徐星,吳平平 （南昌愛爾眼科醫(yī)院,江西 南昌 330000）

斜視是眼科的常見病，其病因較為復(fù)雜，是由于先天或是后天的因素導(dǎo)致的。斜視使患者眼外肌的協(xié)調(diào)功能、運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙，雙眼不能同時(shí)望向同一物品，除了會(huì)影響面部整體美觀度外，還會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)弱視、雙眼的單視功能障礙，甚至給患兒心理狀態(tài)帶來不良影響[1]。該病屬于兒童的多發(fā)病，其發(fā)病率為3%左右，已嚴(yán)重影響患兒的日常生活[2]。其發(fā)病因素可能與遺傳、染色體異常、發(fā)育不良、麻疹病毒感染等有關(guān)。目前，臨床上治療兒童水平斜視的主要方式是手術(shù)治療[3]。而選擇合適、有效的手術(shù)方式，幫助患兒改善淚膜功能，恢復(fù)眼位正確位置，并降低不良反應(yīng)是臨床上備受關(guān)注的一個(gè)問題?；诖耍瑸榱搜芯渴中g(shù)治療給水平斜視患兒帶來的臨床效果，本文選取2021年2月-2022年5月本院收治的90例患兒分組并進(jìn)行研究，對比其療效及功能恢復(fù)情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的90例患有水平斜視的患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合水平斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備手術(shù)指征；②患兒不能達(dá)到正常視力水平；③雙眼的屈光度有差異，小于或等于2.0D；④患兒看遠(yuǎn)斜視度在15-55PD；⑤患兒、患兒家屬均已知曉本次研究，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有弱視或合并其余導(dǎo)致淚膜功能異常的疾病；②伴有自身免疫性疾病的患兒；③合并嚴(yán)重精神障礙、惡性腫瘤的患兒；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病或其余器質(zhì)性病變的患兒；⑤不能配合治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組。對照組（45例）：男25例，女20例；年齡5-11歲，平均年齡（8.44±2.45）歲；病程1-5年，平均病程（3.78±1.56）年；其中，外斜視12例，麻痹性斜視13例，眼球震顫8例，內(nèi)斜視12例。觀察組（45例）：男28例，女17例；年齡4-10歲，平均（6.78±2.45）歲；病程8個(gè)月-9年，平均病程（5.17±2.12）年；其中，外斜視12例，麻痹性斜視12例，眼球震顫11例，內(nèi)斜視10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組實(shí)施角膜緣梯形結(jié)膜切口術(shù)進(jìn)行治療，具體操作如下：根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況進(jìn)行麻醉處理后，在患兒角膜緣做一梯形結(jié)膜切口，距角膜1毫米處做一個(gè)約為7毫米的弧形切口，沿切口放射狀切開8毫米，分離肌腱膜和韌帶，最后關(guān)閉切口。術(shù)后予以抗感染等對癥治療。

1.2.2 觀察組實(shí)施改良穹窿結(jié)膜小切口術(shù)進(jìn)行治療，具體操作如下：手術(shù)前三天，予以患兒左氧氟沙星滴眼液進(jìn)行治療，一天三次，一次一滴。三天后，予以患者手術(shù)治療。予以患者全身麻醉，進(jìn)行內(nèi)直肌術(shù)時(shí)，手術(shù)切口呈弧形，平行于角鞏膜緣，位置在鼻下距離鞏膜6毫米處。進(jìn)行外直肌術(shù)時(shí)，切口位置在顳下距離角鞏膜緣8毫米處。切開Tenon囊，深度達(dá)鞏膜，然后置入steven斜視鉤，分離Tenon囊、肌腱膜。翻轉(zhuǎn)Guyton斜視鉤，將肌腱膜充分暴露出來，對暴露出的肌肉組織進(jìn)行銳性、鈍性的分離。再對韌帶、Tenon囊、肌腱膜進(jìn)行分離處置。使用Wright斜視鉤進(jìn)行肌肉縮短或者后徙的手術(shù)，使用可吸收的縫合線對肌肉層進(jìn)行縫合，對淺層的鞏膜進(jìn)行固定，術(shù)后進(jìn)行結(jié)膜切口的整復(fù)。對于切口小、原位對合的，不需要進(jìn)行縫合；對于切口過大、對位不滿意的，需要進(jìn)行結(jié)膜原位對合，不需要進(jìn)行縫合；若切口太大、對位不滿意，可采取間斷縫合，然后在結(jié)膜的下方進(jìn)行埋線處理，睡前予以氧氟沙星眼膏進(jìn)行涂抹。術(shù)后予以抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患兒的臨床效果。采用三棱鏡+馬氏桿測量斜視度數(shù)，顯效：眼位正位，患兒斜視角度小于10△；有效：患兒斜視角度為±10△-±20△；無效：患兒斜視角度大于±20△。

②比較兩組患兒干眼癥癥狀評分。對患兒術(shù)前、術(shù)后一周、術(shù)后兩周、術(shù)后一個(gè)月進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)為0-3分，分?jǐn)?shù)越高，說明患兒干眼癥越嚴(yán)重。

③比較兩組患兒治療前后的淚膜功能。采用淚膜破裂時(shí)間（BUT）、角膜熒光染色（CFS）、基礎(chǔ)淚液分泌量（SIt）對患者治療前后進(jìn)行測量。淚膜破裂時(shí)間（BUT）：采用YZB/津標(biāo)準(zhǔn)熒光濾紙條（天津，晶明0367-2004）測量，將濾紙條一端折疊后放于顳側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)側(cè)，但不與角膜接觸，淚液開始浸潤紙條后囑患者眨眼，同時(shí)用裂隙燈鈷藍(lán)光進(jìn)行觀察，最終瞬目直至睜眼期間內(nèi)，角膜存在第1個(gè)黑斑的時(shí)間記為BUT。反復(fù)測量3次后取均值為最后的BUT值。角膜熒光染色（CFS）：完成BUT的測量后繼續(xù)在同樣儀器和條件下觀察角膜四個(gè)象限，記錄各象限內(nèi)熒光色素染色情況：無染色為0分，染色呈點(diǎn)狀為1分，染色呈小片狀為2分，染色呈塊狀為3分，總分值0-12分。基礎(chǔ)淚液分泌量（SIt）：采用YZB/津標(biāo)準(zhǔn)淚液檢測濾紙條（天津，晶明0360-2004，5mm×35mm）測量，讓患者進(jìn)入暗室，背光坐下，雙眼注視內(nèi)上方，將紙條反折后放在結(jié)膜囊中外1/3處，自然垂下，專注注視前方，自然狀態(tài)下維持5min，然后檢測濾紙濕潤長度。

④比較兩組患者治療前后散光度、視力水平。

⑤比較兩組患者的并發(fā)癥情況，包括結(jié)膜炎、結(jié)膜充血、結(jié)膜下囊性物、角膜水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)軟件選擇SPSS27.0 IBM for windows 11版本，將干眼癥評分、淚膜功能數(shù)據(jù)以（±s）形式輸入軟件，將療效、并發(fā)癥數(shù)據(jù)以百分比（%）形式輸入軟件，對應(yīng)分別進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組顯效39例，有效5例；對照組顯效29例，有效8例；觀察組總有效率97.78%，明顯高于對照組的82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組干眼癥癥狀評分比較 治療前，兩組患者癥狀評分比較無差異（P＞0.05）；治療后，兩組評分均高于治療前，在組間相對比，觀察組干眼癥癥狀評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組干眼癥癥狀評分比較(±s)

表2 兩組干眼癥癥狀評分比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=45） 術(shù)前 術(shù)后一周 術(shù)后兩周對照組 0.45±0.44 2.45±0.44* 1.66±0.33*觀察組 0.49±0.45 1.89±0.39* 0.66±0.21*t 0.4263 6.3892 17.1499 P 0.6709 0.0000 0.0000

2.3 兩組治療前后淚膜功能比較 治療前，兩組患者淚膜功能比較，無差異（P＞0.05）；觀察組和對照組BUT、SIt治療后均高于治療前，而CFS在治療后低于治療前，組間相對比，觀察組淚膜功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后淚膜功能比較(±s)

表3 兩組治療前后淚膜功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=45） BUT（s） CFS（分） SIt（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 3.68±1.18 6.88±2.73* 8.25±3.24 6.53±1.11* 5.77±3.40 8.95±3.54*觀察組 3.71±1.19 11.03±2.59* 8.12±3.18 4.04±1.05* 5.84±3.34 11.23±3.63*t 0.1201 7.3979 0.1921 10.9320 0.0985 3.0165 P 0.9047 0.0000 0.8481 0.0000 0.9217 0.0033

2.4 兩組患者治療前后散光度、視力水平的比較 治療前，兩組患者散光度、視力水平比較，無差異（P＞0.05）；觀察組和對照組散光度治療后低于治療前，而視力水平高于治療前，組間相對比，觀察組散光度、視力水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后散光度、視力水平的比較(±s)

表4 兩組患者治療前后散光度、視力水平的比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=45） 散光度 視力水平治療前 治療后 治療前 治療后對照組 0.94±0.36 0.89±0.31 0.59±0.17 0.66±0.25觀察組 0.95±0.37 0.72±0.30* 0.54±0.18 0.79±0.29*t 0.1299 3.5765 1.3547 2.2776 P 0.8969 0.0006 0.1790 0.0252

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況的比較 組間相對比，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率4.44%低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

3 討論

斜視是臨床上較為常見的一種眼外肌疾病，其發(fā)病率較高，好發(fā)于兒童。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及到眼睛調(diào)節(jié)功能、家族遺傳等因素[4]。部分患者出生時(shí)就會(huì)存在斜視，部分出生幾個(gè)月后出現(xiàn)，也有一部分患者會(huì)在長大或是成年后出現(xiàn)。斜視屬于視覺障礙，患兒常表現(xiàn)為一只眼注視，另一只眼視軸偏離平行的異常的眼位，極易給患兒行走、平衡功能等產(chǎn)生影響[5-6]。若不及時(shí)干預(yù)治療，隨著病情的逐漸發(fā)展，就會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)眼部干澀、灼熱、異物感，甚至出現(xiàn)干眼癥，病情嚴(yán)重者還可能合并屈光不正、弱視等表現(xiàn)，給患兒身心健康帶來極大的威脅[7]。斜視的治療方法各有不同，且療程較長，給患兒和患兒家屬帶來了較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

目前，治療斜視沒有特效的治療藥物，臨床多采取手術(shù)矯正治療。通過矯正和手術(shù)治療，幫助患兒調(diào)節(jié)眼部的肌肉組織，矯正患兒水平斜視的問題。在斜視手術(shù)中切口選擇較多，較為常見的切口位置有肌肉止點(diǎn)、角膜緣、結(jié)膜穹窿部等。常規(guī)的手術(shù)通常選用結(jié)膜切口，但是術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，如結(jié)膜充血、結(jié)膜下囊性物、角膜水腫等，影響患兒視力，舒適度較差[8-9]。此外，還可能導(dǎo)致術(shù)后炎癥、水腫、眼表損傷等情況，致使患兒淚膜功能受到損傷。隨著臨床不斷實(shí)踐和發(fā)展，改良穹窿結(jié)膜小切口術(shù)有效改善了患兒的臨床問題。該種方式的切口小，在結(jié)膜的穹窿部切口，位置較為隱秘，能被眼瞼覆蓋，有利于縮短切口的愈合時(shí)間，降低手術(shù)瘢痕的可能性，能夠減少患兒術(shù)后的不適癥狀，更具美觀性。該種術(shù)式切口和角膜緣的距離較遠(yuǎn)，能有效降低對角膜緣細(xì)胞的損傷，并維持細(xì)胞的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)淚膜功能的穩(wěn)定。由于斜視鉤頭部呈鈍圓，能順利將肌肉鉤出并固定，可有效避免肌肉出現(xiàn)滑脫的情況。而鉤柄是雙彎曲狀，在手術(shù)過程中可以順利進(jìn)入到肌肉下方，使頭端迅速從切口中伸出，防止結(jié)膜跨越斜視鉤頭部導(dǎo)致牽拉[10]。除此之外，改良后的切口不需要進(jìn)行縫合，術(shù)后不需要進(jìn)行拆線處理，對位更精確，切口不會(huì)夾帶到筋膜組織[11-12]。在本研究中，觀察組總有效率高于對照組，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明改良穹窿結(jié)膜小切口術(shù)的臨床效果更佳，能有效改善患兒水平斜視的問題，采用斜視鉤后，不會(huì)對結(jié)膜產(chǎn)生影響，鉤取肌肉時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)滑脫，可有效保持切口原狀，加上切口較小，對位更精確，術(shù)后愈合較快，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由于手術(shù)需要分離患兒結(jié)膜、眼外肌等，視野不能充分暴露，在操作時(shí)可能會(huì)損傷到血管，導(dǎo)致出血的情況，視野被模糊，極易導(dǎo)致結(jié)膜周圍神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性被破壞，出現(xiàn)干眼癥，而觀察組干眼癥癥狀評分均優(yōu)于對照組，觀察組淚膜功能優(yōu)于對照組，說明該種方式較常規(guī)手術(shù)而言，可有效降低患兒干眼癥情況，改善患兒淚膜功能，減輕患兒術(shù)后的痛苦。觀察組散光度、視力水平優(yōu)于對照組，說明該種術(shù)式能有效恢復(fù)患兒的視力水平。

綜上所述，水平斜視患兒實(shí)施改良穹窿結(jié)膜小切口術(shù)后，臨床效果顯著，能有效改善患兒的淚膜功能，恢復(fù)視力水平，并降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高，值得臨床治療中推廣使用。