黃 巧，曹 奕，楊 蓉

(重慶市婦幼保健院：1.產(chǎn)科門診；2.群體保健部 400013)

剖宮產(chǎn)是處理異常妊娠，挽救母嬰生命的重要手段，但其對(duì)母體帶來的傷口反復(fù)感染、出血量大、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率往往高于自然分娩，可達(dá)3%～15%；同時(shí)胎兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，可能會(huì)出現(xiàn)新生兒濕肺、末梢神經(jīng)刺激不良的問題，將來容易發(fā)生感覺功能較差，免疫力功能低下及呼吸窘迫綜合征[1-2]。近期數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率為36.7%[3]，高于世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中助推剖宮產(chǎn)率增高的重要原因——非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)約占12%[1,5]。非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)作為有條件自然分娩的替代法，其原因主要是社會(huì)因素，具有一定的可逆性[6]，早期識(shí)別有該傾向的顯性特征并及時(shí)干預(yù)，有助于減少因剖宮產(chǎn)帶來的新生兒及母體相關(guān)疾病的發(fā)生。目前已有開展非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的研究[7-8]，本研究通過調(diào)查重慶市三大區(qū)域內(nèi)不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀并分析影響因素，提出改進(jìn)對(duì)策，以期為制訂科學(xué)的干預(yù)措施及管理策略提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年7月至2021年5月，采用分層隨機(jī)抽樣法對(duì)重慶市主城都市區(qū)(24個(gè))中的江津區(qū)(3所)、南岸區(qū)(3所)、南川區(qū)(3所)、長(zhǎng)壽區(qū)(3所)，渝東北三峽庫區(qū)城鎮(zhèn)群(11個(gè))中的開州區(qū)(3所)、萬州區(qū)(3所)，渝東南武陵山區(qū)城鎮(zhèn)群(6個(gè))中的黔江區(qū)(3所)提供助產(chǎn)服務(wù)的綜合醫(yī)院、婦幼保健院及民營(yíng)機(jī)構(gòu)共21所2 067例產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)妊娠情況良好，沒有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征；(3)產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)；(4)具有閱讀和理解能力，能獨(dú)立完成問卷填寫；(5)自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重身體及心理疾病。

1.2 方法

1.2.1研究工具

調(diào)查內(nèi)容：(1)一般人口學(xué)信息，包括年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型；(2)孕產(chǎn)相關(guān)信息，包括以往的分娩情況、對(duì)妊娠及分娩知識(shí)的了解情況、了解的途徑和選擇剖宮產(chǎn)的原因等。

1.2.2資料收集

在征得被調(diào)查醫(yī)院管理者同意及經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過后，由研究者將調(diào)查資料導(dǎo)入“問卷星”進(jìn)行調(diào)查，問卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹問卷的填寫方法和注意事項(xiàng)并告知電子問卷不記名，承諾調(diào)查資料僅用于本研究。調(diào)查對(duì)象直接通過微信掃描二維碼進(jìn)行填寫，作答完畢點(diǎn)擊“提交”即可。若有漏填項(xiàng)會(huì)出現(xiàn)提示，必須填寫完整才能成功提交。為防止一機(jī)多答,根據(jù)IP地址及答題時(shí)間,僅選取有效的第一次答題數(shù)據(jù)。符合本次調(diào)查的產(chǎn)婦共2 109例，發(fā)放問卷2 109份，回收有效問卷2 067份(25例未按時(shí)提交問卷，17例年齡填寫明顯錯(cuò)誤)，有效回收率為 98.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。二分類logistic回歸分析影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2 067例產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦1 234例(59.7%)，經(jīng)產(chǎn)婦833例(40.3%)，平均年齡(28.09±5.05)歲，文化程度以大專及以下為主(74.2%)，有職業(yè)的產(chǎn)婦居多(74.6%)，家庭人均月收入大多不超過8 000元(87.8%)，多數(shù)產(chǎn)婦有醫(yī)療保險(xiǎn)(91.0%)，一半以上產(chǎn)婦知曉孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)(52.8%)。產(chǎn)婦孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)來源途徑見表1。

表1 產(chǎn)婦孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)來源途徑(n=2 067)

2.2 非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)發(fā)生率及原因

研究對(duì)象中非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)有385例，占18.6%。選擇剖宮產(chǎn)的原因中排在前3位的分別是：擔(dān)心無法自然分娩，試產(chǎn)后最后還要改剖宮產(chǎn)；害怕自然分娩疼痛；擔(dān)心分娩時(shí)間過長(zhǎng)造成孩子的損傷，認(rèn)為剖宮產(chǎn)較陰道分娩更安全，見表2。

表2 產(chǎn)婦非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的原因(n=385)

2.3 非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的單因素分析

非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦受年齡、文化程度、分娩史及是否知曉孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的影響(P<0.05)，見表3。

表3 不同特征產(chǎn)婦非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的單因素分析[n(%)]

續(xù)表3 不同特征產(chǎn)婦非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的單因素分析[n(%)]

2.4 非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的多因素分析

年齡、分娩史、是否知曉孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)均進(jìn)入回歸方程(P<0.05)，見表4。

表4 產(chǎn)婦非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，重慶市產(chǎn)婦非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率為18.6%，高于高振忠等[8]對(duì)濰坊市初產(chǎn)婦的研究結(jié)果(11.8%)。分析原因：(1)可能是本研究中包含大量經(jīng)產(chǎn)婦，年齡及身體機(jī)能相對(duì)呈弱勢(shì)，對(duì)順產(chǎn)過程中反復(fù)宮縮及開宮口所帶來的疼痛承受力及心肺負(fù)荷量相對(duì)較弱，因而傾向剖宮產(chǎn)；(2)可能是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)城市的醫(yī)療衛(wèi)生條件更佳，剖宮產(chǎn)技術(shù)更為成熟，且多數(shù)產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好，從而選擇剖宮產(chǎn)[9]。但低于施文瑤等[10]在2012年對(duì)樂清市婦幼保健院的調(diào)查結(jié)果(36.7%)，這可能是因?yàn)閶D幼保健醫(yī)院專科優(yōu)勢(shì)較為突出，分娩基數(shù)相對(duì)較大，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)人數(shù)占比增加；另外可能與當(dāng)時(shí)自然分娩相關(guān)設(shè)施設(shè)備較落后、醫(yī)療保健人員重視度不夠及分娩知識(shí)宣教較少有關(guān)。有研究指出[11]，醫(yī)院缺乏對(duì)剖宮產(chǎn)的監(jiān)督考評(píng)及培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員缺乏甚至不熟悉臨床指南，導(dǎo)致非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生率增加。醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)指向是產(chǎn)婦分娩方式選擇的重要因素，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)指征的嚴(yán)格界定和對(duì)醫(yī)護(hù)人員分娩專業(yè)知識(shí)的考評(píng)，從醫(yī)方控制非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生。研究顯示[12]，產(chǎn)婦對(duì)孕產(chǎn)知識(shí)的了解情況是影響分娩的關(guān)鍵因素，而本研究中有47.2%的產(chǎn)婦不知曉孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，由于對(duì)自然分娩的益處及剖宮產(chǎn)的弊端認(rèn)識(shí)不清，使得產(chǎn)婦在有自然分娩條件的基礎(chǔ)上沒有更好地趨利避害；另外，從產(chǎn)婦孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)來源途徑中可知，孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)僅占34.2%，這提示醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)知識(shí)普及不到位，傳播力度有待加強(qiáng)，宣教方式及策略亟須改善。

本研究顯示，年齡越大、經(jīng)產(chǎn)婦及不知曉孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的產(chǎn)婦更愿意選擇剖宮產(chǎn)(P<0.05)，與其他研究結(jié)果一致[1,13-14]。產(chǎn)婦年齡越大，其代謝功能、身體機(jī)能及肌肉力量相對(duì)下降[15]，骨盆較僵硬，產(chǎn)時(shí)子宮伸縮性變差，容易導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，提高妊娠合并癥的發(fā)生率[16]，因而選擇剖宮產(chǎn)分娩。另外，產(chǎn)婦以往的分娩經(jīng)驗(yàn)存在明顯導(dǎo)向作用，而剖宮產(chǎn)容易帶來一種控制生育的感覺[17]，一定程度上減輕了分娩恐懼感，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦傾向剖宮產(chǎn)；同時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦直接選擇剖宮產(chǎn)，可能是因?yàn)檎`以為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不能順產(chǎn)，且通常頭胎選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦主觀意愿上多數(shù)傾向二次剖宮產(chǎn)[18]。對(duì)孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)不了解的產(chǎn)婦，往往對(duì)分娩方式有錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒更安全[14]。但實(shí)際上剖宮產(chǎn)非生理過程，存在諸多不利影響，包括增加產(chǎn)婦發(fā)病或死亡及新生兒感覺綜合失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)，留下不良心理后遺癥及影響后續(xù)妊娠等[19]。此外，41.6%的產(chǎn)婦擔(dān)心無法自然分娩，試產(chǎn)后還要改剖宮產(chǎn)是影響產(chǎn)婦選擇非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的主要原因。這可能是因?yàn)楫a(chǎn)婦對(duì)分娩的認(rèn)知有偏差，對(duì)自然分娩沒有信心，尤其是在身邊發(fā)生過順轉(zhuǎn)剖的實(shí)例時(shí)，擔(dān)心自己也會(huì)承受雙重痛苦，而剖宮產(chǎn)作為一種有效、快速、相對(duì)安全的分娩方式，可以有效解決產(chǎn)科急危重癥，一定程度保障了母嬰安全。33.0%的產(chǎn)婦害怕自然分娩疼痛是促使產(chǎn)婦選擇非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的重要因素，這可能是由于目前主要的分娩鎮(zhèn)痛麻醉方法硬膜外麻醉是在活躍期(宮口擴(kuò)張3～5 cm)實(shí)施[20]，但在活躍期前基本無法有效分娩鎮(zhèn)痛，且麻醉陣痛后在第3產(chǎn)程中宮縮加強(qiáng)及胎頭壓迫，疼痛感會(huì)再次升級(jí)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

本研究產(chǎn)婦非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率較高，存在多種影響因素。筆者就降低產(chǎn)婦非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率提出以下幾點(diǎn)建議：(1)線上傳播結(jié)合臨床宣教同步開展。本研究顯示，產(chǎn)婦主要通過手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)(73.4%)及咨詢醫(yī)護(hù)人員(61.8%)獲取孕產(chǎn)知識(shí)，建議醫(yī)務(wù)人員通過情景扮演、知識(shí)小課堂等形式錄制幽默風(fēng)趣的科普視頻定期推送到多家網(wǎng)絡(luò)媒體應(yīng)用上[21]，同時(shí)以線上錄播、直播和線下授課等形式大力發(fā)展孕婦學(xué)校，增加產(chǎn)婦對(duì)順產(chǎn)的優(yōu)越性及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)產(chǎn)婦掌握順產(chǎn)技巧，增強(qiáng)順產(chǎn)的信心和決心。(2)建立并完善分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系。鎮(zhèn)痛是否有效是產(chǎn)婦選擇分娩方式的關(guān)鍵因素，醫(yī)務(wù)人員可聯(lián)合精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法、穴位鎮(zhèn)痛及水中分娩等非藥物鎮(zhèn)痛法和椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法、吸入性鎮(zhèn)痛方式及局部神經(jīng)阻滯等藥物鎮(zhèn)痛法[20]為產(chǎn)婦帶來有效地全方位分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。(3)加強(qiáng)對(duì)非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的監(jiān)督。醫(yī)院可成立管理小組，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)的培訓(xùn)，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，同時(shí)不定期督導(dǎo)檢查?？蓪⑵蕦m產(chǎn)率納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)和孕產(chǎn)婦安全管理目標(biāo)考核中，制訂并完善剖宮產(chǎn)指征相關(guān)制度文件，并監(jiān)督協(xié)調(diào)落實(shí)情況。

綜上所述，重慶市產(chǎn)婦非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率較高，年齡越大、經(jīng)產(chǎn)婦及不知曉孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的產(chǎn)婦更傾向于剖宮產(chǎn)分娩。醫(yī)院可開展多元化的孕產(chǎn)知識(shí)宣教模式，尤其是針對(duì)年齡較大的經(jīng)產(chǎn)婦，提高產(chǎn)婦對(duì)分娩的認(rèn)知，以便更好地結(jié)合自我意愿，做出最佳的分娩方式選擇；相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系，完善剖宮產(chǎn)指征相關(guān)制度文件，積極落實(shí)培訓(xùn)、督導(dǎo)及檢查事項(xiàng)。隨著對(duì)非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的深入研究，未來應(yīng)病史結(jié)合問卷或量表對(duì)非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的影響因素開展更深入、多中心的縱向研究，為制訂相應(yīng)的干預(yù)措施及管理制度提供參考。