吳琦,鄒彥,盧經(jīng)偉,陳禮剛 （湖北省荊州市胸科醫(yī)院,湖北 荊州 434020）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科常見的一種慢性疾病，以不可逆氣道阻塞、慢性炎癥為主要病理特點(diǎn)，而長期的炎癥刺激，可損傷呼吸道防御機(jī)制，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。加上老年人的機(jī)體衰退、抵抗力下降，更易發(fā)生肺部感染[1]。當(dāng)前，臨床關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機(jī)制尚未全部明確，還需更進(jìn)一步的深入研究。當(dāng)前大多數(shù)研究認(rèn)為該疾病的發(fā)生同有害顆粒、氣體進(jìn)入患者肺內(nèi)后引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)、蛋白酶失衡、肺部炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[2]。隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，老年COPD合并肺部感染的發(fā)生率呈上升趨勢。支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）是在纖維支氣管鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺部抽吸、灌洗，達(dá)到治療感染的目的，但效果欠佳，部分患者甚至?xí)l(fā)呼吸衰竭進(jìn)而造成死亡[3-4]。本文就抗生素降階梯結(jié)合BAL治療老年COPD合并重癥肺炎的效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究經(jīng)相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2021年5月-2022年4月收治的80例老年COPD合并重癥肺炎患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組40例。對照組男23例、女17例，年齡61-79歲，平均（69.52±2.34）歲；病程2-6d，平均（3.89±0.42）d。研究組男22例、女18例，年齡61-78歲，平均（69.37±2.41）歲；病程2-5d，平均（3.75±0.43）d。兩組資料數(shù)據(jù)比較，差異具有同質(zhì)性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》、《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5-6]中COPD、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診；②年齡60-80歲；③意識(shí)正常；④自愿參與，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、心律失常等疾病者；②合并呼吸衰竭者；③合并血液疾病或凝血功能障礙者；④合并惡性腫瘤者；⑤拒絕參與或中途退出者。

1.2 方法 兩組均行BAL，完善相關(guān)準(zhǔn)備和檢查，生命體征正常后方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前6h禁食水，取仰臥位，2%利多卡因5ml吸入麻醉，麻醉顯效后，經(jīng)鼻腔置入纖維支氣管鏡（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：ABF-5）至病變氣道中，鏡下輔助觀察病變部位，抽吸氣管內(nèi)分泌物，抽吸出的痰液立即送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。如發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)存在血凝塊，可用活檢鉗取出。利用纖維支氣管鏡前段置于需要灌洗的肺段開口處進(jìn)行灌洗，灌洗液（無菌洗液：150mg鹽酸氨溴索+500ml 0.9%生理鹽水）加熱至37℃，每個(gè)病灶肺段反復(fù)灌洗5次，10-20ml/次，完畢后給予負(fù)壓抽吸（負(fù)壓參數(shù)＜150mmHg），直至抽吸液體變?yōu)闊o色透明。治療過程中，需行血氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)，如血氧飽和度＜80%或心率＞150次/min，需立即停止所有操作并吸氧，連續(xù)灌洗1周。同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡對癥支持治療及如下不同方式的治療。

對照組：常規(guī)抗生素治療，依據(jù)病原學(xué)檢查、藥敏實(shí)驗(yàn)、痰培養(yǎng)等結(jié)果，選用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（規(guī)格：1.0g）4g，2次/d，靜脈滴注；葡萄糖酸依諾沙星注射液（規(guī)格：100ml:0.2g）0.2g，2次/d，靜脈注射。

研究組：抗生素降階梯治療，依據(jù)病原學(xué)檢查、藥敏實(shí)驗(yàn)、痰培養(yǎng)等結(jié)果，選用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4g，2次/d；加用葡萄糖酸依諾沙星注射液0.2g，2次/d，聯(lián)合進(jìn)行靜脈滴注。連續(xù)治療3d后根據(jù)檢查結(jié)果（病情緩解后）行降階梯治療，改為1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均連續(xù)治療1周后，評估其臨床效果；統(tǒng)計(jì)其臨床表現(xiàn)（咳痰、咳嗽、肺部啰音）消失時(shí)間及治療前后的炎性反應(yīng)及肺功能情況。

臨床療效判定：顯效為臨床癥狀、體征消失，胸部X線示病灶吸收＞70%，肺功能恢復(fù)＞80%；好轉(zhuǎn)為臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，體溫正常，X線示病灶吸收50%-70%，肺功能有所改善；無效為不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

炎性反應(yīng)指標(biāo)包括超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）-α、白介素（interleukin，IL）-6、轉(zhuǎn)化生長因子（thansforming growth factorbeta，TGF）-β。采集空腹靜脈血3ml，離心，分離取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定。

肺功能指標(biāo)包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、每分鐘最大通氣量（Minute Mandatory Venti1ation，MMV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0處理，用n（%）描述計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)；等級資料以Z檢驗(yàn)。用（±s）描述計(jì)量資料，t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 研究組臨床療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 臨床表現(xiàn)消失時(shí)間比較 研究組咳痰、咳嗽、肺部啰音消失時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床表現(xiàn)消失時(shí)間比較(±s,d)

表2 兩組臨床表現(xiàn)消失時(shí)間比較(±s,d)

組別 例數(shù) 咳痰消失時(shí)間 咳嗽消失時(shí)間 肺部啰音消失時(shí)間對照組 40 8.68±2.03 10.86±1.41 9.37±1.69研究組 40 5.14±1.62 8.52±1.34 6.24±1.28 t 8.578 7.562 9.294 P 0.000 0.000 0.000

2.3 炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前，兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較，差異不顯著（P＞0.05）；治療后，研究組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，TGF-β水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較(n=40)

2.4 肺功能情況比較 治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異不顯著（P＞0.05）；治療后，研究組FVC、FEV1、MMV水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肺功能情況比較

3 討論

重癥肺炎是COPD的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為氣道內(nèi)分泌物增加、咳痰困難，同時(shí)痰液黏稠度增加，更易引發(fā)通氣功能障礙，且老年人群的抵抗力較低，更易發(fā)生重癥肺炎。目前，對于老年COPD合并重癥肺炎的治療，其感染控制難度大，且很難徹底治愈，因此對抗生素的依賴性較強(qiáng)，且時(shí)間較長[7]。以往臨床上多采用BAL治療，且在呂中[8]等學(xué)者的研究中也證實(shí)了BAL的治療效果，可以提高預(yù)后及生存率，但療效仍不理想，需要進(jìn)一步改善治療方案。有研究顯示，抗生素的濫用是導(dǎo)致重癥肺炎患者死亡重要原因之一。因此本文就抗生素降階梯輔助BAL治療老年COPD合并重癥肺炎的效果進(jìn)行探討，并以臨床療效、臨床表現(xiàn)消失時(shí)間、炎癥因子及肺功能指標(biāo)進(jìn)行判定[9]。

在本次研究中，以臨床癥狀、體征、病灶吸收情況及肺功能恢復(fù)情況判定臨床療效，結(jié)果顯示：研究組的臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。還通過臨床表現(xiàn)（咳痰、咳嗽、肺部啰音）消失時(shí)間判定具體癥狀、體征的緩解速度，結(jié)果顯示：研究組上述指標(biāo)的消失時(shí)間短于對照組（P＜0.05），提示抗生素降階梯輔助BAL治療可盡早緩解重癥肺炎患者的癥狀，進(jìn)而提高治療效果。hs-CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，可在炎癥開始的數(shù)小時(shí)升高，作為一種急性炎癥的標(biāo)志物；TNF-α是腫瘤壞死因子的一種，主要來自單核巨噬細(xì)胞，可參與全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)也是刺激急性期反應(yīng)的一種細(xì)胞因子，可顯著誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞以抑制細(xì)菌生長，還能誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子產(chǎn)生間接調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活性，增強(qiáng)特異性免疫保護(hù)功能[10-11]；IL-6是趨化因子家族的一種細(xì)胞因子，可作用多種靶細(xì)胞，還可有效促進(jìn)TNF誘導(dǎo)的惡病質(zhì)，加強(qiáng)TNF細(xì)胞因子的效果；TGF-β屬于轉(zhuǎn)化生長因子超家族的多功能細(xì)胞因子，它的關(guān)鍵功能是調(diào)節(jié)炎癥過程，在干細(xì)胞分化、T細(xì)胞調(diào)節(jié)和分化中也起著至關(guān)重要的作用[12-13]。研究結(jié)果顯示：hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，TGF-β水平高于對照組（P＜0.05），提示抗生素降階梯輔助BAL治療可明顯改善患者的炎癥反應(yīng)。此外還以FVC、FEV1、MMV評估患者的肺功能，結(jié)果顯示：研究組的肺功能指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療可促進(jìn)重癥肺炎患者肺功能的恢復(fù)。通過本研究數(shù)據(jù)均證實(shí)了抗生素降階梯輔助BAL治療，具有更好的治療效果，還可快速緩解癥狀體征，改善肺功能，這可能與有效緩解炎癥反應(yīng)有關(guān)。筆者分析：抗生素降階梯治療可通過初期的較強(qiáng)抗生素盡可能地覆蓋可能會(huì)引起致病菌的各種細(xì)菌，快速控制癥狀，改善臨床癥狀，待病況穩(wěn)定后，依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果減少抗生素的用量，加上纖維支氣管鏡肺泡灌洗可直視局部給藥，進(jìn)一步控制炎癥反應(yīng)，從而緩解病情，改善肺功能[14-15]。

綜上所述，抗生素降階梯結(jié)合BAL治療老年COPD合并重癥肺炎，療效顯著，可廣泛推廣。