□ 北京 黃小菲

新時代背景下，我國社會經(jīng)濟整體水平顯著提升，也在很大程度促進了異地就業(yè)以及人口流動。近幾年，醫(yī)療改革政策日趨完善，推動了醫(yī)療保險異地結(jié)算，這在很大程度上提高了就醫(yī)效果，幫助企業(yè)職工降低了就醫(yī)成本。在“十四五”期間，我國醫(yī)療體制改革提出深化“放管服”，持續(xù)推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算，從而在提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的同時，盡可能解決企業(yè)參加醫(yī)療保險職工的異地就醫(yī)問題，切實緩解了異地就醫(yī)面臨的“看病難、看病貴”等。為了能夠繼續(xù)提高醫(yī)療保險異地結(jié)算效率，需要盡可能提高企業(yè)異地就醫(yī)人員的就醫(yī)費用結(jié)算成效，減少個人墊付比例，縮短就醫(yī)費用報銷用時，簡化醫(yī)療保險異地結(jié)算流程。為此，文章簡要分析了當前醫(yī)療保險異地結(jié)算存在哪些突出問題，提出了相應(yīng)的優(yōu)化對策，以期對業(yè)內(nèi)人士起到借鑒價值。

一、醫(yī)療保險異地結(jié)算概述

從醫(yī)療保險的實際應(yīng)用情況來看，很多醫(yī)療保險參保人員都對異地結(jié)算有著比較高的認可度和關(guān)注度。一直以來，我國在醫(yī)療保險結(jié)算方面，都采取的是“屬地結(jié)算管理”模式，在很大程度上限制了醫(yī)療保險參保人員的異地就醫(yī)靈活性。為了能夠盡可能提高醫(yī)療保險參保人員的異地就醫(yī)便利性，醫(yī)療改革從異地結(jié)算方面入手，解決醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)過程中遇到的困難問題，例如，就醫(yī)難、結(jié)算難、成本高等問題。

醫(yī)療保險異地結(jié)算機制及相關(guān)惠利政策的出臺和實施，提高了參保人員的滿意度，也有利于社會主義和諧社會的構(gòu)建。市場經(jīng)濟條件下，很多企業(yè)員工由于工作需求，頻繁往返于國內(nèi)各個地區(qū)，甚至需要長期在異地工作。在此條件下，需要醫(yī)療保險相關(guān)政策能夠跟得上時代發(fā)展趨勢以及社會發(fā)展潮流，盡快破解醫(yī)療保險參保人員異地結(jié)算困難的問題。對于企業(yè)員工來說，異地就醫(yī)結(jié)算問題得以解決，免除了在異地就醫(yī)后，繼續(xù)拿著就醫(yī)費用票據(jù)、診斷證明等一系列證明文件，頻繁往返于異地就醫(yī)地區(qū)和參保地報銷住院費用等相關(guān)繁瑣手續(xù)，幫助企業(yè)員工節(jié)約了大量時間成本、就醫(yī)成本以及報銷成本。

目前，我國很多地區(qū)在醫(yī)療體制改革的影響下，都已經(jīng)構(gòu)建了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，很多特大城市、一線城市、二線城市都已經(jīng)加入其中，從而實現(xiàn)了異地就醫(yī)住院費用即時結(jié)算，參保人員只要其屬地城市開通了全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員便無需往返于醫(yī)院所在地和參保地之間進行住院醫(yī)療的費用報銷。但從整體上來看，我國目前醫(yī)療保險異地結(jié)算仍然存在較多問題，很多城市之間并不具備醫(yī)療保險異地結(jié)算的能力，為此，需要繼續(xù)深入研究如何解決好異地就醫(yī)結(jié)算。

二、醫(yī)療保險異地結(jié)算存在的問題

1.相關(guān)醫(yī)療政策制度有待完善。從我國當前醫(yī)療保險異地結(jié)算的相關(guān)政策來看，很多地區(qū)已經(jīng)在本省范圍內(nèi)開通了醫(yī)療保險異地結(jié)算通道，但是由于相關(guān)政策不夠完善，醫(yī)療保險異地結(jié)算難題依舊較為突出。我國目前的醫(yī)療保險制度比較復(fù)雜，不同類型的醫(yī)療保險在實際應(yīng)用過程中存在較大差異性，再加上“屬地化管理”制度的限制，導(dǎo)致全國各個地區(qū)的醫(yī)療保險工作存在較為明顯的獨立性特征，每個地區(qū)都有著比較獨立、特殊的醫(yī)療保險政策制度，這樣就造成在異地就醫(yī)后，由于各地醫(yī)療保險結(jié)算政策制度不統(tǒng)一，而出現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算難題。

盡管目前我國針對異地就醫(yī)管理方面存在的問題，在醫(yī)療體制改革方面，中央以及各個地區(qū)政府職能部門已經(jīng)對醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結(jié)算出臺相關(guān)政策。但由于各個地區(qū)之間的異地就醫(yī)管理措施存在明顯差異性，尤其是針對跨省之間的異地就醫(yī)管理類型尚未形成統(tǒng)一的整體，相關(guān)政策制度仍然處于摸索建設(shè)階段，從實際情況來看，要想在全國范圍內(nèi)盡快落實異地就醫(yī)結(jié)算統(tǒng)一政策制度，仍然十分困難。

2.地區(qū)間網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)有待推進。企業(yè)職工之所以面臨著較為明顯的異地就醫(yī)結(jié)算難問題，很大程度上在于國內(nèi)各個地區(qū)之間尚未完全建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺，跨省之間無法實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)在線實時結(jié)算。因為大部分區(qū)域醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)以地區(qū)為單位，不同地區(qū)衛(wèi)生信息技術(shù)差異較大，所以醫(yī)保信息難以建設(shè)信息共享機制。而且，不同醫(yī)療機構(gòu)對于信息系統(tǒng)的建設(shè)要求也有所不同，缺乏統(tǒng)一的標準化管理理念，這就導(dǎo)致數(shù)據(jù)標準存在嚴重的差異性，醫(yī)療保險異地結(jié)算問題突出，參保人員信息得不到及時的共享與傳遞，無法在線審核醫(yī)療費用，這就阻礙了異地醫(yī)療費用結(jié)算工作的開展。不僅如此，部分地區(qū)在建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實時結(jié)算系統(tǒng)過程中，存在技術(shù)滯后、硬件設(shè)施與軟件系統(tǒng)落后等問題，造成互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)建設(shè)效率偏低、效果差等情況。例如，很多地區(qū)只在本省內(nèi)實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，只要不在本省內(nèi)就無法做到異地就醫(yī)結(jié)算。另外，在部分經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，就算在本省內(nèi)，也仍然未完全建立起異地就醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致很多企業(yè)員工在外地就醫(yī)時，無法實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算。

3.監(jiān)督管理力度仍有較大提升空間。在對企業(yè)員工進行醫(yī)療保險異地結(jié)算管理環(huán)節(jié)來看，目前監(jiān)管手段比較單一、監(jiān)管力度也有待提升，這是需要盡快解決的問題。當前針對企業(yè)員工的異地就醫(yī)結(jié)算監(jiān)管大多集中在費用報銷環(huán)節(jié)，企業(yè)職工需要帶著醫(yī)療收費票據(jù)、醫(yī)療費用清單、診斷證明等一系列手續(xù)文件返回到參保地進行費用結(jié)算。然后再由醫(yī)保部門對上述證明手續(xù)文件的真實性進行審核，當確認具有真實性之后，便可以根據(jù)相應(yīng)的報銷比例予以報銷。但從實際情況來看，企業(yè)職工異地就醫(yī)后回到參保地進行報銷，往往需要經(jīng)歷比較長的報銷結(jié)算時間，而且基層醫(yī)保管理部門相關(guān)工作人員，很難對企業(yè)異地就醫(yī)費用產(chǎn)生的真實性進行準確鑒別，稍有不慎就會發(fā)生騙保情況，從而導(dǎo)致大量醫(yī)保基金流失，進一步增加了統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險基金支付壓力。

近年來，騙保、保險基金詐騙事件頻發(fā)，在進行騙保時手段各不相同，包括不按規(guī)定交納醫(yī)療保險費用、冒名頂替、過度醫(yī)療、偽造和編造醫(yī)療保險材料、醫(yī)生收受回扣和違法使用醫(yī)?？ǖ?。主流新聞媒體爭相報道對相關(guān)事件進行梳理，深度剖析，發(fā)現(xiàn)造成上述現(xiàn)象的幾點原因。第一，醫(yī)療保險涉及多環(huán)節(jié)，這在無形當中增加了風險，“跑冒滴漏”現(xiàn)象屢禁不止。第二，定點民營醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象嚴重，騙保情況時有發(fā)生。不僅民營醫(yī)院將黑手伸向老百姓的救命錢，還包括一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、公立醫(yī)院以及醫(yī)保定點藥店。第三，醫(yī)療機構(gòu)參與騙保。從小規(guī)模的騙保行為逐步演化成整個醫(yī)療機構(gòu)，是有組織、有預(yù)謀的犯罪行為，涉事人員較多，涉嫌金額龐大。除上述三點外，還包括缺少反詐、騙保體系和組織人員及差錯糾偏、事后懲戒等措施；監(jiān)管部門工作不到位，需要多方協(xié)助等因素。

此外，企業(yè)職工的異地就醫(yī)區(qū)域和就醫(yī)行為不能夠得到有效證實，當前針對這一情況尚未有比較健全的監(jiān)督管理機制，也無法對國內(nèi)其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)進行統(tǒng)一監(jiān)管，從而難以對企業(yè)職工的異地就醫(yī)費用進行有效控制。企業(yè)職工異地就醫(yī)結(jié)算費用高除了就醫(yī)所在地經(jīng)濟、醫(yī)療水平偏高以外，也可能與過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療等現(xiàn)象有關(guān)。因此，需要做好針對企業(yè)職工異地就醫(yī)行為的監(jiān)督管理，避免醫(yī)療保險基金的大量流失。

4.部分地區(qū)醫(yī)療保險基金支出壓力較大。我國很多地區(qū)由于經(jīng)濟水平比較差，無法與國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)相競爭，因此在推進醫(yī)療保險異地結(jié)算方面存在較大難度。從整體上來看，我國各統(tǒng)籌地區(qū)每年需要墊付的醫(yī)療保險基金總金額比較大，而且每年統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)醫(yī)療保險基金支付金額遠高于收入金額的情況越來越明顯。再加上醫(yī)療保險結(jié)算比例的逐漸提升，參保人員的醫(yī)療待遇水平不斷提高，這樣便會導(dǎo)致統(tǒng)籌地區(qū)承擔的醫(yī)療保險基金支出壓力持續(xù)增長。

三、醫(yī)療保險異地結(jié)算的優(yōu)化對策

1.完善相關(guān)醫(yī)療政策制度。從當前我國企業(yè)職工異地就醫(yī)普遍面臨的結(jié)算難、成本高等問題實際情況來看，很大一部分原因是由于醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌層次過低。而且，各地區(qū)存在社?；鸾y(tǒng)籌問題，因為，不同地區(qū)具有不同的醫(yī)保制度，所以，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理差異較大，很容易導(dǎo)致在社會醫(yī)療體系中出現(xiàn)不公平事件發(fā)生，提升了醫(yī)保統(tǒng)一化管理成本。因此，必須要完善醫(yī)療政策制度，政府應(yīng)當注重統(tǒng)籌醫(yī)保制度的建設(shè)，縮小醫(yī)保政策差異。同時，建立可傳遞可轉(zhuǎn)換形式的區(qū)域間的醫(yī)保政策。而提高異地就醫(yī)統(tǒng)籌主要目的在于繼續(xù)擴大醫(yī)療保險異地結(jié)算管理區(qū)域，讓很大一部分異地工作或是異地居住人員，可以將“異地就醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爱數(shù)鼐歪t(yī)”，這樣便可以有效緩解企業(yè)職工當前面臨的異地結(jié)算困境問題。

完善相關(guān)醫(yī)療政策制度，解決企業(yè)職工醫(yī)療保險異地結(jié)算問題，應(yīng)當從以下幾個角度入手：第一，要制定更加完善的政策制度標準。通過政策制度標準的約束，盡可能緩解企業(yè)職工在異地就醫(yī)過程中面臨的異地結(jié)算難題問題。第二，在醫(yī)療體系內(nèi)實施多層次統(tǒng)籌機制。從政策原理建設(shè)方面來看，社會醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次越高，那么就可以容納更多的患者，提高我國醫(yī)療資源的利用率。但我國基本國情是人口流動較大，不同地區(qū)醫(yī)療水平和差異也存在極大的問題。所以，在短時間內(nèi)無法完成全國范圍內(nèi)的醫(yī)療統(tǒng)籌建設(shè)，為了解決這一問題，可以從基礎(chǔ)建設(shè)入手，將社會醫(yī)?？h級逐步轉(zhuǎn)變成為省級，從省市出發(fā)建立統(tǒng)籌戰(zhàn)略，全面降低醫(yī)療管理成本，擴大醫(yī)保異地結(jié)算政策的適用范圍。第三，對于企業(yè)職工醫(yī)療保險異地結(jié)算方面遇到的問題，管理部門可以實地調(diào)查我國各個省、直轄市、自治區(qū)的實際情況，也可以對各個省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)的實際情況進行調(diào)查，從而盡快制定更加符合我國當前醫(yī)療保險管理工作的制定政策。相關(guān)制度政策的制定，在符合我國國情的前提下，更要充分考慮各個地區(qū)的醫(yī)療保險基金在異地結(jié)算方面的實際承受能力，并且從企業(yè)職工異地就醫(yī)報銷的結(jié)算比例、基金墊付比例等方面，逐漸對相關(guān)政策制度進行調(diào)整和完善。第四，為了避免職工利用外地出差機會，與當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)勾結(jié)，出現(xiàn)違法違規(guī)套取醫(yī)療保險基金的行為，必須要加強對這部分相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容的完善，不僅要最大限度保證醫(yī)療保險基金的安全性，更需要追究違法違規(guī)的企業(yè)職工以及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)人員的法律責任。

2.加大異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)。為了能夠真正解決企業(yè)職工醫(yī)療保險異地結(jié)算問題，避免再將異地就醫(yī)報銷憑據(jù)帶回參保地進行結(jié)算，應(yīng)當盡快推進我國全國范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，為發(fā)放全國統(tǒng)一的醫(yī)療社會保障卡奠定堅實基礎(chǔ)。第一，需要對全國各個地區(qū)的醫(yī)療保險管理機構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)硬件設(shè)施與軟件系統(tǒng)進行升級和完善，推進全國醫(yī)療保險管理的異地結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)。通過將全國各個統(tǒng)籌地區(qū)連接到信息系統(tǒng)平臺，所有醫(yī)療保險業(yè)務(wù)都可以在互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)平臺辦理，職工異地就醫(yī)花費再多的就醫(yī)資金，只要符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保險報銷目錄要求，即可實現(xiàn)異地結(jié)算。第二，當前我國很多統(tǒng)籌地區(qū)，只能實現(xiàn)本省范圍內(nèi)的異地結(jié)算，要想在全國范圍內(nèi)完全做到異地結(jié)算，依舊需要比較繁瑣的認證手續(xù)，很多企業(yè)職工常年在不同的地區(qū)工作，一旦遇到突發(fā)健康問題就醫(yī)后，在沒有辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的前提下，仍然需要將醫(yī)療費用單據(jù)帶回到屬地進行核查才能進行結(jié)算。為此，需要在全國范圍內(nèi)，盡快實現(xiàn)“大醫(yī)保”“一卡通”的業(yè)務(wù)，只要企業(yè)職工辦理了“一卡通”，便可以在國內(nèi)所有開通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)進行診療，并且實現(xiàn)異地結(jié)算。第三，為了盡快實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算，避免參保地以及就醫(yī)地醫(yī)療保險部門管理人員審核工作難度增加，應(yīng)當盡快在全國范圍內(nèi)，推動異地就醫(yī)管理機制。有能力、有條件的城市，可以加入到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，各省之間簽訂異地就醫(yī)統(tǒng)一協(xié)作的協(xié)議，這樣便可以實現(xiàn)異地委托管理。企業(yè)職工發(fā)生異地就醫(yī)行為后，只需要建立異地就醫(yī)合作機制，即便不同地區(qū)之間存在醫(yī)保報銷目錄、報銷比例差異也可實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算。

3.全面推進全國異地就醫(yī)監(jiān)督管理機制。建立有效的監(jiān)督管理機制，可以提高我國醫(yī)療保險異地結(jié)算的資金使用質(zhì)量的同時，提高各級醫(yī)療保險結(jié)算服務(wù)機構(gòu)的工作效率。在異地結(jié)算監(jiān)督管理機制的建設(shè)過程中可以按照由上至下的建立原則，從中央政府開始建立相對健全的異地就醫(yī)管理機制，隨后展開垂直式管理模式，要求各地區(qū)均能夠建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，采用統(tǒng)一化管理的措施來解決異地就醫(yī)中所出現(xiàn)的各類問題沖突。同時，在相應(yīng)法律法規(guī)的政策下加強監(jiān)督工作，保障所有工作按流程完成，提高工作效率，所有管理措施達到有法可依、有法必依的管理目標。在監(jiān)督管理工作中，要進一步完善監(jiān)督機制，對于異地就醫(yī)人員身份和就診需求進行合理性審查，盡可能篩選出參保人無序流動或者故意回避雙向轉(zhuǎn)診的情況，而且醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)當受到較為嚴格的監(jiān)管，避免出現(xiàn)利用制度差異而套取醫(yī)保資金情況發(fā)生，保障醫(yī)療保險制度安全可靠穩(wěn)定的運行。

4.建立異地結(jié)算專項基金。目前，我國異地結(jié)算方式主要為采用資金墊付的措施，資金墊付是推動異地結(jié)算的主要障礙，因此可以通過建設(shè)異地結(jié)算專項資金的管理模式，設(shè)立專業(yè)部門由該部門進行統(tǒng)一的管理運營可以有效打破醫(yī)療基金的地域限制問題?？梢詮膰医嵌热松绮块T牽頭成立專門機構(gòu)對專項資金的應(yīng)用進行監(jiān)督管理，打破資金使用范圍的限制。在管理層級上可以采用“適度偏緊”的原則預(yù)先提取部分保險資金作為專項補償基金，針對就醫(yī)地結(jié)算后可以給予及時的資金補償，避免就醫(yī)地醫(yī)保機構(gòu)存在長期墊付資金的情況。這樣能夠刺激就醫(yī)地接診人員的積極性，避免存在地域性歧視問題。同時，各省市部門之間可以按照區(qū)域人口流動的基本情況建立科學管理機制，隨之確認疾病風險和費用率來進行科學測算，改變傳統(tǒng)，按項目付費的方式采用總額預(yù)付等形式，確保異地結(jié)算基金可以得到?？顚Ｓ玫墓芾硇Ч?。對相應(yīng)款項進行結(jié)算處理，防止長時間的墊付資金而拖累地區(qū)財政費用支出問題，提高異地醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的積極性，以此來縮短醫(yī)療費用核算周期促進異地核算可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語

醫(yī)療保險基金與我國國民息息相關(guān)，為了能夠不斷推動醫(yī)療保險基金事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，必須要盡快解決醫(yī)療保險異地結(jié)算問題。企業(yè)職工長期在外地工作，要想降低企業(yè)職工異地就醫(yī)結(jié)算難度，必須要盡快構(gòu)建更為完善的政策制度，推動全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，早日在國內(nèi)實現(xiàn)“一卡通”的建設(shè)，并且推進國內(nèi)異地就醫(yī)管理機制，這樣才能真正實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的發(fā)展目標。