李林俊,楊紅靜 （貴州省黔東南州人民醫(yī)院,貴州 凱里 556099）

慢性腎臟?。–KD）是一組以腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙為特點的臨床綜合征，起病隱匿，呈進行性發(fā)展，已成為全球性公共衛(wèi)生問題之一。全球慢性腎臟病流行病學報告顯示[1]，2017年全球CKD患病人數(shù)達6.975億，其中，中國患病人數(shù)達1.323億；CKD導致全球120萬人死亡，預計到2040年，這一數(shù)字可增至220萬甚至400萬。在治療方面[2]，推薦所有階段的CKD患者聯(lián)合用藥和飲食控制，CKD5期必須進行腎臟替代治療，延緩CKD患者進展具有十分重要的意義?！澳c-腎軸”理論是當前闡述CKD發(fā)展的重要理論之一，腸道菌群構(gòu)建了腸道微生態(tài)，形成“腸黏膜生物屏障”，參與維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，越來越多的證據(jù)支持腸道菌群的改變參與了CKD的進展，干預腸道菌群治療CKD是當前研究的熱點方向之一[3]。既往多項研究表明[4]，中藥保留灌腸能降低CKD患者血液中毒素水平，延緩疾病進展?；诖?，本研究擬使用通腑泄?jié)岱奖Ａ艄嗄c治療，觀察其對中晚期CKD患者腸道菌群及相關指標的影響，進一步明確療效以及闡述其發(fā)揮作用的可能機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年12月期間在我院腎病科門診及住院的中晚期CKD患者80名。納入標準：①年齡18-70歲；②符合《KDIGO臨床實踐指南2012版》中關于CKD的診斷標準且CKD分期為3-4期的患者[5]；③患者生命體征穩(wěn)定，基礎疾病控制良好；④患者自愿并知情同意。排除標準：①妊娠和哺乳期婦女；②已行腎臟替代治療的患者；③合并有腸道疾病，如嚴重痔瘡、肛裂、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等；④無法耐受灌腸治療者；⑤伴認知障礙或精神疾病無法配合者。根據(jù)患者意愿分為觀察組36例，對照組44例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 治療方法 對照組：予以基礎治療。包括治療原發(fā)病，積極控制血壓、血糖、血脂和蛋白尿，防止感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，合理控制每日熱量攝入（30-35kcal/kg），優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg），避免使用腎毒性藥物。

觀察組：在對照組的基礎上予以通腑泄?jié)岱奖Ａ艄嗄c治療。通腑泄?jié)岱浇M成：生大黃20g、生牡蠣30g、蒲公英30g、生槐米30g、六月雪30g、附子10g，方劑由本院中藥房統(tǒng)一煎煮。方法：取150ml藥液，加熱至38℃左右，灌入空輸液瓶；患者取左側(cè)臥位，臀部鋪中單，將輸液器下端減除，石蠟油潤滑后將管子插入肛門約20-30cm，松開調(diào)節(jié)閥，灌入100-150ml藥液，在此期間囑患者放松腹部，保持肛門收縮，保留30min后排出。該治療每周3次，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)證候評分 觀察兩組患者治療前后的中醫(yī)證候評分。該量表主要包括倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、食少納呆、口干、口苦、口中黏膩、惡心嘔吐、脘腹脹滿、夜尿清長、大便不實、大便干結(jié)、水腫這13個癥狀，按照輕重程度分為4級，無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

1.3.2 腎功能指標 檢測兩組患者治療前后腎功能指標，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）。

1.3.3 腸道菌群 檢測兩組患者治療前后腸道中大腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌情況。取患者新鮮糞便標本0.5g，加入4.5ml肉湯，混勻后吸取0.1ml，置于0.9ml的稀釋液中稀釋，取0.1ml接種在需氧菌和厭氧菌的相應培養(yǎng)皿上，并置于所需的環(huán)境中培養(yǎng)48h，鑒別細菌種類并計數(shù)培養(yǎng)皿中的菌落形成單位（CFU）數(shù)量，換算后得到每克糞便各類細菌的CFU值，最后取對數(shù)值（log10CFU/g）。

1.3.4 安全性情況 觀察兩組患者治療期間的不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的正態(tài)性采用K-S檢驗，呈正態(tài)分布且方差齊時，計量資料用（±s）表示，兩獨立樣本行t檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊時，計量資料用中位數(shù)（25%位數(shù)，75%位數(shù)）[P50(P25，P75)]表示，兩獨立樣本行Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間對比行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分情況 兩組患者治療前中醫(yī)證候評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后中醫(yī)證候評分均比治療前低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分情況比較

2.2 兩組患者治療前后腎功能指標情況 兩組患者治療前BUN、Scr、UA水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后BUN、Scr、UA水平均比治療前低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組BUN、Scr、UA水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標情況比較

2.3 兩組患者治療前后腸道菌群情況 兩組患者治療前大腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后的大腸桿菌、腸球菌水平低于治療前，雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組大腸桿菌、腸球菌水平低于對照組，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后腸道菌群情況比較

2.4 兩組患者治療期間安全性情況 觀察組出現(xiàn)治療相關不良事件3例，包括嚴重腹瀉1例，肝門周圍紅腫2例，停止灌腸予以對癥治療后均好轉(zhuǎn)，繼續(xù)灌腸治療，對照組無相關不良事件發(fā)生。兩組患者在安全性方面無顯著差異（χ2=3.470，P＞0.05）。

3 討論

腸道菌群是與人體共生的微生物群體，其具有提供營養(yǎng)物質(zhì)、為人體代謝提供酶和代謝通路、增強宿主免疫功能、形成“菌膜屏障”抗菌、通過腸-腦軸調(diào)控宿主行為等作用[6]。當前研究表明[7-8]，腸道菌群紊亂與多種疾病密切相關，包括糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病、CKD等。當前，“腸-腎軸”理論被用于闡述腎臟病變和腸道菌群之間的關系[9]。CKD發(fā)展的過程中，腎功能逐漸衰退，血液中蓄積的代謝產(chǎn)物不能被及時清除，腸源性毒素堆積，造成腸道菌群失調(diào)，腸黏膜屏障被破壞，機體應激后通過激活腸黏膜免疫系統(tǒng)，誘發(fā)全身炎癥反應，進一步加重CKD[10]。既往研究顯示[11]，患CKD時，腸道內(nèi)含氮化合物增多，導致腸道細菌結(jié)構(gòu)組成發(fā)生變化，表現(xiàn)為腸桿菌科細菌、腸球菌、酵母菌等過度生長，而這些細菌的代謝產(chǎn)物如酚類、吲哚類、胺類又會進一步加速CKD的發(fā)展。當前，動物實驗和臨床研究均顯示[12-13]，中藥治療可通過調(diào)節(jié)菌群結(jié)構(gòu)、恢復菌群多樣性、保護腸黏膜屏障功能等延緩CKD的進一步發(fā)展。

本研究顯示，觀察組治療后的中醫(yī)證候評分低于對照組，說明聯(lián)合通腑泄?jié)岱奖Ａ艄嗄c在改善CKD患者的總體癥狀方面更具優(yōu)勢，患者的生活質(zhì)量也可大大提升。脾腎虧虛、濁毒內(nèi)蘊是CKD的常見病機，通腑泄?jié)岱奖Ａ艄嗄c能使蓄積于腸道的濕濁毒邪從大便排出[14]，恢復脾胃功能，此外，經(jīng)腸道吸收的藥物還可起到全身治療作用。隨著CKD的進展，腎臟排泄代謝產(chǎn)物的能力下降，尿毒癥毒素在體內(nèi)不斷蓄積。本研究顯示，通腑泄?jié)岱奖Ａ艄嗄c在降低BUN、Scr、UA水平方面確切有效，據(jù)此可得出該法可改善CKD患者腎功能惡化、延緩疾病進展。成曉萍[15]等學者也在其臨床研究中指出，對于非透析治療的CKD 3-5期患者，高位結(jié)腸凈化聯(lián)合中藥保留灌腸治療可顯著改善其Scr、BUN、UA等腎功能指標，減輕炎癥反應。既往研究顯示，CKD患者表現(xiàn)為乳酸桿菌的減少和大腸桿菌的增加[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌這兩種厭氧菌數(shù)量增加，而大腸桿菌、腸球菌這兩種需氧菌減少，據(jù)此推測，通腑泄?jié)岱奖Ａ艄嗄c可調(diào)節(jié)CKD患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)，促進腸道菌群平穩(wěn)。

綜上所述，通腑泄?jié)岱奖Ａ艄嗄c可以改善中晚期CKD患者的中醫(yī)證候評分，改善腎功能，平衡腸道菌群，且不增加不良事件發(fā)生風險，值得臨床應用。