董娜 張定華 史曉偉 裴文麗 文雪城 蔣培文

1甘肅中醫(yī)藥大學，蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，蘭州 730050

亞急性甲狀腺炎，簡稱亞甲炎，又被稱為肉芽腫性甲狀腺炎、De Quervain甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎等，是一種與流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等感染有關(guān)的甲狀腺局部炎癥，屬于自限性疾病，常伴有上呼吸道感染病史。其一般起病較急，出現(xiàn)發(fā)熱、頸部疼痛、甲狀腺部位的壓痛，且疼痛常放射至頜下、耳后等處，吞咽加重，可伴有乏力、食欲不振、心動過速、多汗等癥狀［1-2］。其約占甲狀腺疾病發(fā)病率的6%，且發(fā)病率逐年上升，春、夏季多發(fā)，20～50歲成年人多見，女性高于男性［3-4］。

中醫(yī)古籍對此病無明確記載，但根據(jù)其臨床癥狀及發(fā)病特點，常將其歸屬于“癭癰”“癭腫”“癭痛”等范疇，現(xiàn)醫(yī)家由于其無易腫、易潰、易斂的特點，認為將其歸屬于“癭痛”更為合適［5］。目前西醫(yī)治療亞急性甲狀腺炎的藥物主要包括非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素，不良反應多，復發(fā)率高，患者依從性差［6］。亞急性甲狀腺炎發(fā)作的最大特點是發(fā)熱和頸部疼痛。西醫(yī)對于這種疼痛采用非甾體類消炎藥輸液治療，這類藥在一定范圍有一定的局限性；而發(fā)熱只能用退燒藥，長時間應用會使肝功能受損［7-8］。而祖國醫(yī)學對于這種病有自己獨特的優(yōu)勢，不僅不良反應小，且標本兼顧，可減少復發(fā)，優(yōu)勢明顯。

張定華，甘肅省名中醫(yī)，在長期的臨床工作中，積累了豐富的臨證經(jīng)驗，對亞急性甲狀腺炎的治療有獨到見解，現(xiàn)將其治療亞急性甲狀腺炎的經(jīng)驗報道如下。

病因病機

張定華認為本病病因不僅是一種單一的致病因素，它與外感侵襲、病毒感染，內(nèi)與情志不暢有關(guān)。病變臟腑涉及肺、肝兩臟。肺為嬌臟，外合皮毛，外邪入侵，首先犯肺，肺主宣發(fā)肅降，邪犯肺衛(wèi)，宣發(fā)速降失職，束于肌表，郁于腠理，邪正相搏，則表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、咳嗽，咽喉為肺之門戶，邪氣侵犯咽喉，最初表現(xiàn)為咽部不適感，但隨著邪氣愈盛，正愈實，交爭愈劇，出現(xiàn)熱勢愈高、咽痛。邪毒隨著太陽經(jīng)傳變，到達少陽經(jīng)，少陽經(jīng)循行于頸部；而熱毒致病，往往起病驟，迅速傳變，熱毒內(nèi)盛，煉液成痰，痰熱互結(jié)壅于頸前，致使氣血運行受阻，不通則痛，而熱邪又易傷津耗津，津液具有濡養(yǎng)全身經(jīng)脈，陰精耗損則會形成不榮則痛，這兩種疼痛交結(jié)于一起則形成的痛感加強。宋·趙信的《圣濟總錄·諸癭統(tǒng)論》中記載：“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”故女性發(fā)病率常高于男性。《太平圣惠方》言：“夫癭者，由憂恚氣結(jié)所生也?！备沃魇栊?，怒則氣上，肝氣郁結(jié)則疏泄不暢，氣機不調(diào)，肝內(nèi)寄相火，疏泄不暢則化火，而甲狀腺為肝經(jīng)循行所過之處，熱毒夾火邪循經(jīng)上擾，灼燒津液，化液為痰，久生痰濁，阻滯氣血運行，則易形成血瘀，痰、瘀為有形之物，阻滯氣血，氣血流通不暢，不通則痛。《金匱要略》言“見肝之病，知肝傳脾，”五行相生相克中肝克脾，脾氣正常運化需要肝木的正常疏泄，增加脾的運化功能，若肝失疏泄，則氣機壅塞，致使脾失健運、運化不暢，脾又主肌肉，故出現(xiàn)納差、乏力等癥狀。故本病病理因素為痰凝、血瘀。故張定華根據(jù)本病的發(fā)病部位和致病因素，認為本病病機為熱毒壅盛，痰熱互結(jié)。而本病致病因素為內(nèi)外因結(jié)合，故短時間內(nèi)不易痊愈，且隨著疾病的進展過程，熱毒伏內(nèi)，久損氣血，致虛實夾雜，纏綿難愈，故張定華根據(jù)病情演變又將其分為急性發(fā)作期與慢性期治療。

亞甲康方

張定華認為本病病情以熱毒壅盛、痰熱互結(jié)為主要病機，以清熱解毒、散結(jié)止痛為主要治法，自擬亞甲康方，基本組方為柴胡、黃芩、大青葉、板藍根、金銀花、連翹、川楝子、延胡索、羌活、桔梗、生地。

本方柴胡苦寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，可透邪解表、疏肝解郁，為治少陽證要藥。少陽病“半在里，半在外”，其病情表現(xiàn)錯綜復雜，亞急性甲狀腺炎發(fā)病因素外有風熱，內(nèi)有郁火，病機特點與少陽病相符合，且本病與肝密切相關(guān)，肝膽相表里，頸部又為少陽經(jīng)循行之處?！侗静輩R言》云：“清肌退熱，柴胡最佳，然無黃芩不能涼肌達表?！辈窈p清升散，善疏少陽半表之邪；黃芩性味苦寒，長于瀉火解毒，可清肝膽氣分之熱，透半里之邪。二兩合用，長于清泄肝膽之火、散熱退邪，一散一清，暢肝膽氣機，消內(nèi)蘊郁熱，共為君藥［9-10］。大青葉苦寒，可清熱解毒，涼血利咽消腫，《本草正義》言其“味苦性寒，為清熱解毒之上品”。《本草綱目》稱其“主熱毒痢、黃疸、喉痹、丹毒”。藥理研究表明，大青葉具有抗菌、抗病毒、解熱、促進免疫功能等作用［11］。板藍根亦性苦寒，能清熱解毒，涼血利咽，《中藥志》載其“清火解毒，涼血止血，治熱病發(fā)斑、丹毒、咽喉腫痛、大頭瘟，及吐血、衄血等癥”。二者相須為用，既可清熱涼血解毒，又可治丹毒、癰腫、咽喉腫痛等，緩解甲狀腺腫脹癥狀；金銀花、連翹性寒，長于清泄熱毒，散結(jié)消癰，相合而用其宣散外邪、清解熱毒之力倍增，具有抗炎、抗病毒、退熱功效，共為臣藥［12-13］。川楝子性苦寒，疏肝氣、瀉肝火而止痛，延胡索行氣活血，擅長止痛，《本草求真》中記載：“延胡索，無論是血是氣，積而不散者，服此力能通達，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛”。二藥合用，取“金鈴子散”之意，既可行氣活血止痛，再佐以羌活，性苦溫。具有祛風解表、止痛的功效，為鎮(zhèn)痛專藥，且能有效改善微循環(huán)。桔梗性辛平，長于利咽排膿，配合君藥可清熱解毒利咽，現(xiàn)代藥理研究表明，桔梗有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱等藥理作用［14］，又可載藥上行，以助藥力；生地味苦性涼具有清熱涼血、活血化瘀，滋陰的作用，一可增加清熱作用，又性涼可涼血活血化瘀使經(jīng)絡(luò)通暢，二可滋陰使其清熱的同時顧護陰津的作用，使清熱而不傷陰，故用做使藥。

分期論治

1.急性發(fā)作期

張定華認為此期主要癥狀以發(fā)熱、疼痛劇烈為主。外感風熱，熱邪侵襲，常伴發(fā)熱、惡寒、咽干、咽痛等上呼吸道前驅(qū)癥狀。邪毒入里，邪熱火毒壅盛，煉液成痰阻滯氣血，或平素急躁易怒，氣郁化火，火性炎上，發(fā)于頸前，見頸前疼痛，可放射至耳后、頜下，吞咽加重，頸前腫脹。熱毒內(nèi)盛，體內(nèi)呈熱盛之象，出現(xiàn)心悸、多汗、多食等。此期治療以清熱解毒、散結(jié)止痛為主，以亞甲康方加減治療為主。高熱不退可加石膏、知母，石膏辛、甘、大寒，清熱瀉火，清溫熱病氣分實熱之力強，甘能生津，緩熱止渴?，F(xiàn)代研究表明，生石膏可抑制體溫中樞，退熱作用強而快［15］。知母性苦、甘、寒，既能清熱瀉火，又可滋陰潤燥，兩藥配伍，既增清熱瀉火之功，且滋胃潤燥不傷陰。若疼痛劇烈，可加赤芍以增強清熱涼血、活血化瘀之功，現(xiàn)代研究表明赤芍有消炎、解熱、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)等作用。

2.慢性期

此期熱毒漸退，體溫逐漸恢復，疼痛緩解，觸痛或隱痛。余痰未清，氣滯不暢，仍有胸悶不適、吞咽時咽部異物感、煩躁易怒、情志不舒等氣郁痰阻之象。治應清熱理氣化痰，以亞甲康方去大青葉、板藍根、羌活，加半夏、厚樸、浙貝母、枳殼等，情志不舒者可加郁金、陳皮。熱邪滯留日久，耗傷津液，煎灼血脈，津凝為痰，血留成瘀，可表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證。治應清熱化痰、活血化瘀，以亞甲康方去大青葉、板藍根、羌活，加半夏、浙貝母等化痰，加桃仁、川芎、白芍等助活血化瘀。若病程較長，纏綿難愈，熱毒內(nèi)伏日久，傷津耗氣，可致氣陰兩虛，見疲乏、口干、食欲減退等癥，應以扶正為主，佐以清熱涼血之品，方用柴胡、黃芩、黃芪、生地、西洋參、麥冬、五味子、丹參、川芎、炙甘草等，陰虛常生內(nèi)熱，出現(xiàn)烘熱、盜汗等，可加地骨皮、牡丹皮等滋陰清熱。

典型病案

患者，女，36歲，2022年3月5日就診，主訴：發(fā)熱伴頸前疼痛1周，加重2 d?；颊咦栽V1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，自服解熱抗炎類藥物（具體藥物不詳）后，發(fā)熱稍有緩解，第2天又出現(xiàn)發(fā)熱，纏綿難愈。2 d前頸前疼痛加重，觸之有腫塊，伴咳痰，為求進一步系統(tǒng)診治，來甘肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。查體：體溫37.8 ℃，甲狀腺Ⅱ度腫大，觸痛明顯，心率77次/min，律齊，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.985 pmol/L，游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）18.630 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）1.790 μIU/ml，四碘甲腺原氨酸（T4）95.170 nmol/L，三碘甲腺原氨酸（T3）1.560 nmol/L，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）256.9，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）475.7。血沉61 mm/h，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)9.81×109/L，中性粒細胞計數(shù)7.46×109/L，C反應蛋白（CRP）19.2 mg/L。甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性病變（考慮亞急性甲狀腺炎）。癥見：頸前腫痛，低熱，汗出，咳嗽咳痰，納差，夜寐欠安，大便偏干，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查診斷為亞急性甲狀腺炎，中醫(yī)辨證為熱毒壅盛證，治以清熱解毒、通絡(luò)止痛為法。予亞甲康方加減治療：柴胡20 g、黃芩10 g、大青葉20 g、板藍根30 g、金銀花20 g、連翹20 g、川楝子15 g、延胡索15 g、浙貝母15 g、赤芍15 g、羌活10 g、桔梗10 g、生地20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者服藥期間清淡飲食，注意休息，避免受涼。

二診：2022年3月12日就診，自訴服藥3 d后熱退，體溫正常，甲狀腺腫痛較前稍有減輕，仍有汗出、咳痰、吞咽時咽部異物感，煩躁易怒，大便偏干，舌暗，苔薄黃，脈弦滑。原方去大青葉、板藍根、羌活，加法半夏10 g、厚樸15 g、枳殼20 g，加生白芍15 g，即助赤芍活血化瘀，且酸能收斂，具有斂陰、止汗之效，加生白術(shù)20 g可益氣止汗，又能健脾通便，加郁金20 g清熱除煩，又有助行氣化瘀之效。繼服10劑。

三診：2022年3月22日就診，甲狀腺疼痛已明顯減輕，觸及未腫脹、頸部無明顯不適，多汗稍有緩解，自覺心煩，乏力較前稍有減輕，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦細。去金銀花、連翹、延胡索、桔梗、赤芍，加黃芪20 g、五味子30 g、生地15 g、炙甘草15 g以益氣養(yǎng)陰，丹參20 g以清心涼血，繼服10劑。后復查甲狀腺功能正常，停藥觀察，隨訪至今未復發(fā)。

按：本病案中，患者中年女性，平素生活、工作壓力大，此次受涼后發(fā)病，外邪侵襲，內(nèi)有郁火，夾雜合之為病，張定華綜合患者的癥狀、體征、舌苔、脈象，初診辨證為熱毒壅盛證，為急性發(fā)作期，治療以清熱解毒、通絡(luò)止痛為法，自擬亞甲康方加減治療。服藥7劑后熱退，疼痛減輕，此期注重清熱化痰，行氣活血，遂予半夏、厚樸、枳殼等理氣化痰藥物。但隨著疾病的演變，熱邪日久入里會損傷正氣，出現(xiàn)虛實夾雜之證，后期應扶正祛邪，整體兼顧，使得氣血通暢、陰平陽秘則病自安。

結(jié) 語

當下快節(jié)奏的生活方式使得人們精神壓力不斷增大，亞急性甲狀腺炎的發(fā)病率也逐年提高，亞急性甲狀腺炎雖為自限性疾病，但個別患者可能會出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退癥，故仍需積極治療［16］。張定華結(jié)合臨床經(jīng)驗，分期論治亞急性甲狀腺炎，臨床收效甚好。急性發(fā)作期患者熱毒壅盛，氣血受阻，通常高熱、疼痛劇烈，故以清熱解毒、通絡(luò)止痛為主；慢性期患者熱退、疼痛漸緩，仍有氣郁痰阻、痰瘀互結(jié)等征象，以理氣化痰、活血化瘀為主，病程日久傷津耗氣，陰陽失衡，宜扶正為主，佐以祛邪。張定華認為本病主要來自熱邪，故清熱貫穿治療始終，若只補其正氣，可能助長邪氣，邪氣祛除，正氣才能得以恢復。“陰平陽秘，其病乃治。” 張定華在治療中注重整體氣血陰陽的平衡，統(tǒng)籌兼顧，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎的獨特優(yōu)勢。