劉玉鳳 （天津市第四中心醫(yī)院,天津 300143）

有機磷農(nóng)藥中毒是急診臨床工作中較為常見的一類疾病。面對該類患者臨床治療工作中應(yīng)積極清除患者體內(nèi)殘留毒物并及時給予相應(yīng)的解毒劑和復能劑，最大限度減少毒物吸收量并保護患者各組織器官功能。洗胃是有機磷農(nóng)藥中毒的常規(guī)治療措施，盡早洗胃能夠最大限度降低毒物吸收量、弱化各類中毒癥狀，因此有機磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)在第一時間接受洗胃治療。此類患者常用洗胃液包括溫水、生理鹽水等，在洗胃過程中洗胃液可反復沖洗患者胃部及上消化道并將位于上述部位的毒物帶出以此發(fā)揮相應(yīng)的治療功效。為進一步提升有機磷農(nóng)藥中毒患者臨床救治效果，可將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與洗胃治療相結(jié)合。以中藥湯劑替換傳統(tǒng)洗胃液對患者進行洗胃治療，既能夠發(fā)揮常規(guī)洗胃治療功效，同時也能夠借助于中藥湯劑起到更好的解毒及保護作用，改良綠豆甘草湯正是有機磷農(nóng)藥中毒患者洗胃治療中應(yīng)用較多的中藥復方洗胃湯劑。重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者往往面臨較為嚴峻的呼吸衰竭風險，而盡早應(yīng)用相應(yīng)的呼吸支持措施非常重要。在氣管插管下行洗胃治療實現(xiàn)了兩種治療方法同時發(fā)力的目的。為探究氣管插管下應(yīng)用改良綠豆甘草湯進行洗胃治療對于急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者的臨床治療效果，本文將采取分組對照分析的形式進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均取自2020年6月-2022年6月期間我院收治的急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者，38例患者均因口服有機磷農(nóng)藥中毒?；颊叻譃閷嶒灲M和對照組兩組，每組19例，其中對照組患者中男性患者7例，女性患者12例，患者年齡區(qū)間27-65周歲，平均年齡（44.5±8.5）周歲，患者毒物服用量為10-450ml，平均（60.7±15.4）ml，服藥至就診時間為0.3-1.5h，平均時間為（0.6±0.2）h。實驗組患者19例，男性患者6例，女性患者13例，患者年齡區(qū)間25-69周歲，平均年齡（44.9±7.9）周歲，患者毒物服用量為10-500ml，平均（59.7±15.7）ml，服藥至就診時間為0.4-1.5h，平均（0.5±0.3）h?；颊呒{入標準：符合急性重癥有機磷農(nóng)藥診斷標準。排除標準：惡性腫瘤患者、嚴重外傷患者、精神疾病患者及配合度差的患者。患者及家屬均了解本次研究的目的及意義，同意使用相應(yīng)臨床參數(shù)進行研究。本次研究呈報我院倫理委員會審查并在獲批后開展。兩組患者一般資料無明顯組間差異，適用于進行組間比較研究（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后均按照有機磷農(nóng)藥中毒一般救治流程進行處理，明確患者服用的農(nóng)藥類型并清洗患者沾染農(nóng)藥的體表部位，脫去沾染農(nóng)藥的衣物。平衡電解質(zhì)并給予利尿藥物，采取阿托品抗膽堿治療并應(yīng)用氯磷定復能，阿托品用藥后觀察患者面色、瞳孔、皮膚、心律等變化，達到阿托品化后減少至維持劑量[1]。氯磷定首次用藥后根據(jù)患者臨床狀況決定后續(xù)是否追加用藥。并于后續(xù)采取洗胃的方式進行治療。

對照組患者采用常規(guī)電動洗胃的形式進行治療，選擇多孔洗胃管降低堵管風險，對于飽食患者先予以催吐，盡量排空胃內(nèi)容物后再進行洗胃。選擇溫水作為洗胃液，患者先以側(cè)臥位插管，嚴格控制進管深度，避免胃管滑入幽門。每次灌入洗胃液不宜過多，應(yīng)控制在300-500ml之間，過量灌入將導致毒物快速通過幽門進入腸道。分次灌入洗胃液并觀察洗胃液情況，待洗胃液清澈后留置胃管并在后續(xù)反復進行洗胃治療，最大限度減少毒物吸收量[2]。

實驗組采用氣管插管下“改進綠豆甘草湯”洗胃的方式進行治療，具體如下：首先清除患者口腔、鼻腔內(nèi)污物，完善氣管插管基礎(chǔ)，對于當前呼吸、心率尚可的患者先使用面罩吸氧，1min后開始進行氣管插管。插管時首先使用喉鏡輔助顯露聲門，沿聲門裂旋轉(zhuǎn)插入導管并保障導管正確進入氣管，導管過聲門裂后拔出管芯，并繼續(xù)進管至標準位置，置管后采用出氣檢查法和進氣檢查法明確插管是否到位，確認無誤后對氣管插管進行固定，結(jié)合患者呼吸狀況選擇球囊呼吸支持或連接呼吸機[3]。完成呼吸支持后開始進行置胃管操作，準備綠豆甘草湯洗胃液，該方由甘草、綠豆粉、大黃構(gòu)成，其中甘草40克，綠豆粉250克，大黃30克，所有藥材加1000ml清水煎煮，藥汁收至500ml左右時過濾藥渣留取500ml藥汁兌入10L清水制成洗胃液（保障使用時洗胃液溫度在25℃-30℃）。同時準備改良綠豆甘草湯，取甘草、綠豆粉、大黃、黃芪、白芨以及丹參各20克與10克三七共同用清水煎煮，過濾藥渣并留取純凈藥汁100ml待用。插胃管時由于受到氣管插管影響，胃管進入可能存在一定困難，可采用喉鏡輔助的形式插入胃管，確保胃管插入到位后，固定胃管并連接電動洗胃機開始洗胃，單次灌入洗胃液的量與對照組相同，同樣多次灌入洗胃液并注意觀察洗胃液變化。留置胃管結(jié)合需求反復洗胃減少毒物吸收量，撤胃管前經(jīng)該通路向患者胃內(nèi)灌注改良綠豆甘草湯100ml，并確保湯劑溫度在25℃-30℃之間。

1.3 評價標準 通過分析兩組患者消化道出血發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率、死亡率的高低，氯磷定、阿托品用量、達到阿托品化時間以及治療前后患者動脈血氧分壓情況來對臨床治療效果進行分析。

患者消化道出血發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率以及死亡率越低，氯磷定、阿托品用量越少，達到阿托品化的時間越短，治療后動脈血氧分壓越高意味著臨床治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計分析 獲取臨床參數(shù)后代入SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，數(shù)據(jù)以（±s），n/%進行表示，采用t/卡方進行驗證，P＜0.05時表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者消化道出血發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率及死亡率情況如下，對照組患者中6例出現(xiàn)消化道出血癥狀，消化道出血發(fā)生率為31.58%，實驗組3例出現(xiàn)消化道出血癥狀，消化道出血發(fā)生率為15.79%，χ2=13.836，P＜0.05。對照組7例出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，呼吸衰竭發(fā)生率為36.84%，實驗組出現(xiàn)1例呼吸衰竭患者，呼吸衰竭發(fā)生率為5.26%，χ2=5.7000，P＜0.05。對照組6例患者死亡，死亡率為31.58%，實驗組1例患者死亡，死亡率為5.26%，χ2=4.3779，P＜0.05。詳情如表1所示。

表1 兩組患者消化道出血發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率及死亡率對比(n,%)

兩組患者阿托品平均用量、氯磷定平均用量、達到阿托品化的平均時間以及治療后動脈血氧分壓情況如下（上述對比指標已排除死亡病例）。實驗組患者阿托品平均用量為（519.7±177.5）mg，對照組為（675.5±182.6）mg，t=2.3829，P＜0.05。對照組氯磷定平均用量為（32.5±6.9）mg，實驗組（24.7±7.7）mg，t=2.9039，P＜0.05。對照組達到阿托品化平均時間為（19.7±5.1）h，實驗組為（15.2±4.9）h，t=2.3705，P＜0.05。對照組患者治療前動脈血氧分壓平均值為（61.57±4.71）mmHg，實驗組為（60.25±4.61）mmHg，P＞0.05。治療后對照組動脈血氧分壓平均值為（68.27±6.12）mmHg，實驗組為（79.25±5.25）mmHg，t=5.3617，P＜0.05。詳情見表2。

表2 兩組患者阿托品用量、氯磷定用量、達到阿托品化時間及動脈血氧分壓情況對比(±s)

表2 兩組患者阿托品用量、氯磷定用量、達到阿托品化時間及動脈血氧分壓情況對比(±s)

組別 阿托品用量（mg）氯磷定用量（mg）達到阿托品化時間（h）治療前動脈血氧分壓（mmHg）治療后動脈血氧分壓（mmHg）實驗組（n=18）519.7±177.5 24.7±7.7 15.2±4.9 60.25±4.6179.25±5.25對照組（n=13）675.5±182.6 32.5±6.9 19.7±5.1 61.57±4.7168.27±6.12 t 2.3829 2.9039 2.3705 0.7796 5.3617 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

我國有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)生率相對較高，其中包括主觀服藥自殺患者和不慎接觸后中毒的患者。作為一類急診常見病患，有機磷農(nóng)藥中毒救治已成為當前急診臨床工作的重點研究內(nèi)容。我國有機磷農(nóng)藥中毒患者中急性重癥患者占比較大，患者死亡率相對較高，針對此類患者盡早采取洗胃治療，減少毒物吸收量是保障治療效果的關(guān)鍵[4]。同時，在治療過程中必須注意有機磷農(nóng)藥對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)造成的嚴重損害，必須盡早使用抗膽堿藥物以及膽堿酯酶復能劑，同時還要通過補液、導泄、平衡電解質(zhì)等治療手段進一步降低毒物吸收量并維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者多為口服中毒，此類患者往往有毒物攝入量大、癥狀發(fā)展迅速、器官功能損害嚴重等特點，其救治難度也相對較大[5]。

呼吸衰竭是急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者重要的致死原因，有機磷農(nóng)藥不僅能夠直接抑制患者呼吸中樞，造成中樞型呼吸衰竭，而且其對于關(guān)鍵呼吸肌肉也能造成直接損害，這會造成周圍性呼吸衰竭[6]。由于呼吸衰竭對此類患者構(gòu)成嚴重生命威脅，因此盡早為患者提供良好的呼吸支持，同樣是提升救治效果的重要措施。在氣管插管的狀態(tài)下進行洗胃能夠在同一時間實現(xiàn)呼吸支持和清除毒物的目標，相較于單純插管洗胃氣管插管下洗胃雖然操作難度更大，但其為有機磷農(nóng)藥中毒患者爭取了更多的治療時間，因此臨床工作中面對重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)同時考慮呼吸支持和洗胃治療。盡早完成氣管插管并結(jié)合患者呼吸情況選擇恰當?shù)暮粑С址绞侥軌驇椭颊呔S持更好的呼吸狀態(tài)，這對于防止呼吸衰竭、保障患者機體供氧能力具有重要意義。

近年來，在傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合應(yīng)用的過程中，以中藥方劑配制洗胃液成了有機磷農(nóng)藥中毒治療的重點研究內(nèi)容。傳統(tǒng)中醫(yī)理論下有機磷農(nóng)藥中毒屬“卒受藥毒”范疇，治療過程中應(yīng)以峻下濕毒，驅(qū)毒除邪為主，中醫(yī)在面對有機磷農(nóng)藥中毒患者時以此為依據(jù)，常用甘草綠豆湯進行治療。在洗胃過程中可用甘草綠豆湯來替代溫水和生理鹽水，并在反復洗胃后通過胃管直接灌入改良甘草綠豆湯以提升治療效果。該方劑以綠豆、甘草、大黃等構(gòu)成，其中綠豆具有清熱解毒之功效，甘草則能夠解痙止痛，大黃能夠清熱瀉火解毒，改良方劑中增加了丹參、黃芪、三七等藥物，這些藥物能夠起到散瘀止痛、消腫生肌、保護胃腸黏膜等作用。從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，該方劑中的綠豆、甘草等對有機磷農(nóng)藥中毒患者的治療也有諸多益處，其能夠在一定程度上與有機磷農(nóng)藥結(jié)合生成不易吸收的沉淀物，并借助于利下這一功效促進沉淀物排出。

從本文研究所獲數(shù)據(jù)來看，在氣管插管下使用改良綠豆甘草湯進行洗胃能夠很好地提升急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者治療效果，不僅能夠減少藥物用量，還能夠降低呼吸衰竭、上消化道出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，有效降低患者死亡率。