康海藍(lán)，史翠娟，指導(dǎo)：吳深濤

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300381

重癥肌無力是由自身抗體介導(dǎo)的獲得性神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病[1]，典型臨床特征為全身骨骼肌受累和易疲勞，癥狀呈晨輕暮重。其起病隱匿，主要表現(xiàn)有表情淡漠、上瞼下垂、四肢無力、吞咽困難等。呼吸肌受累可致短期內(nèi)迅速發(fā)生肌無力危象，甚至危及生命。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要采用膽堿酯酶抑制劑、激素、免疫抑制劑及胸腺切除等，其一線藥物為糖皮質(zhì)激素，但用藥周期長、不良反應(yīng)明顯[2]。資料顯示，中醫(yī)對重癥肌無力療效顯著，且協(xié)同西醫(yī)干預(yù)時能減輕不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量[3-5]。

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院吳深濤教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床及科研工作40余載，在傳承前人思想基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年經(jīng)驗，創(chuàng)新性提出以“內(nèi)毒論”及“氣-血-脈絡(luò)”思想指導(dǎo)辨證論治多系統(tǒng)疑難雜癥。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將吳師治療重癥肌無力經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

古代醫(yī)家對本病有較多相關(guān)論述，《目經(jīng)大成》有“瞼廢者，視目內(nèi)如常，自覺亦無恙，只上下左右兩瞼，日夜長閉而不能開，攀開而不能眨，患者一行一動，以手拈起眼皮方能視，針?biāo)師o憑，以此傳老”，《證治準(zhǔn)繩》“痿者，手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收也”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治大氣下陷方》“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，重癥肌無力病因以風(fēng)、濕邪及飲食不節(jié)為主，其發(fā)生與正氣虧虛相關(guān)，病機以脾腎兩虛、脾胃虧虛為多見，病程后期往往夾雜不同程度的濕、濁、瘀、毒，致病情反復(fù)不愈，治療多以補脾益腎、健脾益氣為主[6-7]。吳師則指出，重癥肌無力與內(nèi)毒密切相關(guān)，元氣內(nèi)虛為其發(fā)病前提；元氣為內(nèi)毒所束縛，蝕損元氣為重癥肌無力之核心病機，其發(fā)生與飲食失節(jié)、勞逸過度、情志不調(diào)及環(huán)境污染等因素密切相關(guān)。內(nèi)毒蓄積，以濁毒形式致病。

1.1 內(nèi)毒蓄積

內(nèi)毒是因內(nèi)外傷致臟腑氣血運化失常而蘊積內(nèi)生之邪氣，是以機體升清降濁失司而釀生之具有濁穢疴痼特性，并具有因果雙重性的致病因素[8]。當(dāng)今環(huán)境之毒、食物之毒、病原體感染之毒、藥物之毒等外侵內(nèi)伏于機體，漸蓄而成內(nèi)毒，加之現(xiàn)代人過食厚味、好逸惡勞、情志失調(diào)等因素觸發(fā)而損害發(fā)病。尤其長期的食物、環(huán)境之毒內(nèi)蓄最易損傷四肢百骸，涉及病證多且頑固。重癥肌無力是因機體異常的免疫應(yīng)答產(chǎn)生針對自身抗原的抗體，形成有害的抗原抗體復(fù)合物，激活補體而損害神經(jīng)-肌肉接頭功能的自身免疫性疾病，是遺傳、環(huán)境和食物污染、病毒感染、用藥不當(dāng)、過度勞累等因素，以及胸腺異常與相關(guān)自身免疫反應(yīng)之間相互作用的結(jié)果[9-11]。攻擊性抗體本身作為毒性因子與內(nèi)毒類同，而這種由環(huán)境、藥物、病毒感染等產(chǎn)生的過量致病性自身抗原、抗體和免疫復(fù)合物正屬于中醫(yī)內(nèi)毒蓄損之病理機制。內(nèi)毒蓄積日久，必蝕傷臟腑，腐損肌腠，易攻四肢，元氣衰減，病情險惡。

內(nèi)毒隨血流注、隨氣升降而無處不到，至正虛之處，便內(nèi)伏蓄積，無不損蝕。內(nèi)毒能否蓄積進(jìn)而損害為病，取決于元氣的強弱[12]。元氣循環(huán)周身，內(nèi)而五臟六腑，外而肌膚腠理，無處不到，是生命活動的原動力，并具抗邪外出，祛除疾病的功能。內(nèi)毒起病隱匿，隨其蓄積，損傷臟腑而耗其真元，元氣無力抵抗，繼而發(fā)病?！罢鏆狻俏笟獠荒茏讨保ā镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》），脾胃升清降濁失司，不能滋養(yǎng)元氣以激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，進(jìn)而諸病皆生。重癥肌無力表現(xiàn)出一派痿廢不用之象，實為內(nèi)毒束縛元氣，氣失周行所致。所謂“人之元氣強壯，邪氣焉能為害”（《醫(yī)方集解》），元氣勝毒，自能化毒、解毒，并提高機體自身免疫功能，促使疾病向愈。若真元之氣頹廢，內(nèi)毒蝕損元氣，氣血逆亂，臟腑九竅、四肢百骸將皆失其濡養(yǎng)而推動無力，上瞼下垂，四肢乏力，諸癥紛沓而至，甚則呼吸欲絕，險象叢生。

1.2 濁毒貫穿始終

《金匱要略心典》有“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，重癥肌無力因異常的免疫應(yīng)答生成有害的自身抗體和免疫復(fù)合物屬于“邪氣”范疇，而邪氣皆可生毒性[13]?！镀⑽刚摗酚小扒鍤獠簧?，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身血逆行而亂”，內(nèi)毒蓄積，首傷脾胃，脾虛不散精，升清降濁失司，水谷不化精微而反內(nèi)生瘀濁，濁邪腐化釀毒，繼以濁毒形式致病，此過程多始于飲食失節(jié)。亦有因勞逸失調(diào)等，致氣失升降，壅滯于內(nèi)，即“氣澀血濁”，而濁穢釀毒，加之感染、藥物、環(huán)境污染等內(nèi)伏生濁毒[14]。濁邪其質(zhì)膠著，易結(jié)滯脈絡(luò)，纏綿耗氣；毒邪其性暴戾，易敗壞形體，腐蝕氣血。濁毒為患，不能及時排解，則蝕傷臟腑氣血脈絡(luò)。濁毒既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，其生成過程復(fù)雜且漫長，涉及病證多纏綿難愈?！陡裰掠嗾摗酚小皾釟庋簦宓啦煌?，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之”，重癥肌無力常見表現(xiàn)有頭身困重、倦怠乏力、視物模糊、肢體麻木或疼痛、納呆、脘腹痞脹、嗜睡或夜寐不安、大便溏或燥結(jié)或黏滯不暢伴惡臭、舌淡紅或紫、苔厚濁膩或舌邊白涎等。

2 治療

2.1 病證結(jié)合，分期論治

重癥肌無力外現(xiàn)之征雖多為虛象，治療當(dāng)注重解毒，以化濁解毒、培補真元為基本治法，并貫穿疾病始終，祛內(nèi)毒并解其束縛之元氣。吳師臨證謹(jǐn)守病機，強調(diào)治療重癥肌無力當(dāng)以解內(nèi)毒為主，否則內(nèi)毒不去，大補無益；元氣虛損，毒亦難祛，欲固護元氣以強其解毒復(fù)愈之功，首當(dāng)促其斡旋中州，升清降濁，斷毒基源而調(diào)本。吳師臨證根據(jù)病機演變，將重癥肌無力分為氣分期、血分期、脈絡(luò)期，結(jié)合臟腑辨證論治。濁瘀蘊蓄于氣分期，常伴脾虛失運表現(xiàn)，如倦怠乏力、納呆便溏等，方用佩蘭合七味白術(shù)散化裁益氣健脾、芳香化濁，以斷毒之源；內(nèi)毒隨氣血流注周身為害，濁毒內(nèi)蘊于血分期，伴隨癥狀復(fù)雜多變，表現(xiàn)有脅腹?jié)M痛、嘔惡便結(jié)等，以升降散為基礎(chǔ)方斡旋氣機以化濁解毒；內(nèi)毒損傷臟腑脈絡(luò)，正虛毒留之脈絡(luò)期，外現(xiàn)之弱象明顯，表現(xiàn)為瘦弱無神、筋骨痿軟等，方用健步虎潛丸或四神煎化裁以扶元解毒。濁毒可單獨致病，又因其性膠固易兼他邪，若兼夾風(fēng)、濕邪者，常合用搜風(fēng)解毒湯加減以祛風(fēng)除濕等。重癥肌無力患者伴頭暈昏沉、眼瞼下垂或視物模糊者，常合用益氣聰明湯加減，以益氣升清。

2.2 隨癥加減，標(biāo)本兼治

濁毒勢緩，當(dāng)扶元為主，兼以解毒。吳師常重用黃芪（30～60 g）以扶元托毒，并隨癥狀減輕而漸增用量。研究表明，除抗疲勞、抗免疫、正性肌力作用外，黃芪治療重癥肌無力具有多成分、多靶點的特點[15]。其他扶元解毒之品還有仙鶴草、蜂蜜、甘草等。臨床上對伴有眼部干澀者，加菊花、蒺藜、夏枯草等清解目中之熱毒；內(nèi)毒蝕損筋絡(luò)，表現(xiàn)為四肢抽筋麻木者，加赤芍、牛膝、木瓜、刺五加等，伍以藤類藥物，如雞血藤、忍冬藤等解毒通絡(luò)止痛；伴疼痛者，加制乳香、制沒藥、赤芍等，配以徐長卿活血解毒；伴脘腹脹痛者，加厚樸、預(yù)知子、烏藥等疏理氣機；伴焦慮寐差者，加酸棗仁、首烏藤、合歡花等養(yǎng)心安神。對已服用激素藥物者，配合中藥可減輕其不良反應(yīng)，并逐步遞減劑量直至停用。

3 典型病例

患者，男，67歲，2018年11月29日初診。7年前因“眼瞼下垂，下肢軟弱無力伴抽搐麻木”被外院診斷為“重癥肌無力”，長期予激素、甲氨蝶呤片治療（具體不詳）后，眼瞼下垂明顯改善，但下肢諸癥未見緩解?？淘\：神倦乏力，下肢痿細(xì)軟弱尤甚，小腿麻木僵硬，夜間動輒抽筋而難安寐，伴脘腹脹滿，大便溏，舌黯，苔白濁，脈沉滑?，F(xiàn)服甲氨蝶呤片5 mg，2次/d。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。中醫(yī)診斷：痿證，虛勞。辨證：濁毒阻絡(luò)、脾虛失養(yǎng)。治法：化濁解毒、扶脾通絡(luò)。方以搜風(fēng)解毒飲合升降散、四神煎、芍甘瓜湯化裁：熟大黃4 g，蟬蛻6 g，片姜黃15 g，炒僵蠶6 g，土茯苓30 g，黃芪30 g，金銀花6 g，麩炒薏苡仁30 g，麩炒枳實5 g，木瓜30 g，白芍30 g，赤芍20 g，甘草10 g，牛膝20 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。停甲氨蝶呤片。

2018年12月6日二診：患者自覺體力較前好轉(zhuǎn)，下肢麻木與夜間抽筋亦稍減，腹脹，舌淡略紫，苔白干，脈沉小滑。守方改黃芪40 g，加預(yù)知子20 g、姜厚樸6 g。繼服14劑。

2018年12月20日三診：精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，小腿抽筋與麻木緩解，腿力顯增，仍時腹脹，便滯，舌黯紅而干，脈細(xì)。守方繼服14劑。

2019年1月3日四診：無腹脹，抽筋明顯減輕，小腿麻木間作，大便調(diào)，舌紫紅，苔白，脈沉細(xì)。守方去蟬蛻、姜厚樸，赤芍增至30 g，牛膝增至30 g，加佛手12 g、刺五加30 g。繼服14劑。

2019年1月24日五診：抽筋明顯好轉(zhuǎn)，體力大增，近日左腘窩有不適感，舌黯紅，苔薄黃，脈沉。暫停湯藥。改予榮筋片（院內(nèi)制劑）5片，2次/d，口服；補腎抗衰片（院內(nèi)制劑）5片，2次/d，口服。冀“丸以緩之”功效。

2019年3月4日六診：諸癥明顯緩解，抽筋基本消失，時覺乏力，納可，寐安，舌淡，苔白，脈沉。守四診方化裁，改黃芪至50 g，繼服14劑。停榮筋片、補腎抗衰片。

2019年10月17日七診：患者精神體力復(fù)如常，舌略黯紅，苔白干，脈弦滑。治法：補腎健脾、扶正固本。方以三甲復(fù)脈湯化裁：白芍30 g，熟地黃20 g，麥冬20 g，醋龜甲（先煎）15 g，牡蠣（先煎）20 g，醋鱉甲（先煎）15 g，百合25 g，甘草10 g，酒五味子10 g，黃芪20 g，桔梗15 g，木瓜30 g。繼服14劑善后。

患者2021年7月16日告知病情基本穩(wěn)定，尤以抽筋未再發(fā)作。

按：本案患者曾服激素及免疫抑制劑等，7年來下肢痿軟無力，伴抽筋麻木，頑固有加。其病本屬難治之病，加之藥毒蓄積，中氣受損，不能化生氣血，致四肢肌肉皆無氣以生，更因脾虛不運，濕濁阻絡(luò)，致虛實夾雜而“大筋軟短，小筋弛長”（《素問·生氣通天論篇》）。濕濁內(nèi)蘊釀毒，浸淫入絡(luò)，蝕損督脈則膠固難化，此時補益脾腎、滋補肝腎均非所宜，當(dāng)從濁毒辨治。法以解毒通絡(luò)為主，輔以健脾化濁，剿扶兼施。首診時，患者自覺虛弱，但舌質(zhì)黯、苔黃濁、脈弦滑，乃內(nèi)毒蝕損筋絡(luò)，治當(dāng)解毒為先。升降散方取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，片姜黃、大黃降陰中之濁陰，四藥升降相施，使脾胃升降樞轉(zhuǎn)功能恢復(fù)，氣機上下出入?yún)f(xié)調(diào)，故楊栗山謂此方“一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”（《傷寒溫疫條辨》）；搜風(fēng)解毒飲去其風(fēng)藥取其利濕解毒之用；四神煎扶元祛邪，活血通利關(guān)節(jié)，重用黃芪補氣救其虛極，并托毒外出；芍甘瓜湯（木瓜、赤芍、白芍、牛膝、甘草）為吳師自擬常用方，治療筋脈失養(yǎng)轉(zhuǎn)筋。全方共奏化濁解毒、扶元通絡(luò)之效。二診時，病勢有所撼，但疴疾難以速效，遂加黃芪量，元氣得充則有力祛邪，益氣以助脾胃升清之力。三診始見療效，而脘腹脹滿乃氣機虛滯逆亂所致，故加預(yù)知子、姜厚樸以理氣消脹，促氣血充灌四肢。四診時，患者中氣復(fù)健，濁毒祛大半而正氣小復(fù)，唯小腿麻木仍間作，加佛手以理氣和中，牛膝、刺五加以助強筋骨之力。至五、六診時，小腿抽搐麻木已除，故守方加黃芪量以增強其扶元托毒之效。后考慮患者病程較長，予補腎健脾法方，固本善后而終解痼疾。從本案療程漫長可見，治療重癥肌無力需辨證用藥，當(dāng)證治符合時，即堅守其方，不可急功近利，如此方能終解痼疾。

4 小結(jié)

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病，屬臨床疑難病，常遷延難愈，病情易反復(fù)。吳師認(rèn)為，其與內(nèi)毒密切相關(guān)，元氣內(nèi)虛為其發(fā)病前提，元氣為內(nèi)毒所束縛，蝕損元氣為其核心病機，其發(fā)生乃飲食失調(diào)、勞逸不節(jié)、環(huán)境污染等因素致機體升清降濁失司，釀生濁毒所致。據(jù)此，吳師臨證注重“濁毒”存在的特征，將病程分為氣分期、血分期、脈絡(luò)期，以化濁解毒、培補真元為基本治法，并貫穿始末。另外，對已明確診斷且常法難治之病從內(nèi)毒角度加以辨治亦可獲得良效，值得臨床借鑒。