宋國昱

·個 案·

腰椎間盤突出術后對側下肢放射痛個案報道

宋國昱

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨科，重慶 墊江 408300）

腰椎間盤突出癥；對側下肢放射痛

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，手術治療是一種有效方法。但據(jù)報道需再次手術發(fā)生率為2%～9.2%[1]，術后殘存腰腿痛為常見并發(fā)癥，但大多數(shù)為同側，術后出現(xiàn)對側下肢放射痛并不常見，我科2014－03收治1例患者術后出現(xiàn)對側下肢放射痛病例，報道如下。

1 臨床資料

患者女，49歲，主訴：腰部疼痛10余年，加重伴左下疼痛、麻木1年。查體：平腰畸形，腰4/骶1棘突間及左側椎旁壓痛（+），左側椎旁叩擊痛（+），雙側股神經(jīng)牽拉試驗（－），左下肢直腿抬高試驗約40°，加強試驗（+），雙側髂腰肌、內(nèi)收肌、股四頭肌、股二頭肌肌張力正常，肌力V級；左側脛骨前肌肌力、趾背伸肌力V級，左側踇長屈肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、腘肌肌張力正常，肌力Ⅳ級，肌張力正常；左側踇長伸肌肌力約Ⅲ級；左側腓骨長短肌力Ⅲ級，雙側腹壁反射可引出，鞍區(qū)皮膚感覺感覺正常，肛門反射可引出。肛門括約肌肌力約Ⅳ級。左側腹股溝、大腿、小腿前內(nèi)側、后外側及足底皮膚感覺無減退；左側小腿前外側、第一、二趾蹼間皮膚、足背外側皮膚痛覺遲鈍。左側膝腱、跟腱反射可引出。入院診斷為：（1）腰4－5椎間盤突出癥；（2）腰5骶化；在靜吸復合麻醉下經(jīng)后路腰4－5椎間盤髓核摘除+植骨Cage融合+椎弓根螺釘內(nèi)固定術。在術后第2天患者訴左側下肢放射痛明顯消失，但出現(xiàn)明顯右側下肢放射痛，右側下肢直腿抬高試驗30°，加強試驗（+）。后給予脫水及營養(yǎng)神經(jīng)進行對癥支持治療3 d后，右側下肢放射痛未見明顯緩解。故再次行對側椎間隙探查術；暴露右側椎板。咬除腰4右側椎板下緣至腰5右側椎板上緣，咬除黃韌帶，暴露腰5神經(jīng)根，見：硬膜囊完整，右側椎弓根釘位置良好，未穿出椎弓根刺激神經(jīng)，硬膜外無血凝塊，右側神經(jīng)根管狹窄，右側突出椎間盤在側隱窩處卡壓右側神經(jīng)根，給予咬除突出髓核，擴大神經(jīng)根管后，探查神經(jīng)根管內(nèi)神經(jīng)根松弛，無卡壓。術后第2日右側下肢放射痛消失?；颊呤中g前后影像學檢查，見圖1。隨訪至今約1年，患者雙側下肢均未再出現(xiàn)放射性痛。

2 討論

腰椎間盤同節(jié)段雙側突出很少壓迫雙側神經(jīng)根，特別在沒有椎管狹窄的情況下[2]。此種雙側突出有3種情況：（1）腰椎間盤突出一側較小，術前并未注意，另一方側椎間盤突出較大，認為此側突出所引起癥狀，僅行此側手術；（2）經(jīng)癥狀明顯側手術并能將對側椎間盤切除；（3）癥狀側椎間盤突出甚小或未見明顯突出，無癥狀側腰椎間盤組織突出較大。手術按照影像學顯示腰椎間盤突出大的一側手術，而對側遺留不易發(fā)現(xiàn)的小的椎間盤組織未行手術。此種情況，患者常有兩側下肢交替出現(xiàn)癥狀或先后出現(xiàn)癥狀。

針對本例患者，分析如下：（1）術前詢問病史，患者確未出現(xiàn)雙側下肢交替出現(xiàn)放射性疼痛；（2）術前體征和影像學檢查相一致；（3）術前閱片看到右側有小椎間盤突出，但患者術前檢查右側下肢無癥狀，故術中未常規(guī)探查；（4）再次手術探查后發(fā)現(xiàn)右側突出椎間盤較小，質(zhì)地較硬，纖維環(huán)完整無破裂，故排除第一次術中清理椎間隙時破壞對側導致椎間盤突出加大壓迫神經(jīng)根導致疼痛；（5）再次術中探查右側神經(jīng)根水腫，但與突出椎間盤無粘連、無明顯壓痕，患者也否認曾經(jīng)出現(xiàn)右側下肢放射痛，故排除既往有壓迫可能。

通過上述分析，術前患者確無癥狀，但術后短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，通過術中探查證實：神經(jīng)根管狹窄，突出小椎間盤壓迫神經(jīng)根。造成此原因為：為徹底進行椎間盤切除怕殘存椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，同時為順利植入Cage術中置釘后撐開椎間隙，植入Cage后為促進椎間融合，給予加壓，因椎間隙形態(tài)為雙凸圓盤狀，植入Cage居中后加壓后導致椎間隙狹窄；椎間隙狹窄后導致上關節(jié)突內(nèi)移，而上關節(jié)突前面為側隱窩后壁一部分，其內(nèi)移則人為導致側隱窩狹窄，突出的小椎間盤壓迫神經(jīng)根導致類似急性腰椎間盤突出所致癥狀。有文獻報道認為[3]，患者術前健側神經(jīng)根管輕度狹窄處于臨界狀態(tài)，無臨床癥狀，當腰椎內(nèi)固定加壓后健側小關節(jié)可能發(fā)生移位，導致神經(jīng)根管出口狹窄卡壓神經(jīng)根產(chǎn)生癥狀。總結經(jīng)驗，對于對側有小椎間盤突出但無臨床癥狀的患者，術前需注意對側是否有側隱窩神經(jīng)根管狹窄，即使

R681.53

B

1005－7234（2015）05－0438－02

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.002

2015－03－23；

2015－04－28

宋國昱（1979－），男，陜西籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：創(chuàng)傷及脊柱外科

電 話：15826279607

電子郵箱：86298139＠qq.com