符咪咪,王凱,朱亮 （聯(lián)勤保障部隊(duì)三亞康復(fù)療養(yǎng)中心,海南 三亞 572000）

康復(fù)療養(yǎng)中心是部隊(duì)的療養(yǎng)、康復(fù)、保健機(jī)構(gòu)，也是部隊(duì)恢復(fù)、提升戰(zhàn)斗力的重要場所[1]。其服務(wù)對象以中老年干部為主，且許多患有心血管慢性疾病，以高血壓最為常見。高血壓是一種常見心血管慢性疾病，是當(dāng)前威脅全球人類健康的最主要的慢性病之一[2]。由于大部分部隊(duì)人員生活環(huán)境艱苦、訓(xùn)練任務(wù)重、工作節(jié)奏緊張、精神壓力大[3]，導(dǎo)致高血壓在中老年官兵中的患病率占有較大比重。有研究表明[4]，中老年人高血壓的患病率高于青年人。統(tǒng)計(jì)顯示（見圖1），2019-2021年康復(fù)療養(yǎng)中心療養(yǎng)員的年齡構(gòu)成中，68%是中老年療養(yǎng)員（≥45歲），其中患有高血壓的療養(yǎng)員達(dá)50%以上。中老年高血壓的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為收縮壓增高、舒張壓降低，血壓容易出現(xiàn)波動(dòng)，患者對降壓治療耐受性差，容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的癥狀或者并發(fā)癥[3]。本文通過對康復(fù)療養(yǎng)中心2019-2021年口服抗高血壓藥的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為合理用藥和藥品管理提供參考。

圖1 2019-2021年療養(yǎng)員年齡構(gòu)成

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用軍隊(duì)療養(yǎng)信息系統(tǒng)提取2019-2021年療養(yǎng)人員的性別、年齡及口服抗高血壓藥使用的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品通用名、廠家、規(guī)格、單位、用藥數(shù)量和使用金額等。

1.2 方法 參照《新編藥物學(xué)》（第17版）[5]、《中國藥典（2020年版）》及臨床指南觀點(diǎn)，本中心的口服抗高血壓藥有5大類：鈣離子通道阻滯劑（CCB類）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB類）、β受體阻滯劑、復(fù)方制劑以及其他。

本文以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）值為標(biāo)準(zhǔn)。采用Microsoft Excel 2010軟件計(jì)算用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDC）并對口服高血壓藥的藥品品種、數(shù)量、金額等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和排序。DDDs=該藥年度使用總量（g）/該藥的DDD，DDDs值越大，表示該藥的年度使用頻度越高。DDC=該藥年度使用金額/該藥的DDDs，DDC值越大，表示該藥給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 口服抗高血壓藥的用藥金額情況 2019-2021年本中心口服抗高血壓藥的用藥金額及其構(gòu)成比如圖2所示。結(jié)果表明，口服抗高血壓藥的用藥金額及構(gòu)成比均呈逐年下降趨勢。

圖2 口服抗高血壓藥的用藥金額及構(gòu)成比

2.2 各類口服抗高血壓藥使用金額及構(gòu)成比 2019-2021年，該中心使用的口服抗高血壓藥主要包括ARB類、β-RB、CCB類、復(fù)方制劑以及其他類別等5類，5類抗高血壓藥的用藥金額及構(gòu)成比如表1所示。結(jié)果表明，2019-2021年，5類口服抗高血壓藥的平均使用金額及構(gòu)成比排名為CCB類＞ARB類＞復(fù)方制劑＞β-RB＞其他類別。其中，CCB類和ARB類的使用金額連續(xù)3年穩(wěn)居前兩位，且這兩類抗高血壓藥的總構(gòu)成比連續(xù)3年超過80%，并呈逐年上升趨勢，在5類抗高血壓藥的使用中占絕對主導(dǎo)地位，尤其是CCB類，其3年整體平均構(gòu)成比超過50%，且在2021年達(dá)到64.37%。β-RB、復(fù)方制劑以及其他類別3類口服抗高血壓藥使用率較低，但β-RB的使用金額與構(gòu)成比均呈逐年上升趨勢；而復(fù)方制劑使用金額與構(gòu)成比均呈逐年下降趨勢；其他類別口服抗高血壓藥的使用金額整體較為平穩(wěn)，構(gòu)成比出現(xiàn)輕微上升趨勢。

表1 各類口服抗高血壓藥使用金額及構(gòu)成比

2.3 各種口服抗高血壓藥使用金額排序及構(gòu)成比情況 2019-2021年，本中心使用的口服抗高血壓藥物共有11種，分別是硝苯地平片、非洛地平緩釋片、苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片、纈沙坦膠囊、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、酒石酸美托洛爾片、硝酸甘油片、單硝酸異山梨酯片。它們的使用金額排序及構(gòu)成比情況如表2所示。結(jié)果表明，3年內(nèi)，平均使用金額及構(gòu)成比在排名前5位的分別是苯磺酸氨氯地平片＞厄貝沙坦片＞硝苯地平控釋片＞纈沙坦膠囊＞厄貝沙坦氫氯噻嗪片。其中，苯磺酸氨氯地平片的使用金額及構(gòu)成比連續(xù)3年穩(wěn)居首位，而且其構(gòu)成比呈十分顯著的逐年上升趨勢。琥珀酸美托洛爾緩釋片的使用金額和構(gòu)成比均呈現(xiàn)上升趨勢。厄貝沙坦片和硝苯地平控釋片的使用金額在3年內(nèi)呈下降趨勢，但是這兩種藥的使用金額構(gòu)成比卻呈現(xiàn)不同的變化：厄貝沙坦片的使用金額構(gòu)成比呈現(xiàn)十分顯著的下降趨勢，硝苯地平控釋片的使用金額構(gòu)成比變化幅度并不大。纈沙坦膠囊和硝酸甘油片的使用金額均在2020年達(dá)到最高，其構(gòu)成比均呈現(xiàn)上升趨勢。酒石酸美托洛爾片、硝苯地平片、非洛地平緩釋片和單硝酸異山梨酯片這4種藥的使用金額構(gòu)成比均在1%以下。

表2 各年度口服抗高血壓藥使用金額排序及構(gòu)成比

2.4 口服抗高血壓藥的DDDs和DDC情況 各種口服抗高血壓藥的DDDs和DDC情況如表3所示。3年中，苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片的DDDs穩(wěn)居前3名，尤其是苯磺酸氨氯地平片的DDDs穩(wěn)居高位，而厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片均有下降的趨勢。琥珀酸美托洛爾緩釋片和纈沙坦膠囊的DDDs相對較高，其中琥珀酸美托洛爾緩釋片的DDDs呈上升趨勢。硝苯地平片的DDDs較低，并呈逐年下降的趨勢。硝酸甘油片、酒石酸美托洛爾片、非洛地平緩釋片和單硝酸異山梨酯片的DDDs都比較低。

表3 各種口服抗高血壓藥的DDDs和DDC情況

琥珀酸美托洛爾緩釋片的DDC連續(xù)三年穩(wěn)居前2位，硝酸甘油片的DDC上升幅度最明顯。厄貝沙坦氫氯噻嗪片的DDC呈明顯下降趨勢，纈沙坦膠囊的DDC有輕微下降趨勢。厄貝沙坦片前兩年DDC變化不大，2021年有所下降。苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾片、硝苯地平片、非洛地平緩釋片、單硝酸異山梨酯片的DDC變化不大。

3 討論

口服抗高血壓藥的整體情況分析如下：

3.1 口服抗高血壓藥的用藥金額逐年下降 從客觀因素上看，一方面是用藥教育能及時(shí)跟上，制定更加合理的用藥方案，用藥數(shù)量進(jìn)一步減少等；另一方面是中心結(jié)合了康復(fù)療法、飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法等非藥物治療手段，進(jìn)一步降低了口服抗高血壓藥物使用率。從主觀因素上看，隨著患有慢性病的人越來越多，人們對高血壓的認(rèn)識(shí)越來越深入，越來越注重健康的生活方式，選擇用藥更加謹(jǐn)慎；此外，大部分療養(yǎng)員更加清楚高血壓是一種需長期服藥的慢性病，會(huì)提前準(zhǔn)備并自帶藥品，導(dǎo)致中心口服抗高血壓用藥減少。其次，由于疫情的沖擊，防疫政策的限制，療養(yǎng)任務(wù)較少，療養(yǎng)人員流動(dòng)減少，也在一定程度上降低了藥品的使用率。

3.2 各類口服抗高血壓藥使用金額及構(gòu)成比情況 2019-2021年，平均用藥金額排在前3位的分別是CCB類、ARB類、復(fù)方制劑（以ARB類/利尿劑為主）?！吨袊哐獕悍乐沃改希?018年修訂版）》中，CCB類、ARB類（ACEI）、利尿劑、β-RB作為單一用藥的最優(yōu)推薦，且優(yōu)化聯(lián)合方案中CCB類、ARB類（ACEI）、利尿劑占主導(dǎo)地位，說明本中心口服抗高血壓藥物使用基本符合指南推薦[6]。并且，CCB類、ARB類、復(fù)方制劑這三類藥品的單價(jià)屬于價(jià)格偏高的藥物，也是導(dǎo)致用藥金額處于前列的原因。其次，根據(jù)指南推薦，老年高血壓藥物選擇推薦利尿劑、CCB類、ACEI/ARB類，所以使用CCB類、ARB類、利尿劑的復(fù)合制劑的金額較高。

3.2.1 CCB類 從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，CCB類藥物使用金額及構(gòu)成比均穩(wěn)居首位?？紤]到本中心的中老年人群基數(shù)較大，老年人血壓通常是收縮期高血壓，表現(xiàn)為脈壓大，收縮壓高而舒張壓不高。而CCB類通過拮抗血管平滑肌的鈣離子通道，發(fā)揮擴(kuò)張血管作用而降低血壓[7]，血壓基線水平越高，其降壓效果越明顯，尤其是降低收縮壓，降壓效果強(qiáng)，療效個(gè)體差異小，降壓平穩(wěn)持久。同時(shí)，用藥情況也符合指南推薦[8-9]。

3.2.2 ARB類 ARB類抗高血壓藥的使用金額3年內(nèi)呈下降趨勢，本中心使用的藥物包括厄貝沙坦片、纈沙坦膠囊，這兩種都是臨床上常用的ARB類口服抗高血壓藥物。ARB類藥物兼有降壓和心血管的保護(hù)作用，尤其對高血壓患者的心、腎和血管有較好的保護(hù)作用，適用于各種高血壓患者。3年中厄貝沙坦片的用藥金額呈逐年下降的趨勢，反之，纈沙坦膠囊的用藥金額在2020年最高，在2021年超過了厄貝沙坦的用藥金額。厄貝沙坦經(jīng)過肝臟代謝，與體內(nèi)很多藥物會(huì)產(chǎn)生相互作用；纈沙坦不經(jīng)過肝臟代謝，跟其他藥物相互作用相對少，相對來說更安全；對于重要器官的保護(hù)作用而言[10]，厄貝沙坦對腎臟的保護(hù)作用更強(qiáng)，纈沙坦對心臟的保護(hù)作用更強(qiáng)。這兩種ARB類口服抗高血壓藥物的特點(diǎn)，可能是造成選擇不同藥物使用傾向的原因。

3.2.3 β-RB 本中心的β-RB口服抗高血壓藥物是兩種美托洛爾，分別是酒石酸美托洛爾片和琥珀酸美托洛爾緩釋片。這兩種藥的使用金額都相對較少，特別是酒石酸美托洛爾片，3年的平均使用金額僅33.3元。β受體阻滯劑在臨床上優(yōu)先使用于高血壓合并有交感神經(jīng)興奮，以及心率偏快的中青年高血壓患者，它可以減慢心率，降低心肌耗氧量，減少心臟排血量，達(dá)到降壓的目的[11]。由于本中心中老年人群占比大，其為造成這類藥物使用金額較低的原因。

3.2.4 復(fù)方制劑 本中心的復(fù)方制劑是厄貝沙坦氫氯噻嗪片，其用藥金額處于高血壓藥品金額前列，可見復(fù)方制劑在中老年高血壓群體中占有一定地位。2018年歐洲指南建議[12]，除1級高血壓低危患者或虛弱的老年患者外，多數(shù)患者初始均予兩藥聯(lián)合治療，以快速、有效降壓，并優(yōu)先選擇復(fù)方制劑以減少服藥量，復(fù)方制劑的治療效果比單藥加量的治療效果更好。復(fù)方制劑，實(shí)際上是把多種藥物合并到一個(gè)制劑里，能夠減少用藥次數(shù)，這點(diǎn)對于中老年群體來說，能提高用藥依從性，減少漏服情況，同時(shí)，復(fù)方制劑符合臨床高血壓藥物小劑量用藥、聯(lián)合用藥的使用原則，降壓效果穩(wěn)定。復(fù)方制劑對于老年群體來說，是一個(gè)很好的選擇，對未來也有著良好的發(fā)展前景。

3.3 口服抗高血壓藥DDDs情況 2019-2021年，在11種口服抗高血壓藥中，以苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦膠囊的DDDs平均值較高，且遠(yuǎn)大于其他品種。老年高血壓患者多以單純收縮壓升高為主合并多種其他慢病，以地平類為主的CCB類藥物可有效降低收縮壓，且對冠心病以及心絞痛患者均有較好的療效[13]，推薦成為老年高血壓患者首選用藥，同時(shí)通過選擇半衰期較長和制劑工藝較為先進(jìn)的緩控釋制劑，增加了患者用藥順應(yīng)性；ARB類作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，推薦用于合并糖尿病、冠心病、慢性腎病等老年高血壓患者，對腎臟具有一定保護(hù)作用，且相比于ACEI類，干咳等不良反應(yīng)較輕，可作為ACEI類的替代用藥[14]，且ARB類在心血管保護(hù)方面比ACEI更多[15]。利尿劑可有效降低老年高血壓患者心功能衰退引起的并發(fā)癥，與CCB類合并使用可消除患者腳踝水腫等不良反應(yīng)，與ARB類合并使用可對抗其高血鉀等不良反應(yīng)。β-RB類的DDDs相對較小，但琥珀酸美托洛爾緩釋片的平均DDDs是酒石酸美托洛爾片的2倍多，差距較大，分析原因主要是琥珀酸美托洛爾緩釋片為緩控釋制劑，每日僅需服藥一次，可有效增加老年人用藥依從性。

苯磺酸氨氯地平片與非洛地平緩釋片均屬CCB類，但前者DDDs高出約60倍。一方面，氨氯地平本身半衰期較長，不需制備成緩控釋制劑即可降低給藥頻次，而非洛地平需通過改變劑型緩慢釋放藥物達(dá)到每日服用一次的目的，增加了藥物成本，不作為首選CCB類藥物；另一方面，苯磺酸氨氯地平片屬醫(yī)保甲類用藥，藥物治療費(fèi)用實(shí)施全額報(bào)銷，非洛地平緩釋片屬醫(yī)保乙類用藥，部分報(bào)銷，選擇使用傾向較低。

4 結(jié)論及展望

通過分析本中心2019-2021年抗高血壓藥用藥情況發(fā)現(xiàn)，抗高血壓藥的用藥金額呈現(xiàn)逐年下降趨勢，以苯磺酸氨氯地平為代表的CCB類和以厄貝沙坦與纈沙坦為代表的ARB類藥物應(yīng)用最多，連續(xù)3年總占比超過80%且呈逐年上升趨勢。以美托洛爾為代表的β-RB類處于第二梯隊(duì)，復(fù)方制劑和其他類別處于第三梯隊(duì)?？傮w上，本中心的口服抗高血壓藥的使用情況比較合理，符合臨床指南抗高血壓藥使用原則，也比較符合中老年群體高血壓藥物的使用特點(diǎn)。對于使用量較大及增長速度較快的藥品，應(yīng)予以關(guān)注，加強(qiáng)監(jiān)管。同時(shí)，也要給予中老年群體特殊的關(guān)照，并關(guān)注其用藥依從性及不良反應(yīng)等，向用藥個(gè)體化的方向發(fā)展，確保用藥更加安全、合理、規(guī)范。未來本中心將繼續(xù)按照高血壓藥物治療指南，采用人群科學(xué)分類、藥師上門用藥教育及指導(dǎo)、多種治療手段結(jié)合的方法，實(shí)施抗高血壓藥科學(xué)化、精細(xì)化管理，聚焦提升療養(yǎng)員健康質(zhì)量，不斷促進(jìn)合理用藥指導(dǎo)，為實(shí)現(xiàn)其他藥品合理使用提供參考和依據(jù)。