楊薈琳 范茂華 胡楠 楊惠連 吳雪蓮

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，廣州 510260

蛛網(wǎng)膜下腔出血是由多種原因引起的腦血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致的突然疾病，出血后總體病死率約15%，幸存者致殘率＞40%［1-3］。由于出血壓迫腦實質(zhì)引發(fā)呼吸功能障礙，患者容易合并肺部感染，因此早期行氣管切開是維持生命的重要手段，但氣管切開亦會帶來拔管困難、脫管和阻塞等并發(fā)癥［4-5］。拔管困難是指由于某些因素的影響，在原發(fā)病治愈后而不能順利地拔除套管者，神經(jīng)重癥氣管切開患者因病情復(fù)雜，特別是合并吞咽障礙的患者，往往難以拔除氣管套管甚至需要終身帶管生活［6-7］。因此，如何為神經(jīng)重癥氣管切開患者拔除套管創(chuàng)造心肺條件，盡早介入康復(fù)，準確把握拔除氣管套管的時機，縮短帶管時間，提高患者的生存質(zhì)量，成為亟待解決的臨床問題。目前，國內(nèi)外關(guān)于神經(jīng)重癥氣管切開患者拔管困難的護理報告尚未見報道。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2021年10月收治了1例蛛網(wǎng)膜下腔出血行氣管切開合并拔管困難的患者，康復(fù)過程中曾嘗試堵管但首次堵管時失敗，后經(jīng)過多學(xué)科團隊會診并制訂了個性化康復(fù)護理計劃，針對患者堵管的失敗原因進行了干預(yù)，最終患者成功堵管并拔管，康復(fù)效果良好，入院第37天時病情穩(wěn)定后在家屬攙扶下步行出院，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者，女，74歲，因“左側(cè)肢體乏力7月余”于2021年10月18日入院?；颊哂?020年3月10日下樓時不慎摔倒致頭部著地后出現(xiàn)頭痛、惡心，急診頭顱CT血管造影（CTA）顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)積血，2020年3月16日患者因神志不清而行右顳項部鉆孔置管并擴大鉆孔+硬膜下血腫清除術(shù)+置管引流術(shù)，術(shù)后在重癥監(jiān)護病房（ICU）因肺部感染加重行氣管切開術(shù)。2020年4月6日神志轉(zhuǎn)清后轉(zhuǎn)至普通病房，病情逐漸改善后出院，但氣管套管難以拔除且未行康復(fù)治療，患者為解決拔管困難和吞咽障礙來廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科就診，門診以“腦出血恢復(fù)期”收入院。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓121/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度97%。

治療經(jīng)過：（1）全身狀態(tài)評估。①神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大約3 mm，對光反射靈敏，伸舌居中。右上肢肌力4-級，右下肢肌力3級，左上肢肌力3-級，左下肢肌力2級，左側(cè)巴氏征（+），Brunnstrom分期V期。②認知功能評估：簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分15分，存在認知障礙，遵從指令反應(yīng)較慢。③吞咽功能評估：胃管固定通暢，插入深度60 cm；雙側(cè)鼻唇溝對稱，鼓腮漏氣，舌居中活動欠靈活，咳嗽反射及咽反射減弱。唾液吞咽試驗吞咽次數(shù)＜3次/30 s，喉上抬＜2 cm，改良洼田飲水試驗5 ml不通過，染料實驗（+），容積黏度吞咽測試（VVST）低稠度5 ml不通過。④呼吸功能評估：氣管切開并置入帶有內(nèi)套管的塑料套管，呼吸深度淺，雙肺可聞及少許干濕啰音，咳嗽力量1級，無法吹呼吸訓(xùn)練器。⑤言語功能評估：無法發(fā)聲。（2）輔助檢查：C反應(yīng)蛋白2.66 mg/L，淀粉樣蛋白18.7 mg/L，血白細胞計數(shù)6.65×109/L，降鈣素原0.089 μg/L。入院第3天纖維支氣管鏡檢查見氣管上段管腔輕度塌陷，黏膜腫脹，予更換帶有雙氣囊及聲門下吸引的7號硅膠套管。（3）治療方案：根據(jù)患者現(xiàn)階段體能狀態(tài)、需求以及病情，醫(yī)生會同護士、治療師一同討論后定制了個性化康復(fù)方案，并按計劃實施診治，針對性給予了呼吸康復(fù)訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、認知障礙訓(xùn)練、氣管切開堵管和拔管訓(xùn)練等綜合康復(fù)護理。患者在入院第25天時成功堵管并順利拔除氣管插管，入院第37天時患者可在家屬陪同下步行并辦理出院，經(jīng)6個月的追蹤回訪，患者目前康復(fù)效果較好。

康復(fù)護理

1.組建多學(xué)科團隊，制訂個性化治療及康復(fù)計劃

氣管切開綜合管理涉及入院評估、康復(fù)治療與拔管后處理等多個環(huán)節(jié)，需要醫(yī)生、護士與治療師提供有效的合作才能為氣管切開患者的康復(fù)提供保障。我們針對該患者組建了由康復(fù)科（醫(yī)生、治療師、護士）領(lǐng)銜，重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、神經(jīng)外科等多學(xué)科參與的診療團隊，實時監(jiān)測患者的生命體征和各項指標的變化，并多次在線下進行會診討論以制訂最佳方案。最終診療團隊制定了包括呼吸康復(fù)、吞咽康復(fù)、肢體康復(fù)、認知康復(fù)、言語康復(fù)的康復(fù)措施和康復(fù)目標，該方案由康復(fù)科醫(yī)生、治療師和護士實施，護士全程參與，及時反饋護理過程并提出護理問題，積極與醫(yī)生溝通，優(yōu)化護理方案。

2.呼吸功能的康復(fù)護理

大多數(shù)氣管切開患者需長期臥床，氣道與外界直接連通并伴隨神經(jīng)功能的損傷，導(dǎo)致排痰困難、氣管套管拔管困難、肺部感染等，嚴重影響患者的康復(fù)及預(yù)后。近年來重癥肺康復(fù)研究證實，氣道綜合管理包括常規(guī)管理、氣道廓清技術(shù)、呼吸訓(xùn)練管理及運動管理，可以有效為患者的救治贏得時機［7-9］。

2.1.氣道管理 （1）將該患者安置在小病房，每天2次清潔消毒及開窗通風(fēng)，室內(nèi)溫度為20～24 ℃，濕度為50%～70%。（2）做好氣道濕化，使用密閉式吸痰管及人工鼻模擬鼻腔的加溫加濕作用，患者痰液呈Ⅱ度黏稠樣，使用藥物包括全身用藥（氨溴索注射液、桉檸蒎腸溶軟膠囊祛痰）和霧化治療（普米克令舒q8h氧氣霧化），確保氣管切開球囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），使用吸唾管及時抽吸分泌物，避免誤吸。保持口腔清潔，每天使用負壓沖洗式牙刷為患者進行2次口腔護理。氣管套管用綁帶妥善固定防止脫管，松緊度以一指穿過為宜，每日更換切口敷料以保持切口的清潔干燥，如有污染及時更換［10-11］。

2.2.氣 道 廓 清 技 術(shù)（airway clearance therapy，ACT）ACT包括體位引流、機械排痰及輔助咳痰（呼吸功能訓(xùn)練、球囊膨肺聯(lián)合徒手胸部震顫技術(shù)）等技術(shù)，可促進氣道內(nèi)的痰液或分泌物排出，進而改善患者呼吸道不暢的情況［12-14］。該例患者氣管處于長期切開狀態(tài)，胸片提示肺部炎癥，咳嗽分級1級，氣管痰液較多（30 ml/d）且痰液為Ⅱ度黃白色黏痰。我們采取的綜合ACT方法具體如下。（1）體位引流和機械排痰：患者呼吸道有中量2度黃色痰，胸片提示雙側(cè)肺部下葉、背段炎癥，體位引流方案為晨起先霧化20 min，空腹狀態(tài)下90°～135°側(cè)臥位、取頭低足高體位引流15 min，隨即機械排痰5 min，排痰振動頻率20～30 Hz，結(jié)束后指導(dǎo)患者主動咳嗽，并協(xié)助吸痰。下午在禁食2 h后再執(zhí)行引流方案1次，每次體位左右交替，持續(xù)3周。（2）呼吸功能訓(xùn)練：主動呼吸循環(huán)技術(shù)是將腹式呼吸、胸廓擴張運動、用力呼氣運動三者進行結(jié)合，從而松動和清除呼吸道分泌物的一種治療方法［15］。第1步指導(dǎo)該患者放松肩和上胸部，以自己的節(jié)律和深度呼吸，主動深慢縮唇呼吸；如吸氣費力時加壓下腹部，控制吸呼比為1∶4～1∶2，每天1次，每次 3～10 min，維持氧飽和度95%以上。第2步指導(dǎo)患者用鼻深吸氣，屏氣3 s后用嘴緩慢呼氣，連續(xù)進行3～5次深呼吸。第3步重復(fù)第1步步驟。第4步待患者正常吸氣后，同時收縮胸部和腹部，快速呵氣1～2次。（3）球囊膨肺聯(lián)合胸部震顫技術(shù)：膨肺技術(shù)聯(lián)合胸腔震顫技術(shù)有利于支氣管分泌物的排出，并預(yù)防肺不張［16-18］。該患者實施方法如下：給患者吸純氧（流量8～10 L/min），將簡易呼吸器連接呼吸器囊，患者吸氣時開始擠壓球囊至2/3，吸氣結(jié)束后停頓3 s并迅速松開氣囊。治療師雙手掌重疊置于要引流的胸廓部位，在放氣囊至呼氣期間進行徒手胸部震顫，操作者雙手掌重疊置于要引流的胸廓部位，囑患者深呼吸，在呼氣時手掌緊貼胸壁，施加一定壓力上下輕柔抖動。震顫頻率為3～5次/s，每一部位重復(fù)6～7個呼吸周期，每次時間為15～20 min，治療后護士立即吸痰，每日早上執(zhí)行1次，方案持續(xù)2周。

經(jīng)上述聯(lián)合訓(xùn)練輔以多功能呼吸康復(fù)閥及誘發(fā)性肺量計、膈肌起搏器治療，3周后患者能有效咳出痰液，為Ⅰ度稀薄痰液，咳嗽力量3級，痰液量較前減少，胸片提示肺炎較前吸收。

3.吞咽功能的康復(fù)護理

氣管切開術(shù)會增加滲漏、誤吸等并發(fā)癥的概率，嚴重情況下甚至?xí)l(fā)肺部感染而加重病情，對患者預(yù)后及生命安全產(chǎn)生巨大威脅，此外氣管切開并發(fā)嚴重誤吸亦導(dǎo)致拔管困難風(fēng)險增加［19-21］。因此，如何預(yù)防氣管切開伴吞咽障礙的患者發(fā)生誤吸、滲漏等并發(fā)癥及改善預(yù)后具有重要意義。研究表明，運動生理學(xué)特別是呼吸肌力量的訓(xùn)練對改善吞咽行為效果明顯，因此我們重點進行了吞咽功能和呼吸功能的訓(xùn)練［22-23］。該患者吞咽功能評估表明患者為吞咽啟動延遲、喉上抬不充分、誤吸、吞咽安全性及有效性受損。因此，我們在治療師吞咽治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)指導(dǎo)進行口腔操，口腔操包括張口、齜牙咧嘴、鼓腮、微笑動作，另外還使用口腔肌肉訓(xùn)練儀器進行口面部器官及舌肌訓(xùn)練。進食方式采用間斷推注喂養(yǎng)，每餐＜400 ml，且抬高床頭30°以防止食物返流。同時，使用負壓沖洗式口腔護理器及時清除分泌物。此外，配合治療師進行使用冰刺激、電刺激法訓(xùn)練，刺激患者的吞咽啟動，每天30 min訓(xùn)練1次。呼吸功能訓(xùn)練包括：（1）指導(dǎo)該患者行腹式聯(lián)合縮唇法呼吸及咳嗽訓(xùn)練，并聯(lián)合主動呼吸循環(huán)技術(shù)訓(xùn)練，一直持續(xù)到出院。（2）呼吸肌力量與協(xié)調(diào)訓(xùn)練：在患者可接受的前提下，通過調(diào)節(jié)吸氣管口徑，將吸氣與呼氣阻力增大，開始訓(xùn)練時3～5 min/次，3～5次/d，逐漸增加訓(xùn)練時間至20～30 min/次，以提高呼吸相關(guān)肌和吞咽相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)收縮改善，促進舌上抬，增加吞咽壓力。

經(jīng)過上述康復(fù)鍛煉及護理后，患者入院第22～24天3次染料實驗（-），入院第31天患者洼田飲水實驗Ⅱ級，VVST試驗全部通過，予拔除胃管，開始經(jīng)口攝食。

4.肢體功能的康復(fù)護理

研究證明，肢體肌力不僅影響患者日常生活能力，也是影響氣管拔管的重要因素［24］。此外，根據(jù)集束化管理模式鼓勵患者早期離床活動，可增加側(cè)支通氣、使痰液移動、促進氣道廓清，從而利于分泌物排出［25］。該患者采取的運動方式包括了有氧訓(xùn)練、主被動運動、抗阻運動，運動順序主要從床上翻身橋式運動到坐位平衡、站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練，具體如下。入院第1天體位管理：床上翻身、Bobath翻身和橋式移動訓(xùn)練。第2天開始踝泵運動、股四頭肌等長收縮活動。第4天坐位平衡訓(xùn)練。第15天站立訓(xùn)練：扶床欄步行訓(xùn)練5～6 min/次、原地踏步、身體重心轉(zhuǎn)移。第20天行走訓(xùn)練：原地踏步、身體重心轉(zhuǎn)移，在病區(qū)走廊步行訓(xùn)練8～10 min/次?；颊呓?jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，右下肢肌力升至4級，左下肢肌力升至4-級，站位平衡2級，可緩慢自行行走。

5.氣管切開堵管和拔管后康復(fù)護理

在整個堵管過程中，我們遵循了全面評估、循序漸進且謹慎嚴密地堵管及拔管。（1）拔管前評估：入院后即進行全面的詳盡評估，包括患者痰液分泌情況、咳嗽效率、是否耐受堵管、意識水平、是否存在呼吸衰竭、是否存在吞咽功能障礙等，為患者制定肺康復(fù)治療方案，最大限度恢復(fù)患者的肺功能，為早日拔管做準備。（2）循序漸進試行堵管：該患者在入院第13天進行第1次試驗性堵管，堵管3 min后出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、血氧飽和度明顯下降，堵管失敗。但目前國內(nèi)尚未有統(tǒng)一的拔管標準，我們根據(jù)Nakashima等［24］學(xué)者提出的拔管指征進行多次評估，并在入院第22天經(jīng)纖維支氣管鏡檢查見患者氣管切開上方黏膜腫脹及塌陷情況較入院前消退，氣道狹窄病變占氣道的10%，經(jīng)耳鼻喉、呼吸科會診后行循序漸進地試堵管。在《康復(fù)科氣管堵管觀察單》里詳細記錄各項內(nèi)容，并在堵管過程中密切監(jiān)護患者的生命體征和血氧飽和度變化，教會陪護及家屬在試堵管過程中需觀察的內(nèi)容以及緊急情況下的處理，使陪護與家屬共同參與、管理患者的堵管過程。經(jīng)過上述康復(fù)訓(xùn)練后，患者逐漸過渡到可以連續(xù)堵管20 h。（3）謹慎嚴密堵管及拔管：在試堵管過程中，該患者生命體征平穩(wěn)，在堵管情況下能自主咳出分泌物，血氧飽和度無明顯下降，肺部感染無加重，入院第23天后可連續(xù)堵管48 h，連續(xù)堵管48 h后生命體征仍平穩(wěn)，遂在入院第25天時拔除氣管插管。拔除氣管套管后，根據(jù)患者情況調(diào)整吞咽訓(xùn)練計劃，開始帶胃管經(jīng)口攝食訓(xùn)練，教患者行吞咽及頸部肌群肌力訓(xùn)練，必要時予門德爾手法幫助患者喉上抬。

6.認知障礙及語言的康復(fù)護理

指導(dǎo)家屬與患者多交流，進行簡短的語言刺激，使用兒童識字圖片教患者朗讀，建議醫(yī)生與治療師為患者開展說、聽、視結(jié)合訓(xùn)練?；颊呷朐旱?2天時可認識圖片上的物品名稱同時開展語言康復(fù)護理訓(xùn)練，主要指導(dǎo)該患者進行口舌操、面部按摩，配合治療師行運動發(fā)音訓(xùn)練及語句表達訓(xùn)練；第26天患者可以發(fā)單音節(jié)音，聲音清晰；第28天可以說簡單的句子。

7.指導(dǎo)出院和院外延續(xù)性護理

為確?；颊邚尼t(yī)院到家庭的平穩(wěn)過渡，我們在出院前進行了詳細的準備工作。（1）出院前1周，醫(yī)護技康復(fù)團隊對患者及家庭進行了全面評估，初步制定出院計劃。責(zé)任護士分階段教會患者及家屬自我管理技能，包括生活方式、飲食、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防觀察及定期復(fù)查時間與方式。（2）出院前3天，護士對患者及家屬評估上述出院管理的掌握程度，確認患者在出院后能通過正確的行為促進康復(fù)。（3）出院前1天，負責(zé)隨訪醫(yī)護人員床邊查房，確認患者的聯(lián)系方式并告知隨訪頻率和配合要點。（4）出院后第7天電話隨訪，以后每月隨訪1次，評估患者的恢復(fù)情況，做好居家照護指導(dǎo)。該患者及家屬在出院后第6個月隨訪時反饋呼吸平順，可按時服用藥物，能自理部分日常生活。

討 論

急性重癥腦損傷患者5%～15%需要氣管切開，氣管切開是搶救這類患者并發(fā)呼吸困難的重要措施，但長期氣管置管易導(dǎo)致肺部感染、氣道狹窄、拔管困難、發(fā)聲障礙等多種并發(fā)癥［26-29］，因此，采用綜合策略盡早拔除氣管套管尤為重要，不僅能恢復(fù)吞咽功能、發(fā)聲功能和氣道正常生理機能，同時還可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［30-31］。本案例中，護理人員充分理解氣管切開對神經(jīng)重癥患者氣道的影響并針對性制定了綜合性康復(fù)策略，患者最后成功拔管。

研究表明，50%～90%的氣管切開患者伴有呼吸及吞咽功能雙重障礙，吞咽障礙可以加重呼吸障礙導(dǎo)致氣管切開時間延長，而氣管切開或者呼吸障礙又可以導(dǎo)致或加重吞咽障礙，這種過程稱為吞咽呼吸功能失調(diào)［32］。吞咽和呼吸功能息息相關(guān)，二者若割裂分開可增加氣管切開患者滲漏、誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險，亦會增加拔管難度。針對本患者，我們在制定有效肺康復(fù)措施的同時，同樣重視患者吞咽功能的訓(xùn)練，并通過VVST吞咽評估、染料測試評估、經(jīng)口-胃管間歇性管飼、經(jīng)口攝食訓(xùn)練等方式，不僅促進了吞咽功能的恢復(fù)，還精準地把握了氣管切開套管堵管、拔管的時機，為醫(yī)生拔除氣管套管提供了決策依據(jù)。

氣管切開拔管的影響因素包括患者原發(fā)疾病、氣道通暢性、年齡（＞70歲）、肺功能、咳嗽反射、吞咽和認知功能等，這些因素常導(dǎo)致部分高齡患者在氣管切開后難以取出氣管插管，極大地影響了患者的遠期預(yù)后［33］。因此良好的氣道管理、恰當(dāng)?shù)暮粑c吞咽康復(fù)、體力訓(xùn)練、拔管前全面的評估和堵管訓(xùn)練，均可為最終拔管創(chuàng)造有利條件。本案例中，我們組建多學(xué)科團隊，根據(jù)患者的具體情況進行系統(tǒng)化的康復(fù)規(guī)劃，通過醫(yī)技護個性化及精準化的呼吸康復(fù)、吞咽康復(fù)、肢體康復(fù)、認知康復(fù)、言語康復(fù)的康復(fù)方案，患者不但縮短了住院時間，節(jié)省了費用，而且還能加速患者的康復(fù)，實現(xiàn)盡早拔管。此外，通過探索該患者的康復(fù)護理過程，我們加強了醫(yī)技護的溝通與協(xié)作能力，使護理團隊針對該類患者的護理質(zhì)量得到明顯提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突