(guò)構(gòu)建影像組學(xué)模型也能對(duì)NSCLC患者的生存期和預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。

影像學(xué)在預(yù)測(cè)NSCLC免疫檢查點(diǎn)標(biāo)志物中的應(yīng)用

1.CT影像組學(xué)預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)標(biāo)志物

臨床實(shí)踐中，應(yīng)用最廣泛的是免疫組化檢測(cè)PD-L1。然而，由于PD-L1在腫瘤微環(huán)境中表達(dá)高度復(fù)雜，免疫組化無(wú)法充分了解PD-L1在全身的表達(dá)水平。CT成像不僅可以了解腫瘤的宏觀特征，同樣也能發(fā)掘腫瘤細(xì)胞的更深層次的特征。CT影像組學(xué)是指從腫瘤患者CT圖像提取大量影像學(xué)信息，并進(jìn)行腫瘤分割、特征提取以及模型建立，從而挖掘患者腫瘤細(xì)胞的分子特性[5]。Yoon等[6]對(duì)NSCLC患者CT圖像的形態(tài)學(xué)特征和CT影像組學(xué)特征與PD-L1表達(dá)之間的關(guān)系分別進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，所有形態(tài)學(xué)特征與PD-L1表達(dá)均無(wú)關(guān)聯(lián)(P值均>0.05)，影像組學(xué)特征與PD-L1表達(dá)顯著相關(guān)(P=0.0007)。這說(shuō)明利用影像組學(xué)特征評(píng)價(jià)PD-L1表達(dá)狀態(tài)比形態(tài)學(xué)特征更能發(fā)現(xiàn)那些可以從免疫治療中獲益的患者。另外，有研究[7]共收集了390例確診NSCLC患者的CT圖像并篩選出9個(gè)最佳影像組學(xué)特征，結(jié)合臨床病理危險(xiǎn)因素以開(kāi)發(fā)PD-L1表達(dá)狀態(tài)(PD-L1表達(dá)≥50%)預(yù)測(cè)模型。結(jié)果表明，在訓(xùn)練組中聯(lián)合模型受試者操作特征曲線下面積(area under curve，AUC)為0.829，單獨(dú)的影像組學(xué)模型AUC為0.786。因此，結(jié)合臨床病理特征可以提高預(yù)測(cè)效能，未來(lái)計(jì)算機(jī)輔助這類特征的自動(dòng)提取、靶區(qū)勾畫，能減少醫(yī)生投入的時(shí)間，有望推進(jìn)此類方法的進(jìn)一步應(yīng)用。此外，具有PD-1或PD-L1高表達(dá)、腫瘤組織中有大量CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)的NSCLC患者更易從免疫治療中獲益。Sun等[8]構(gòu)建CT影像組學(xué)模型對(duì)該類患者具有較高的預(yù)測(cè)效能(AUC=0.76)，這也為NSCLC免疫治療獲益人群的選擇提供了新思路，具有臨床推廣應(yīng)用的潛力。

2.18F-FDG PET/CT預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)標(biāo)志物

18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描(18F-deoxyglucose positron emission tomography /computer tomography，18F-FDG PET/CT)是用于腫瘤診斷的最廣泛使用的分子成像方式。18F-FDG可以通過(guò)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)移到癌細(xì)胞中，從而保存在腫瘤中并被PET所攝取。Wang等[9]研究了NSCLC患者18F-FDG PET/CT代謝信息與免疫標(biāo)志物表達(dá)之間的相關(guān)性，并探討最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximal standard uptake value，SUVmax)在肺癌中的作用。該研究證明，SUVmax與CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)程度、PD-1和PD-L1的表達(dá)程度均存在明顯正相關(guān)(P值均<0.05)。Wang等[10]利用腫瘤比例評(píng)分(tumour proportional score，TPS)確定接受18F-FDG PET/CT掃描的未經(jīng)治療的ⅢB-Ⅳ期NSCLC患者肺部病變中的PD-L1表達(dá)程度，將患者分為PD-L1低、中和高表達(dá)(分別對(duì)應(yīng)PD-L1 TPS<1%、1%～49%和≥50%)，最后分析PD-L1表達(dá)與SUVmax值的關(guān)系。結(jié)果表明，SUVmax可以作為PD-L1表達(dá)的潛在生物標(biāo)志物，能夠?qū)SCLC患者PD-L1表達(dá)程度進(jìn)行有效分層(SUVmax <14.4、14.4～17.5和>17.5分別對(duì)應(yīng)PD-L1低、中和高表達(dá))。此外，臨床特征和代謝特征聯(lián)合預(yù)測(cè)比單獨(dú)代謝特征表現(xiàn)出更好的效能。Zhou等[11]通過(guò)構(gòu)建基于臨床和多種PET代謝特征(如SUVmax)的聯(lián)合模型成功預(yù)測(cè)腫瘤中有CD8+T細(xì)胞高度浸潤(rùn)及PD-1/PD-L1高表達(dá)的NSCLC患者(AUC=0.869)。因此，PET/CT代謝特征，尤其是SUVmax在預(yù)測(cè)肺癌免疫治療檢查點(diǎn)標(biāo)志物表達(dá)程度方面表現(xiàn)出較好的預(yù)測(cè)效能，聯(lián)合臨床特征效果更佳，可以為指導(dǎo)NSCLC患者免疫治療提供重要信息。但因其檢查費(fèi)用較高，臨床常規(guī)應(yīng)用受到限制。

NSCLC免疫治療的預(yù)后評(píng)價(jià)

1.iRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估NSCLC患者免疫治療效果

改良版實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors 1.1，RECIST 1.1)是評(píng)估實(shí)體瘤治療反應(yīng)的主要方法，然而通常用于傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性化療[12]。由于免疫療法本身的特殊機(jī)制，該標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估免疫相關(guān)的腫瘤異常反應(yīng)模式時(shí)仍然具有一定的局限性。其中，影像學(xué)在進(jìn)行形態(tài)評(píng)估時(shí)最常見(jiàn)和最具挑戰(zhàn)性的反應(yīng)模式是“假性進(jìn)展”，即在影像上表現(xiàn)似病灶復(fù)發(fā)或者變大，隨后病灶逐漸消失或保持穩(wěn)定[13]。如果無(wú)法正確識(shí)別假性進(jìn)展，無(wú)疑會(huì)使患者面臨更高的風(fēng)險(xiǎn)(繼續(xù)無(wú)效治療)。為了評(píng)估這種特殊的反應(yīng)模式，2016年制定了更加詳細(xì)的實(shí)體瘤免疫治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(immune response evaluation criteria in solid tumor，iRECIST)，該標(biāo)準(zhǔn)主要通過(guò)免疫治療后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)確認(rèn)患者是否真正發(fā)生進(jìn)展，即患者若在治療后某一時(shí)間點(diǎn)發(fā)生未經(jīng)證實(shí)的腫瘤進(jìn)展，則從該時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始，繼續(xù)隨訪4～8周，在隨訪結(jié)束后以證實(shí)是否是真正的進(jìn)展[14]。新標(biāo)準(zhǔn)不僅適用于ICIs治療的NSCLC患者，對(duì)于采用免疫治療的其他癌癥，包括黑色素瘤、腎細(xì)胞癌和膀胱癌等也同樣適用。

2.影像組學(xué)評(píng)估NSCLC患者免疫治療效果

在預(yù)測(cè)和評(píng)估NSCLC患者的免疫治療反應(yīng)時(shí)，影像組學(xué)可以提供定量預(yù)測(cè)指標(biāo)作為RECIST相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有效補(bǔ)充[15]。

CT影像組學(xué)在NSCLC免疫治療的療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用：CT影像組學(xué)以非侵入性方式反映腫瘤的整體狀況，可對(duì)NSCLC患者預(yù)后進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。Zerunian等[16]前瞻性納入了21例接受一線帕普利珠單抗治療的晚期NSCLC患者，在基線時(shí)的對(duì)比增強(qiáng)CT上提取紋理參數(shù)，并采用生存分析評(píng)估紋理分析的預(yù)后價(jià)值。結(jié)果表明，在紋理參數(shù)中，正像素(MPP)的平均值與無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)和總生存期(overall survival，OS)顯著相關(guān)(P=0.0035、0.0038)，MPP可以作為預(yù)測(cè)一線免疫治療的NSCLC患者OS和PFS的成像生物標(biāo)志物。Yang等[17]對(duì)納入的接受抗PD-1/PD-L1藥物治療的200名晚期NSCLC患者CT圖像進(jìn)行回顧性分析，并在患者進(jìn)行免疫治療前通過(guò)預(yù)測(cè)模型將患者分為免疫治療無(wú)反應(yīng)中的高風(fēng)險(xiǎn)者和低風(fēng)險(xiǎn)者，最終預(yù)測(cè)生存期。結(jié)果表明，低風(fēng)險(xiǎn)組的PFS(11.1個(gè)月vs. 3.3個(gè)月)和OS(31.7個(gè)月 vs. 17.2個(gè)月)顯著高于高風(fēng)險(xiǎn)組。也有研究[18]利用CT影像組學(xué)特征和臨床病理因素共同構(gòu)建聯(lián)合列線圖對(duì)接受ICIs治療的NSCLC患者的PFS進(jìn)行預(yù)測(cè)。結(jié)果表明，列線圖預(yù)測(cè)的PFS與真實(shí)PFS之間一致性指數(shù)為0.791。因此，通過(guò)影像組學(xué)或聯(lián)合臨床特征構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，能為患者的預(yù)后提供有價(jià)值的信息[19]。值得注意的是，影像組學(xué)模型有望與病理組學(xué)模型和免疫評(píng)分相結(jié)合[20]，以進(jìn)一步提高對(duì)NSCLC患者免疫療效的預(yù)測(cè)能力。

目前，數(shù)據(jù)科學(xué)高度創(chuàng)新，機(jī)器學(xué)習(xí)是一類技術(shù)和研究領(lǐng)域，也是人工智能(artificial intelligence，AI)的核心[21]。影像組學(xué)作為一個(gè)新興的機(jī)器學(xué)習(xí)領(lǐng)域，能將放射圖像轉(zhuǎn)換為可挖掘的高維數(shù)據(jù)[22]。利用機(jī)器學(xué)習(xí)建立影像組學(xué)模型預(yù)測(cè)NSCLC患者的生存期效果更佳。Liu等[23]對(duì)接受那武單抗治療前的46名NSCLC患者的CT圖像上的原發(fā)腫瘤進(jìn)行分割并提取影像組學(xué)特征，通過(guò)三個(gè)機(jī)器學(xué)習(xí)分類器(向量機(jī)分類器、邏輯回歸分類器和高斯樸素貝葉斯分類器)生成的預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)將患者分為癌癥進(jìn)展的高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組，并進(jìn)行生存分析。結(jié)果表明，高、低風(fēng)險(xiǎn)患者組在PFS和OS分析方面存在顯著差異(P值均<0.05)。深度學(xué)習(xí)作為機(jī)器學(xué)習(xí)的一個(gè)分支，通過(guò)大量計(jì)算，學(xué)習(xí)到數(shù)據(jù)內(nèi)在有規(guī)律的高階表達(dá)特征，進(jìn)一步提高影像組學(xué)模型的預(yù)測(cè)能力。Tian等[24]建立深度學(xué)習(xí)模型對(duì)PD-L1表達(dá)程度不同的NSCLC患者(PD-L1表達(dá)高于50%為高風(fēng)險(xiǎn)患者，低于50%為低風(fēng)險(xiǎn)患者)的PFS有顯著的分層能力(P=0.01)?？傊S著機(jī)器學(xué)習(xí)的快速發(fā)展，特別是深度學(xué)習(xí)，有望在未來(lái)更廣泛地應(yīng)用于臨床。最新的研究表明，基于深度學(xué)習(xí)的AI已經(jīng)能夠監(jiān)測(cè)、量化腫瘤的整體生長(zhǎng)，發(fā)掘有價(jià)值的預(yù)后信息，從而使接受ICIs治療的NSCLC患者受益。Trebeschi等[25]利用AI以全自動(dòng)的方式快速評(píng)估患者治療前及治療后胸部CT圖像上所有腫瘤病灶，從中提取影像組學(xué)特征并建立影像組學(xué)模型，以預(yù)測(cè)接受PD-1檢查點(diǎn)抑制劑治療的152名IV期NSCLC患者的療效。結(jié)果表明，基于AI的影像組學(xué)模型在預(yù)測(cè)自圖像采集之日起的1年OS方面具有較高的效能(測(cè)試集AUC=0.75)；AI生成的預(yù)后熱圖還可對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肋骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行預(yù)測(cè)。由此可見(jiàn)，未來(lái)AI在免疫治療的療效評(píng)價(jià)方面具有巨大的潛力，為后續(xù)NSCLC患者無(wú)創(chuàng)個(gè)體化評(píng)估及預(yù)測(cè)提供了新手段。盡管如此，由于AI對(duì)硬件設(shè)備計(jì)算要求高、模型設(shè)計(jì)復(fù)雜等原因，投入臨床應(yīng)用還需要大量實(shí)踐并驗(yàn)證其效能。

18F-FDG PET/CT影像組學(xué)在NSCLC免疫治療的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用：由于惡性腫瘤的分子和功能變化比解剖變化更快，因此利用18F-FDG PET/CT可以在分子層面及時(shí)評(píng)估腫瘤的進(jìn)展。Mu等[26]從接受免疫治療前的NSCLC患者的PET圖像、CT圖像以及已校準(zhǔn)的PET/CT融合圖像中分別提取影像組學(xué)特征，并結(jié)合其他臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)構(gòu)建影像組學(xué)列線圖。結(jié)果表明，列線圖顯示出較好的預(yù)測(cè)性能，預(yù)測(cè)PFS的一致性指數(shù)為0.77，預(yù)測(cè)OS的一致性指數(shù)為0.84。Valentinuzzi等[27]的研究通過(guò)構(gòu)建18F-FDG PET影像組學(xué)模型，并比較其是否比常用的臨床標(biāo)準(zhǔn)更能預(yù)測(cè)Ⅳ期NSCLC患者對(duì)那武單抗的反應(yīng)。結(jié)果表明，影像組學(xué)模型在預(yù)測(cè)OS能力方面優(yōu)于當(dāng)前臨床標(biāo)準(zhǔn)，影像組學(xué)模型預(yù)測(cè)OS的AUC為0.90，臨床模型預(yù)測(cè)OS的AUC為0.79。為此，PET/CT影像組學(xué)可以為NSCLC免疫治療的療效及預(yù)后評(píng)估提供臨床標(biāo)準(zhǔn)或SUV值之外的補(bǔ)充信息。

影像學(xué)識(shí)別免疫相關(guān)不良事件

ICIs通過(guò)特異性阻斷檢查點(diǎn)標(biāo)志物CTLA-4、PD-1和PD-L1，使被遏制的CD8+T細(xì)胞恢復(fù)殺傷功能。但是免疫療法也會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的腫瘤反應(yīng)，從而使免疫系統(tǒng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生免疫相關(guān)毒性，并可能涉及各個(gè)組織，稱為免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse events，irAEs)[28]。IMpower系列研究[29]irAEs匯總分析結(jié)果顯示：無(wú)論是免疫治療組還是對(duì)照組，發(fā)生irAEs的患者的OS均顯著長(zhǎng)于無(wú)irAEs的患者。這就表明發(fā)生irAEs的患者往往是ICIs治療受益患者，而無(wú)irAEs的患者可能ICIs治療無(wú)效。由此可見(jiàn)，irAEs可以作為NSCLC患者治療獲益的標(biāo)志性事件并提示臨床及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，對(duì)于無(wú)irAEs的患者臨床醫(yī)生需及時(shí)鑒別其治療是否有效并采取應(yīng)對(duì)措施。

目前已有的3期臨床試驗(yàn)表明，那武單抗會(huì)引起58%的NSCLC患者發(fā)生irAEs，帕普利珠單抗引起29%的患者發(fā)生irAEs[30]，以肺炎、肺結(jié)節(jié)病、假性進(jìn)展和皮膚樣反應(yīng)為主[31-32]。肺炎是NSCLC患者面臨的最危險(xiǎn)的irAEs[33]，這是因?yàn)槊庖咧委熛嚓P(guān)性肺炎沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)且影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)法與傳染性肺炎區(qū)分開(kāi)，從而不能及早干預(yù)治療。胸部X光檢查常顯示為斑片狀實(shí)質(zhì)混濁，且對(duì)細(xì)微實(shí)質(zhì)異常的檢測(cè)不敏感；CT檢查主要表現(xiàn)以磨玻璃影、網(wǎng)狀影、實(shí)變和牽拉性支氣管擴(kuò)張為主，特別是當(dāng)接受ICIs治療的患者出現(xiàn)新的磨玻璃影時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮自身免疫介導(dǎo)的肺炎[34-35]。目前，尚未有可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)以區(qū)分傳染性肺炎和免疫治療相關(guān)性肺炎，因此尤其是在臨床惡化的情況下，即便是輕微的體征，例如磨玻璃狀影、非典型結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，也應(yīng)報(bào)告為可疑病例。且與其他irAEs(皮疹、結(jié)腸炎、甲狀腺功能減退和肝炎在治療6個(gè)月后及1年后均有可能發(fā)生)不同的是，免疫治療相關(guān)性肺炎常發(fā)生在ICIs治療的6個(gè)月左右，主要以6個(gè)月內(nèi)多見(jiàn)。因此，在ICIs治療6個(gè)月內(nèi)任何暗示肺炎的影像學(xué)跡象都應(yīng)及時(shí)與腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行討論，并提早開(kāi)始可的松治療[30]。由此可見(jiàn)，隨著ICIs在臨床上得到越來(lái)越廣泛的運(yùn)用，影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生有必要利用影像學(xué)及時(shí)識(shí)別irAEs，并及早治療以提高NSCLC患者的生存率。

總結(jié)與展望

在過(guò)去的幾年中，影像學(xué)尤其是機(jī)器學(xué)習(xí)及AI在NSCLC免疫治療中取得了一定進(jìn)展，特別是能夠?qū)γ庖邫z查點(diǎn)標(biāo)志物及免疫治療效果進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地預(yù)測(cè)，在將來(lái)NSCLC臨床診療中具有廣闊的應(yīng)用前景。另外，一些新技術(shù)在免疫治療方面也展現(xiàn)出巨大的潛力。例如，利用超順磁性氧化鐵在體外標(biāo)記活體小鼠的CD8+T細(xì)胞，繼而注射到小鼠體內(nèi)，在3.0T MRI T2WI序列上，CD8+T細(xì)胞濃度較高部位顯示為較低的信號(hào)，以此實(shí)現(xiàn)MRI對(duì)免疫細(xì)胞的無(wú)創(chuàng)體內(nèi)追蹤[36]，該項(xiàng)研究結(jié)果為未來(lái)活體成像免疫細(xì)胞提供了可行的方法。PET成像首次實(shí)現(xiàn)在NSCLC患者體內(nèi)使用具有高PD-L1親和力新型小分子放射性顯像劑(基于小肽片段的[68]Ga放射性顯像劑)，數(shù)小時(shí)快速顯像PD-L1陽(yáng)性的腫瘤并量化腫瘤細(xì)胞中PD-L1表達(dá)水平，PD-L1表達(dá)水平與腫瘤攝取值之間存在強(qiáng)正相關(guān)[37]。值得注意的是，這是首次在人體研究中證明了低分子量肽衍生顯像劑量化PD-L1表達(dá)水平的可行性和安全性，有助于篩選能從抗PD-L1治療中獲益的患者，同時(shí)還可以在后續(xù)治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PD-L1水平，具有重要的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

盡管用于NSCLC免疫治療的影像學(xué)技術(shù)多樣，但仍然存在些許問(wèn)題。首先，建立影像組學(xué)模型進(jìn)行診斷(包括基因診斷)并進(jìn)行治療評(píng)價(jià)或預(yù)后判斷，但是因?yàn)橛?jì)算機(jī)處理影像信息的內(nèi)在邏輯不明，這種研究的真實(shí)意義偶爾會(huì)受到質(zhì)疑。其次，影像組學(xué)模型的可重復(fù)性仍然存在不少爭(zhēng)議，尚存在不同算法之間的一致性欠佳的問(wèn)題。第三，免疫成像常依賴于新型分子探針，且大多處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，其臨床安全性和有效性還有待驗(yàn)證。最后，PD-L1是較常用的檢查點(diǎn)標(biāo)志物，但腫瘤中還存在很多亞型，如何利用先進(jìn)的影像技術(shù)預(yù)測(cè)這些新抗原并評(píng)價(jià)療效及預(yù)后還有待于進(jìn)一步探究，在未來(lái)腫瘤臨床診療中的作用和前景也需進(jìn)一步研究解讀。