劉玉鳳 （天津市第四中心醫(yī)院,天津 300143）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診臨床工作中較為常見(jiàn)的一類疾病。面對(duì)該類患者臨床治療工作中應(yīng)積極清除患者體內(nèi)殘留毒物并及時(shí)給予相應(yīng)的解毒劑和復(fù)能劑，最大限度減少毒物吸收量并保護(hù)患者各組織器官功能。洗胃是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常規(guī)治療措施，盡早洗胃能夠最大限度降低毒物吸收量、弱化各類中毒癥狀，因此有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)在第一時(shí)間接受洗胃治療。此類患者常用洗胃液包括溫水、生理鹽水等，在洗胃過(guò)程中洗胃液可反復(fù)沖洗患者胃部及上消化道并將位于上述部位的毒物帶出以此發(fā)揮相應(yīng)的治療功效。為進(jìn)一步提升有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床救治效果，可將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與洗胃治療相結(jié)合。以中藥湯劑替換傳統(tǒng)洗胃液對(duì)患者進(jìn)行洗胃治療，既能夠發(fā)揮常規(guī)洗胃治療功效，同時(shí)也能夠借助于中藥湯劑起到更好的解毒及保護(hù)作用，改良綠豆甘草湯正是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者洗胃治療中應(yīng)用較多的中藥復(fù)方洗胃湯劑。重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者往往面臨較為嚴(yán)峻的呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，而盡早應(yīng)用相應(yīng)的呼吸支持措施非常重要。在氣管插管下行洗胃治療實(shí)現(xiàn)了兩種治療方法同時(shí)發(fā)力的目的。為探究氣管插管下應(yīng)用改良綠豆甘草湯進(jìn)行洗胃治療對(duì)于急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床治療效果，本文將采取分組對(duì)照分析的形式進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均取自2020年6月-2022年6月期間我院收治的急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，38例患者均因口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?；颊叻譃閷?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組19例，其中對(duì)照組患者中男性患者7例，女性患者12例，患者年齡區(qū)間27-65周歲，平均年齡（44.5±8.5）周歲，患者毒物服用量為10-450ml，平均（60.7±15.4）ml，服藥至就診時(shí)間為0.3-1.5h，平均時(shí)間為（0.6±0.2）h。實(shí)驗(yàn)組患者19例，男性患者6例，女性患者13例，患者年齡區(qū)間25-69周歲，平均年齡（44.9±7.9）周歲，患者毒物服用量為10-500ml，平均（59.7±15.7）ml，服藥至就診時(shí)間為0.4-1.5h，平均（0.5±0.3）h。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者、嚴(yán)重外傷患者、精神疾病患者及配合度差的患者?；颊呒凹覍倬私獗敬窝芯康哪康募耙饬x，同意使用相應(yīng)臨床參數(shù)進(jìn)行研究。本次研究呈報(bào)我院倫理委員會(huì)審查并在獲批后開(kāi)展。兩組患者一般資料無(wú)明顯組間差異，適用于進(jìn)行組間比較研究（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后均按照有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一般救治流程進(jìn)行處理，明確患者服用的農(nóng)藥類型并清洗患者沾染農(nóng)藥的體表部位，脫去沾染農(nóng)藥的衣物。平衡電解質(zhì)并給予利尿藥物，采取阿托品抗膽堿治療并應(yīng)用氯磷定復(fù)能，阿托品用藥后觀察患者面色、瞳孔、皮膚、心律等變化，達(dá)到阿托品化后減少至維持劑量[1]。氯磷定首次用藥后根據(jù)患者臨床狀況決定后續(xù)是否追加用藥。并于后續(xù)采取洗胃的方式進(jìn)行治療。

對(duì)照組患者采用常規(guī)電動(dòng)洗胃的形式進(jìn)行治療，選擇多孔洗胃管降低堵管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于飽食患者先予以催吐，盡量排空胃內(nèi)容物后再進(jìn)行洗胃。選擇溫水作為洗胃液，患者先以側(cè)臥位插管，嚴(yán)格控制進(jìn)管深度，避免胃管滑入幽門。每次灌入洗胃液不宜過(guò)多，應(yīng)控制在300-500ml之間，過(guò)量灌入將導(dǎo)致毒物快速通過(guò)幽門進(jìn)入腸道。分次灌入洗胃液并觀察洗胃液情況，待洗胃液清澈后留置胃管并在后續(xù)反復(fù)進(jìn)行洗胃治療，最大限度減少毒物吸收量[2]。

實(shí)驗(yàn)組采用氣管插管下“改進(jìn)綠豆甘草湯”洗胃的方式進(jìn)行治療，具體如下：首先清除患者口腔、鼻腔內(nèi)污物，完善氣管插管基礎(chǔ)，對(duì)于當(dāng)前呼吸、心率尚可的患者先使用面罩吸氧，1min后開(kāi)始進(jìn)行氣管插管。插管時(shí)首先使用喉鏡輔助顯露聲門，沿聲門裂旋轉(zhuǎn)插入導(dǎo)管并保障導(dǎo)管正確進(jìn)入氣管，導(dǎo)管過(guò)聲門裂后拔出管芯，并繼續(xù)進(jìn)管至標(biāo)準(zhǔn)位置，置管后采用出氣檢查法和進(jìn)氣檢查法明確插管是否到位，確認(rèn)無(wú)誤后對(duì)氣管插管進(jìn)行固定，結(jié)合患者呼吸狀況選擇球囊呼吸支持或連接呼吸機(jī)[3]。完成呼吸支持后開(kāi)始進(jìn)行置胃管操作，準(zhǔn)備綠豆甘草湯洗胃液，該方由甘草、綠豆粉、大黃構(gòu)成，其中甘草40克，綠豆粉250克，大黃30克，所有藥材加1000ml清水煎煮，藥汁收至500ml左右時(shí)過(guò)濾藥渣留取500ml藥汁兌入10L清水制成洗胃液（保障使用時(shí)洗胃液溫度在25℃-30℃）。同時(shí)準(zhǔn)備改良綠豆甘草湯，取甘草、綠豆粉、大黃、黃芪、白芨以及丹參各20克與10克三七共同用清水煎煮，過(guò)濾藥渣并留取純凈藥汁100ml待用。插胃管時(shí)由于受到氣管插管影響，胃管進(jìn)入可能存在一定困難，可采用喉鏡輔助的形式插入胃管，確保胃管插入到位后，固定胃管并連接電動(dòng)洗胃機(jī)開(kāi)始洗胃，單次灌入洗胃液的量與對(duì)照組相同，同樣多次灌入洗胃液并注意觀察洗胃液變化。留置胃管結(jié)合需求反復(fù)洗胃減少毒物吸收量，撤胃管前經(jīng)該通路向患者胃內(nèi)灌注改良綠豆甘草湯100ml，并確保湯劑溫度在25℃-30℃之間。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)分析兩組患者消化道出血發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率、死亡率的高低，氯磷定、阿托品用量、達(dá)到阿托品化時(shí)間以及治療前后患者動(dòng)脈血氧分壓情況來(lái)對(duì)臨床治療效果進(jìn)行分析。

患者消化道出血發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率以及死亡率越低，氯磷定、阿托品用量越少，達(dá)到阿托品化的時(shí)間越短，治療后動(dòng)脈血氧分壓越高意味著臨床治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 獲取臨床參數(shù)后代入SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以（±s），n/%進(jìn)行表示，采用t/卡方進(jìn)行驗(yàn)證，P＜0.05時(shí)表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者消化道出血發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率及死亡率情況如下，對(duì)照組患者中6例出現(xiàn)消化道出血癥狀，消化道出血發(fā)生率為31.58%，實(shí)驗(yàn)組3例出現(xiàn)消化道出血癥狀，消化道出血發(fā)生率為15.79%，χ2=13.836，P＜0.05。對(duì)照組7例出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，呼吸衰竭發(fā)生率為36.84%，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例呼吸衰竭患者，呼吸衰竭發(fā)生率為5.26%，χ2=5.7000，P＜0.05。對(duì)照組6例患者死亡，死亡率為31.58%，實(shí)驗(yàn)組1例患者死亡，死亡率為5.26%，χ2=4.3779，P＜0.05。詳情如表1所示。

表1 兩組患者消化道出血發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率及死亡率對(duì)比(n,%)

兩組患者阿托品平均用量、氯磷定平均用量、達(dá)到阿托品化的平均時(shí)間以及治療后動(dòng)脈血氧分壓情況如下（上述對(duì)比指標(biāo)已排除死亡病例）。實(shí)驗(yàn)組患者阿托品平均用量為（519.7±177.5）mg，對(duì)照組為（675.5±182.6）mg，t=2.3829，P＜0.05。對(duì)照組氯磷定平均用量為（32.5±6.9）mg，實(shí)驗(yàn)組（24.7±7.7）mg，t=2.9039，P＜0.05。對(duì)照組達(dá)到阿托品化平均時(shí)間為（19.7±5.1）h，實(shí)驗(yàn)組為（15.2±4.9）h，t=2.3705，P＜0.05。對(duì)照組患者治療前動(dòng)脈血氧分壓平均值為（61.57±4.71）mmHg，實(shí)驗(yàn)組為（60.25±4.61）mmHg，P＞0.05。治療后對(duì)照組動(dòng)脈血氧分壓平均值為（68.27±6.12）mmHg，實(shí)驗(yàn)組為（79.25±5.25）mmHg，t=5.3617，P＜0.05。詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組患者阿托品用量、氯磷定用量、達(dá)到阿托品化時(shí)間及動(dòng)脈血氧分壓情況對(duì)比(±s)

表2 兩組患者阿托品用量、氯磷定用量、達(dá)到阿托品化時(shí)間及動(dòng)脈血氧分壓情況對(duì)比(±s)

組別 阿托品用量（mg）氯磷定用量（mg）達(dá)到阿托品化時(shí)間（h）治療前動(dòng)脈血氧分壓（mmHg）治療后動(dòng)脈血氧分壓（mmHg）實(shí)驗(yàn)組（n=18）519.7±177.5 24.7±7.7 15.2±4.9 60.25±4.6179.25±5.25對(duì)照組（n=13）675.5±182.6 32.5±6.9 19.7±5.1 61.57±4.7168.27±6.12 t 2.3829 2.9039 2.3705 0.7796 5.3617 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

我國(guó)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生率相對(duì)較高，其中包括主觀服藥自殺患者和不慎接觸后中毒的患者。作為一類急診常見(jiàn)病患，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治已成為當(dāng)前急診臨床工作的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。我國(guó)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中急性重癥患者占比較大，患者死亡率相對(duì)較高，針對(duì)此類患者盡早采取洗胃治療，減少毒物吸收量是保障治療效果的關(guān)鍵[4]。同時(shí)，在治療過(guò)程中必須注意有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)造成的嚴(yán)重?fù)p害，必須盡早使用抗膽堿藥物以及膽堿酯酶復(fù)能劑，同時(shí)還要通過(guò)補(bǔ)液、導(dǎo)泄、平衡電解質(zhì)等治療手段進(jìn)一步降低毒物吸收量并維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多為口服中毒，此類患者往往有毒物攝入量大、癥狀發(fā)展迅速、器官功能損害嚴(yán)重等特點(diǎn)，其救治難度也相對(duì)較大[5]。

呼吸衰竭是急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者重要的致死原因，有機(jī)磷農(nóng)藥不僅能夠直接抑制患者呼吸中樞，造成中樞型呼吸衰竭，而且其對(duì)于關(guān)鍵呼吸肌肉也能造成直接損害，這會(huì)造成周圍性呼吸衰竭[6]。由于呼吸衰竭對(duì)此類患者構(gòu)成嚴(yán)重生命威脅，因此盡早為患者提供良好的呼吸支持，同樣是提升救治效果的重要措施。在氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行洗胃能夠在同一時(shí)間實(shí)現(xiàn)呼吸支持和清除毒物的目標(biāo)，相較于單純插管洗胃氣管插管下洗胃雖然操作難度更大，但其為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者爭(zhēng)取了更多的治療時(shí)間，因此臨床工作中面對(duì)重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)同時(shí)考慮呼吸支持和洗胃治療。盡早完成氣管插管并結(jié)合患者呼吸情況選擇恰當(dāng)?shù)暮粑С址绞侥軌驇椭颊呔S持更好的呼吸狀態(tài)，這對(duì)于防止呼吸衰竭、保障患者機(jī)體供氧能力具有重要意義。

近年來(lái)，在傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合應(yīng)用的過(guò)程中，以中藥方劑配制洗胃液成了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。傳統(tǒng)中醫(yī)理論下有機(jī)磷農(nóng)藥中毒屬“卒受藥毒”范疇，治療過(guò)程中應(yīng)以峻下濕毒，驅(qū)毒除邪為主，中醫(yī)在面對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者時(shí)以此為依據(jù)，常用甘草綠豆湯進(jìn)行治療。在洗胃過(guò)程中可用甘草綠豆湯來(lái)替代溫水和生理鹽水，并在反復(fù)洗胃后通過(guò)胃管直接灌入改良甘草綠豆湯以提升治療效果。該方劑以綠豆、甘草、大黃等構(gòu)成，其中綠豆具有清熱解毒之功效，甘草則能夠解痙止痛，大黃能夠清熱瀉火解毒，改良方劑中增加了丹參、黃芪、三七等藥物，這些藥物能夠起到散瘀止痛、消腫生肌、保護(hù)胃腸黏膜等作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，該方劑中的綠豆、甘草等對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的治療也有諸多益處，其能夠在一定程度上與有機(jī)磷農(nóng)藥結(jié)合生成不易吸收的沉淀物，并借助于利下這一功效促進(jìn)沉淀物排出。

從本文研究所獲數(shù)據(jù)來(lái)看，在氣管插管下使用改良綠豆甘草湯進(jìn)行洗胃能夠很好地提升急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療效果，不僅能夠減少藥物用量，還能夠降低呼吸衰竭、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，有效降低患者死亡率。