周蕓,張文曉,張英 （江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000）

GDM是婦產(chǎn)科常見疾病，患者在妊娠前糖代謝正常，妊娠后血糖水平升高，屬于妊娠期的一種合并癥[1]。該類患者一般通過飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)即可控制血糖水平，嚴(yán)重者需要使用降糖藥物，圍產(chǎn)期護(hù)理也會(huì)對(duì)分娩結(jié)局產(chǎn)生影響。DOHaD理念認(rèn)為，成年人的健康狀況與其在胎兒期、嬰兒期的營養(yǎng)攝取密切相關(guān)。基于這一理念下的膳食護(hù)理方案，近年來在臨床上的應(yīng)用更為廣泛，在控制血糖水平、改善母嬰結(jié)局等方面發(fā)揮了重要作用[2-3]。本研究選取88例GDM患者為研究對(duì)象，探討了DOHaD理念導(dǎo)向膳食護(hù)理的實(shí)施要點(diǎn)和應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2021年1月-2022年6月期間本院收治的GDM患者88例進(jìn)行回顧分析。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其1∶1劃入對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組44例。對(duì)照組基本資料：初產(chǎn)婦25例、經(jīng)產(chǎn)婦19例，兩者構(gòu)成比為56.82%和43.18%；年齡最小21歲、最大37歲，平均為（28.37±6.95）歲；孕周在24-30周之間，平均為（28.60±2.75）周。試驗(yàn)組基本資料：初產(chǎn)婦26例、經(jīng)產(chǎn)婦18例，兩者構(gòu)成比為59.09%和40.91%；年齡最小22歲、最大38歲，平均為（29.16±7.40）歲；孕周在24-31周之間，平均為（28.39±2.40）周。對(duì)兩組基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》[4]，經(jīng)體格、空腹血糖、OGTT試驗(yàn)等檢查項(xiàng)目確診。①納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前血糖、生化指標(biāo)均正常，妊娠期間BMI在18-24kg/m2之間；提供的病歷資料完整屬實(shí)，患者知曉本研究且簽字確認(rèn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎器質(zhì)性病變者，無法正常溝通者，有精神病史者，合并血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病、其他妊娠并發(fā)癥等患者。

1.3 方法 患者均使用胰島素治療，采用短效胰島素+中/長效胰島素方案。其中，三餐前使用短效胰島素，每晚睡前使用中/長效胰島素。治療要點(diǎn)包括：①從小劑量開始，逐漸增加至達(dá)到血糖控制標(biāo)準(zhǔn)；②孕期血糖波動(dòng)明顯，應(yīng)定期監(jiān)測血糖水平，防止發(fā)生低血糖；③掌握正確的注射方法，保持個(gè)人衛(wèi)生[5]。

對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理。①護(hù)士提供熱情服務(wù)，做好基礎(chǔ)環(huán)境管理工作，保證病房內(nèi)整潔、舒適，耐心介紹作息管理制度，使患者盡快適應(yīng)陌生環(huán)境。②常規(guī)監(jiān)測母體和胎兒的健康狀況，尤其是血壓、血糖、酮體等指標(biāo)，根據(jù)這些指標(biāo)的變化調(diào)整后續(xù)治療方案。③對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，做好合理膳食，既能滿足母嬰的營養(yǎng)需求，又不會(huì)提高血糖水平。④鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以步行、瑜伽為代表，每日運(yùn)動(dòng)30min，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。⑤進(jìn)行心理干預(yù)，患者由于擔(dān)心血糖升高對(duì)自身和胎兒造成的危害，易產(chǎn)生焦慮、恐慌、緊張等負(fù)面情緒。護(hù)士應(yīng)與患者主動(dòng)溝通，通過健康宣教和心理疏導(dǎo)，促使患者保持平和樂觀的態(tài)度，對(duì)治療和分娩結(jié)局樹立信心。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施DOHaD理念導(dǎo)向的膳食護(hù)理。全面分析患者的病史資料，重點(diǎn)內(nèi)容是孕周、體重、飲食喜好、生活習(xí)慣、胎兒發(fā)育情況。將這些信息錄入DOHaD軟件，自動(dòng)生成營養(yǎng)成分?jǐn)z入表、BMI指數(shù)異常隨訪表，利用這兩個(gè)表對(duì)患者進(jìn)行膳食指導(dǎo)，一方面控制其血糖和體重，另一方面可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。具體方法如下：①成立膳食護(hù)理小組。由護(hù)士長、護(hù)師和護(hù)士組成膳食護(hù)理小組，其中護(hù)士長作為組長，負(fù)責(zé)規(guī)劃協(xié)調(diào)；護(hù)師對(duì)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，使其掌握DOHaD理念和膳食護(hù)理要點(diǎn)；護(hù)士明確分工，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。②制定膳食護(hù)理方案。根據(jù)全面評(píng)估結(jié)果，為患者制定個(gè)體化的膳食方案，每日能量攝入值為1800-2100kcal，孕期體重增長值控制在11.5-16.0kg，妊娠中晚期每周體重增長值控制在0.35-0.50kg[6]。同時(shí)，考慮到患者的飲食喜好，兼顧色、香、味，激發(fā)患者的食欲，保證充足的營養(yǎng)供給。③宣傳DOHaD理論知識(shí)。以DOHaD理論為核心，為患者宣傳相關(guān)知識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到不合理飲食、營養(yǎng)不協(xié)調(diào)，均會(huì)對(duì)自身和胎兒帶來不利影響，例如：營養(yǎng)不良易引起早產(chǎn)，營養(yǎng)過剩會(huì)增加巨大兒風(fēng)險(xiǎn)。然后為患者建立微信群，護(hù)士在群內(nèi)定期推送膳食護(hù)理的知識(shí)，糾正患者錯(cuò)誤的想法和認(rèn)知，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。④進(jìn)行膳食指導(dǎo)。少食多餐，選擇高蛋白、高纖維素及維生素豐富的食物，避免一次進(jìn)食過飽導(dǎo)致血糖升高?？蛇x食物有：谷物、肉類、豆制品、乳品、堅(jiān)果類，少量食用新鮮的水果，但不能飲用果汁。禁忌食物有：糖果，甜點(diǎn)，碳酸飲料，高脂、高膽固醇食物，油炸食物，含淀粉多的食物等，并且嚴(yán)格限酒。⑤動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用簡易血糖監(jiān)測儀，血糖控制穩(wěn)定者采用四點(diǎn)法，血糖控制不穩(wěn)定者采用七點(diǎn)法[7]。將檢測結(jié)果上傳至微信群，由護(hù)士進(jìn)行記錄監(jiān)督，根據(jù)患者血糖變化情況調(diào)整后續(xù)的膳食方案。

1.4 觀察指標(biāo) ①自制調(diào)查問卷，從態(tài)度、認(rèn)知、行為等方面評(píng)估患者的飲食依從性，總分為100分。其中，＞85分為優(yōu)，60-85分為良，＜60分為差[8]。②動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平，并選擇護(hù)理干預(yù)前、后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，比較FBG、2hPG、HbAlc三個(gè)指標(biāo)[9]。③統(tǒng)計(jì)不良妊娠結(jié)局，包括宮內(nèi)窘迫、羊水過多、巨大兒、產(chǎn)后出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)使用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間予以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示，予以t檢驗(yàn)。P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 飲食依從性比較 試驗(yàn)組患者的飲食依從性優(yōu)良率為97.73%，對(duì)照組患者為84.09%，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的飲食依從性對(duì)比[n(%)]

2.2 血糖水平變化比較 從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，干預(yù)后兩組患者的FBG、2hPG、HbAlc均明顯下降，且試驗(yàn)組各項(xiàng)檢測結(jié)果更低（P＜0.01）。見表2。

表2 患者干預(yù)前后的血糖水平變化對(duì)比(±s)

表2 患者干預(yù)前后的血糖水平變化對(duì)比(±s)

注：組內(nèi)和干預(yù)前比較，#P均＜0.05。

組別（n=44）FBG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） HbAlc（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 8.15±1.76 3.56±0.76#對(duì)照組 8.24±1.83 5.36±1.12#10.75±2.06 6.58±1.55#7.33±1.52 4.10±1.12#t 0.235 3.797 0.580 2.988 0.605 2.646 P 0.814 ＜0.01 0.563 ＜0.01 0.546 ＜0.01 6.40±1.43#10.49±2.14 7.63±1.74#7.52±1.42

2.3 不良妊娠結(jié)局比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率分別是6.82%、22.73%，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的不良妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

3 討論

流行病學(xué)顯示，隨著GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，GDM發(fā)生率已升高至15%以上[10]。相關(guān)研究表明，孕婦在妊娠24-28周，血糖輕度增高但不進(jìn)行控制，隨著血糖水平升高，母體和胎兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高，這些合并癥的發(fā)生并沒有明確的風(fēng)險(xiǎn)閾值[11]。20世紀(jì)90年代，國外學(xué)者首次提出DOHaD理論，認(rèn)為除了遺傳、環(huán)境因素外，人體在發(fā)育早期經(jīng)歷過不利營養(yǎng)因素，那么成年后患上慢性疾?。ㄈ绶逝?、糖尿病、心血管疾病等）的幾率會(huì)提高，而且會(huì)影響好幾代人。這一理論的提出，讓學(xué)者認(rèn)識(shí)到飲食護(hù)理的重要性。谷沁[12]等人研究稱，對(duì)GDM患者提供個(gè)體化飲食指導(dǎo)，通過限制總能量的攝入，有利于控制午餐前、午餐后的血糖水平，有效控制體質(zhì)量增速。涂文[13]在研究中為GDM患者提供低血糖指數(shù)膳食，結(jié)果顯示血糖控制理想，能調(diào)節(jié)機(jī)體的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率。

本次研究中，對(duì)88例GDM患者分組比較，試驗(yàn)組實(shí)施DOHaD理念導(dǎo)向的膳食護(hù)理。該護(hù)理模式具有創(chuàng)新性，將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，充分考慮母體和胎兒的安全健康和孕婦的分娩需求，最大程度上改善妊娠與分娩結(jié)局[14]。從研究結(jié)果看：①飲食依從性方面，試驗(yàn)組患者的依從性優(yōu)良率為97.73%，高于對(duì)照組的84.09%（P＜0.05），說明膳食護(hù)理能提高GDM患者的飲食依從性。分析原因在于：對(duì)照組患者在護(hù)理操作中，只是籠統(tǒng)地進(jìn)行飲食指導(dǎo)，缺少理論和實(shí)證支持，患者只能被動(dòng)接受，部分患者因認(rèn)知不足，可能存在抵觸、拒絕情緒。相比之下，試驗(yàn)組患者接受DOHaD理論知識(shí)宣教，制定個(gè)體化膳食護(hù)理方案，從心理、生理兩個(gè)層面出發(fā)，能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，正確認(rèn)識(shí)到膳食護(hù)理的重要性；而且膳食方案滿足患者的需求和喜好，患者不會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒，能積極配合膳食護(hù)理方案，因此依從性優(yōu)良率更高。②血糖水平方面，干預(yù)后兩組患者的FBG、2hPG、HbAlc均明顯下降，且試驗(yàn)組患者的各項(xiàng)指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05），這與涂文[13]的研究結(jié)果一致，說明膳食護(hù)理能提高GDM患者的降糖效果。分析原因在于：對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理中，通過用藥和生活干預(yù)，可以將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)，其中FBG平均為6.40 mmol/L，2hPG平均為7.63 mmol/L，HbAlc平均為4.10%。試驗(yàn)組不僅進(jìn)行膳食指導(dǎo)，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖值，根據(jù)血糖水平的變化調(diào)整膳食方案，護(hù)理措施更加靈活，且患者的依從性更高，因此血糖水平降低更為明顯。③試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明膳食護(hù)理能改善GDM患者的妊娠結(jié)局。分析原因在于：膳食與GDM的發(fā)生、妊娠結(jié)局之間具有密切關(guān)系，這一點(diǎn)已經(jīng)在學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者研究稱：薯類、肉類、甜食飲料類膳食有可能增加GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而膳食平衡可以減少孕婦GDM的發(fā)生，降低妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[15]。DOHaD理論導(dǎo)向的膳食護(hù)理，一方面保證母嬰的營養(yǎng)需求，另一方面降低患者的血糖水平。在護(hù)理實(shí)施中，既能糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，又能掌握專業(yè)的方法技巧，獲得患者的認(rèn)可與支持，因此不良妊娠結(jié)局發(fā)生率降低。

綜上所述，對(duì)GDM患者實(shí)施DOHaD理念導(dǎo)向的膳食護(hù)理，能提高患者的飲食依從性，顯著改善血糖水平，并減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，可在臨床大力推廣。