徐椿鴻,喬春艷,王立肖,陳 琛,張 慧,劉 莛

(1.陸軍軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學院，重慶 400038；2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心，北京 100005；3.寶雞市人民醫(yī)院眼科中心，陜西寶雞 721099；4.保定市第一中心醫(yī)院東院眼科中心，河北保定 071030；5.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心，北京 100005；6.陸軍特色醫(yī)學中心眼科中心，重慶 400042)

白內(nèi)障是全球排名第1位的致盲性眼病，每年有大批患者被診斷出白內(nèi)障。在眼科手術(shù)中最常見、手術(shù)量最大的也是白內(nèi)障手術(shù)，其手術(shù)時間短，操作步驟簡單，但術(shù)中每一步操作對患者術(shù)后視力的恢復都至關(guān)重要，術(shù)中因操作不熟練、不專業(yè)而導致的失誤會對患者視力造成不可逆的影響。所以對于初學者而言，需接受長時間的培訓學習。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會認為，眼科住院醫(yī)師要成為初級白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生，必須至少完成86例手術(shù)，達到完全成熟需完成400～1 000例手術(shù)[1]。而目前國內(nèi)眼科住院醫(yī)師培訓結(jié)果遠遠達不到以上要求，此時需要借助一個有效的載體來縮短住院醫(yī)師學習手術(shù)操作的學習曲線，幫助其對于手術(shù)步驟的學習。

醫(yī)學模擬系統(tǒng)合理應用于住院醫(yī)師手術(shù)教學中，有助于豐富臨床教學內(nèi)容，提供新的教學模式。陸軍特色醫(yī)學中心對外科住院醫(yī)師實行模擬腹腔鏡進階式的課程訓練，有效提升了住院醫(yī)師腹腔鏡的綜合操作能力。眼科EYESI模擬器的出現(xiàn)為住院醫(yī)師提供了更多的學習機會，也成為了白內(nèi)障手術(shù)培訓和教學的主流趨勢。目前國內(nèi)已有多家教學培訓基地針對住院醫(yī)師學習白內(nèi)障手術(shù)開展了一系列的模擬教學，以提高住院醫(yī)師學習的積極性和主動性、縮短學習曲線、提高手術(shù)操作綜合能力為目的，不斷更新課程設置，使EYESI模擬器在白內(nèi)障手術(shù)培訓中的應用效果更好。

1 眼科住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)培訓不足

老師帶學生是最常見的手術(shù)培訓方式，老師通過演練對學生進行教學，然而在眼科手術(shù)中，這樣的教學方式存在著較多缺點，眼科手術(shù)操作主視野范圍有限，操作空間小，幾乎所有手術(shù)都在顯微鏡下完成。老師只能通過口述的方式將手術(shù)步驟及術(shù)中處理方法傳授給學生，但操作中的真實體驗感卻無法表述，而這正是白內(nèi)障手術(shù)中學習的難點和重點，需要學生反復練習，不斷地體會和總結(jié)。傳統(tǒng)的帶教模式培養(yǎng)了眾多優(yōu)秀的外科手術(shù)醫(yī)生，但在如今的醫(yī)療大環(huán)境下，各方面風險較大且學習曲線長。動物眼與人眼具有一定的差異性，比如豬眼的囊膜比人眼堅韌，在豬眼上得來的手感很難適用于人眼，從動物模型訓練轉(zhuǎn)換到真實患者實體操作也需要時間去適應和調(diào)整。傳統(tǒng)的教學方式已不能滿足目前的教學需求，應結(jié)合新的教學方式縮短住院醫(yī)師的學習曲線，高效地培養(yǎng)白內(nèi)障手術(shù)人才。

2 EYESI模擬器在白內(nèi)障手術(shù)培訓中的應用

近年來隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生的擴招，相對于理論知識，臨床技能培訓和教學條件的缺陷表現(xiàn)得更為明顯，臨床技能水平參差不齊[2]。住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)培訓是一個循序漸進、逐步提高的漫長過程，如何規(guī)范化且高效率地培訓是教學醫(yī)院面臨的實際性問題。將模擬操作系統(tǒng)及臨床實踐操作相結(jié)合是一種較好的教學方法，但仍需要不斷完善[3]。一項對1999-2002年進行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的住院醫(yī)師的研究表明：住院醫(yī)師在未進行wet-lab和虛擬模擬訓練的情況下，需要完成80多例白內(nèi)障手術(shù)才能達到學習的平臺期，而目前的住院醫(yī)師培訓中3年內(nèi)能獨立完成80例白內(nèi)障手術(shù)的人數(shù)不足10%。研究生醫(yī)學教育認證委員會要求眼科住院醫(yī)師盡可能地接受相關(guān)的虛擬模擬手術(shù)培訓，現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)化外科培訓計劃已經(jīng)被證明可以縮短住院醫(yī)師的學習曲線[4]。

目前國內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)學院眼科將EYESI模擬器作為本科教學實習和眼科住院醫(yī)師培訓的必修課。通過培訓，學生能基本掌握顯微鏡下的操作要領，較好地控制器械的位置及穩(wěn)定性。即使完全沒有手術(shù)經(jīng)驗的本科生，通過短暫的培訓操作水平也有明顯的提高，并對整個手術(shù)過程有更全面的理解[5]。EYESI模擬器包括雙目顯微系統(tǒng)、模型眼、模擬顯微鏡器械及計算系統(tǒng)，其運用先進的計算機技術(shù)及各種醫(yī)學影像數(shù)據(jù)[6]，創(chuàng)造一個真實感和沉浸感的訓練環(huán)境，操作者通過腳踏板平移、縮放聚焦顯微鏡，前節(jié)及模型眼旋轉(zhuǎn)移動，可以讓眼科醫(yī)生更真實的體驗內(nèi)眼手術(shù)的操作手感，該系統(tǒng)還包括跟蹤系統(tǒng)，可以捕捉到儀器和眼睛的運動。EYESI模擬器顯示屏可以實時地對手術(shù)操作的各項指標進行評分，有效地評估培訓結(jié)果。白內(nèi)障手術(shù)需要雙眼、雙手、雙腳共同協(xié)作，這個過程只有通過反復練習才能形成大腦和肌肉的共同記憶，而EYESI模擬器的優(yōu)勢可以保證住院醫(yī)師在白內(nèi)障手術(shù)培訓過程中全方位的反復練習。

3 EYESI模擬器在白內(nèi)障手術(shù)課程設置中的應用

3.1 進階式教學模式

外科腹腔鏡培訓是目前應用最普遍也是反饋最好的培訓項目，陸軍特色醫(yī)學中心外科臨床技能培訓中心采用簡易的腹腔鏡箱及虛擬腹腔鏡手術(shù)訓練系統(tǒng)對住院醫(yī)師進行12期的進階式課程培訓，并不斷對教學課程進行總結(jié)升級，最終形成了一套將“基本理論、基本操作、臨床實踐、教學反饋”相結(jié)合的教學模式。進階式教學可以很好地提高住院醫(yī)師的學習興趣，實現(xiàn)住院醫(yī)師向臨床專科醫(yī)師的高效過渡[7]。課程的設計主要分為兩部分：第一階段學習基本操作訓練；第二階段難度升級，如練習控制0°鏡、30°鏡鏡頭，練習鉗夾和夾持、剪切、電鉤、物體移位、虛擬手術(shù)模擬等[8]。類似結(jié)構(gòu)化的教學需要注重對結(jié)果的反饋[9]，課程最后會對每位學員進行學員評教，填寫評價表的方式得到學員對課程安排的反饋。進階式教學模式可在短時間內(nèi)提高住院醫(yī)師腹腔鏡的操作技巧，減少術(shù)中的失誤及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過對腹腔鏡進階式教學模式的觀察，筆者對EYESI模擬器在白內(nèi)障手術(shù)課程設置也有了新的思考。在EYESI模擬器上的表現(xiàn)與現(xiàn)實生活中的手術(shù)表現(xiàn)高度相關(guān)[10]；在第1次活體白內(nèi)障手術(shù)前進行手術(shù)模擬訓練可以明顯降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率[11]；EYESI模擬器可縮短住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)學習曲線[4]。

將EYESI模擬器住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)課程設置為進階式的4個階段。第1階段(理論學習)：主要學習眼睛的解剖基礎、白內(nèi)障的診斷治療，白內(nèi)障手術(shù)操作步驟、操作難點、注意事項、操作技巧，白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥，EYESI模擬器的界面及操作器械的說明介紹。第2階段(基本操作練習)：鑷子訓練、抗震顫練習、雙手訓練模塊、導航訓練、碎核劈核訓練。第3階段(撕囊超乳練習)：撕囊術(shù)訓練模塊、水分層和水分離訓練、超聲乳化練習、灌注和抽吸訓練、囊內(nèi)抗震顫及導航訓練、晶體植入訓練，此階段的練習相對于第2階段難度有所增加，并在早期的學習曲線中發(fā)現(xiàn)，超聲乳化和撕囊是白內(nèi)障手術(shù)中難度系數(shù)最高的操作，也是白內(nèi)障手術(shù)學習過程中的限速點，應花更多時間練習[12]。第4階段(綜合訓練考核)：學生將獨立完成白內(nèi)障手術(shù)操作，并利用EYESI模擬器進行錄像評分，操作結(jié)束后學員將對自己整體手術(shù)操作進行總結(jié)。第1階段自主安排學習時間及教學視頻制作，很好地解決了帶教老師和住院醫(yī)師臨床工作繁重無法統(tǒng)一時間的問題。第2階段和第3階段采取預約制，可根據(jù)自己的時間自主預約EYESI模擬器的學習，以確保每臺設備每個時段由1名學員單獨完成，充分保證了學生的學習時間及學習效率。

3.2 互助式經(jīng)驗交流模式

學習進步的關(guān)鍵在于不斷地對失誤進行總結(jié)，所以定期進行學員互助式經(jīng)驗交流是幫助其快速成長的關(guān)鍵點之一。住院醫(yī)師在通過4個階段的學習后，對白內(nèi)障手術(shù)有了更深刻的認識和體會，后續(xù)的提升訓練可自行安排時間利用EYESI模擬器獨立完成。EYESI模擬器有自帶的評分系統(tǒng)[13]及錄像系統(tǒng)，學員可使用錄像系統(tǒng)進行分析，根據(jù)自己的扣分項目針對性練習?；ブ浇?jīng)驗交流課程的設置則利用了EYESI模擬器的優(yōu)勢，要求每位學員定期錄制操作視頻，在交流課程中，學員通過所錄制視頻對手術(shù)過程中所遇到的困難提出疑問或?qū)λe累的經(jīng)驗技巧進行分享，課程中會有白內(nèi)障手術(shù)專家及學員互助式答疑解惑。該課程的設置將在住院醫(yī)師學習的過程中起到催化作用。

與傳統(tǒng)的白內(nèi)障教學模式相比，模擬器訓練課程可以為住院醫(yī)師提供一個零風險、低代價、可重復性、無時間空間限制性的全新教學環(huán)境[14]，不僅有利于激發(fā)住院醫(yī)師濃厚的學習興趣和學習主動性，更能促進其對專業(yè)知識更深層次的思考和探索。