童桂霞，王興翠，潘艷艷，董琳琳，張洪霞

[山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（濟南市兒童醫(yī)院）腎臟風(fēng)濕免疫科，山東 濟南 250022]

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是系統(tǒng)性血管炎，主要病理基礎(chǔ)為壞死小血管炎，常常累及人體腎臟。紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）是繼發(fā)于HSP的腎臟損害，其臨床表現(xiàn)多且復(fù)雜，包括蛋白尿、血尿等，部分患者還存在腎功能不全和高血壓，在兒童時期十分常見，容易對兒童自身的健康安全造成嚴(yán)重影響。另外，研究顯示，小兒HSPN病因尚未明確，可能與感染、接種疫苗、過敏等有密切關(guān)系[1]。小兒HSPN好發(fā)于過敏體質(zhì)兒童、?；己粑栏腥镜膬和?，蟲咬、藥物等因素容易誘發(fā)，當(dāng)機體出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿時，易導(dǎo)致慢性腎臟病理損害加重。因此，對于HSPN的早期診斷十分重要，能夠有效降低重癥腎損傷的發(fā)生率。HSPN患者的腎組織中腎小管間質(zhì)常常存在不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤情況，通過進行兒童紫癜性腎炎尿蛋白定量測定，檢測結(jié)果能夠直接反映HSPN患兒尿蛋白定量與腎臟病理的相關(guān)性。因此，本研究對兒童HSPN尿蛋白定量與腎臟病理學(xué)改變的相關(guān)性進行分析，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的60例HSPN患兒為研究對象進行回顧性分析，按蛋白尿嚴(yán)重程度[1]分為微量蛋白尿型組（10例）、輕度蛋白尿型組（15例）、中度蛋白尿型組（15例）及重度蛋白尿型組（20例）。微量蛋白尿型組中男患兒6例，女患兒4例；年齡2～10歲，平均年齡（6.21±1.12）歲。輕度蛋白尿型組中患兒性10例，女患兒5例；年齡3～10歲，平均年齡（6.17±1.21）歲。中度蛋白尿型組中男患兒9例，女患兒6例；年齡2～11歲，平均年齡（6.29±1.17）歲。重度蛋白尿型組中男患兒10例，女患兒10例；年齡3～11歲，平均年齡（6.31±1.27）歲。4組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童過敏性紫癜循證診治建議》[2]中HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②進行尿檢顯示為異常，以血尿和蛋白尿為表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有免疫球蛋白A（IgA）腎病者；②其他嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能障礙者。

1.2 檢測方法腎臟穿刺活檢前日查尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量，當(dāng)日準(zhǔn)確留取24 h尿液，將留取24 h的尿液測量其體積，根據(jù)密度乘以體積的方法測量質(zhì)量，選取部分標(biāo)本通過化驗檢查尿蛋白的濃度，再計算出24小時尿蛋白的總量。

1.3 觀察指標(biāo)①比較4組患兒的腎小球病理分級指標(biāo)。病理腎組織活檢標(biāo)本常規(guī)行免疫熒光染色法測定。按國際兒童腎病研究會(ISKDC)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]分為6級：I級為患兒腎小球存在輕微異常等癥狀；Ⅱ級為伴有單純系膜增生，Ⅱa系局灶/節(jié)段，Ⅱb系彌漫性；Ⅲ級為存在系膜增生，伴有＜ 50%腎小球新月體形成/節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死），Ⅲa系局灶/節(jié)段，Ⅲb系彌漫性；Ⅳ級，病變同Ⅲ級，多數(shù)患兒存在腎小球病變，Ⅳa系局灶/節(jié)段，Ⅳb系彌漫性；Ⅴ級，病變同Ⅲ級，大于75%伴有腎小球伴有上述病變，Ⅴa系局灶/節(jié)段，Ⅴb系彌漫性；Ⅵ級，膜增生性腎小球腎炎。②比較4組患兒的腎小管間質(zhì)病理改變。比較4組患兒的腎小管間質(zhì)病理改變。采用腎小管間質(zhì)病理改變分級標(biāo)準(zhǔn)對患兒腎小管間質(zhì)病理改變進行判定[4]。+級：間質(zhì)基本正常,輕度小管變性擴張；++級：間質(zhì)纖維化，小管萎縮＜20%、散在炎性細(xì)胞浸潤。③分析HSPN患兒尿蛋白定量與腎臟病理分級的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，多個樣本率的多重比較采用Bonferroniχ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒腎小球病理分級比較微量蛋白尿型組患兒病理分級為I級、Ⅱ級的占比高于輕度蛋白尿組、中度蛋白尿組、重度蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 4組患兒腎小球病理分級比較 [例(%)]

2.2 4組患兒腎小管間質(zhì)病理改變比較微量蛋白尿型組患兒的腎小管間質(zhì)病理改變（+、++級）優(yōu)于輕度蛋白尿組、中度蛋白尿組、重度蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 4組患兒腎小管間質(zhì)病理改變比較 [例(%)]

2.3 HSPN患兒尿蛋白定量與腎臟病理的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析顯示，HSPN患兒尿蛋白定量與腎臟病理分級呈正相關(guān)（r=0.68，P＜0.05），相關(guān)方程為Y=0.062X-0.031，見圖1。

圖1 24 h尿蛋白定量與腎臟病理分級的相關(guān)性

3 討論

相關(guān)研究顯示，HSPN發(fā)生率不斷增加，常常發(fā)生在兒童中，其中以男性最為常見，對兒童造成較大的影響[4]。小兒HSPN是小兒HSP的一種臨床表現(xiàn)，也是由于HSP出現(xiàn)的腎臟損傷導(dǎo)致的腎炎。HSP累及腎臟，引起繼發(fā)性腎小球腎病，是由于IgA免疫循環(huán)復(fù)合物及患兒自身的血管通透性增加導(dǎo)致的，多數(shù)患兒除了伴有皮膚紫癜，還存在蛋白尿等累及腎臟表現(xiàn)。另外，小兒HSPN在臨床上表現(xiàn)差異也比較大，臨床大概分為6個類型，部分患兒還存在急進性腎炎。

對于腎臟疾病來說，蛋白尿是一個獨立因素，促進腎臟病變的進展。當(dāng)機體出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿時，易導(dǎo)致患兒慢性腎臟疾病的不斷進展，并且蛋白尿水平和人體慢性腎衰竭的進展速度之間具有密切關(guān)聯(lián)性。蛋白尿能夠促進腎小球系膜細(xì)胞、腎小管細(xì)胞的炎癥因子分泌，還能夠激活單核巨噬細(xì)胞浸潤，最終引起腎臟出現(xiàn)衰竭。

HSP屬于自身免疫性小血管炎性疾病，而HSPN作為HSP最為常見且十分嚴(yán)重的并發(fā)癥類型，患兒的腎臟受損程度能夠?qū)純旱念A(yù)后造成直接影響，因而如何對腎臟受損的嚴(yán)重程度進行正確判斷十分重要。腎臟穿刺術(shù)對判斷腎臟受損具有重要意義。但在臨床中，多數(shù)患兒以及患兒的家屬均無法接受腎臟穿刺術(shù)，增加了臨床診斷腎臟損傷的嚴(yán)重程度的難度。另外，血清胱抑素、纖維蛋白原及尿蛋白定量可作為判斷患兒腎臟損傷嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，蛋白尿具有系膜毒性[5]。蛋白尿作為一個獨立因素，在腎臟的病變過程中具有重要作用，而持續(xù)性的蛋白尿，容易導(dǎo)致間質(zhì)纖維化以及腎小管退行性病變，當(dāng)尿蛋白水平越多，則表示組織病理的改變程度越嚴(yán)重。有研究顯示，對于該類患兒，其尿蛋白和腎小球病理分級之間具有密切關(guān)聯(lián)性，而隨著尿蛋白定量的不斷加重，腎小球分級具有加重的趨勢[6]。在兒童時期，常見的腎小球疾病包括腎病綜合征、HSPN、溶血尿毒綜合征、急性腎小球腎炎等，其中腎病綜合征中常見的包括局灶性階段性腎小球硬化和微小病變型腎病，臨床對于腎小球疾病的發(fā)生機制尚未明確，臨床一般選擇穿刺活檢的方式進行確診，在治療方面，主要是進行經(jīng)驗治療和對癥治療兩類。

臨床對于HSPN的發(fā)生機制尚未明確，而研究發(fā)現(xiàn)，HSPN的最常見的誘因包括前驅(qū)呼吸道感染，所占比為43%，和以往研究報道大概一致[7]。約有85%HSPN患兒在發(fā)生皮疹后4周，經(jīng)過檢查，提示尿檢結(jié)果已出現(xiàn)異常[8]。有發(fā)現(xiàn)伴有腎臟損害的皮疹患兒出現(xiàn)4周后發(fā)生概率較高，所占比為81.5%，也有患兒在1～3年后出現(xiàn)蛋白尿，經(jīng)過腎臟穿刺活檢，結(jié)果提示為HSPN[9]。HSP作為一種以免疫復(fù)合物在人體毛細(xì)血管沉積的血管炎，當(dāng)腎臟受到累后，HSPN以蛋白尿和血尿作為臨床表現(xiàn)。患兒還存在腎小管病變及腎小球病變，尤其對于腎小管來說，其病理變化的影響最大。根據(jù)研究的共識來看，若人體長時間處于蛋白尿狀態(tài)，易導(dǎo)致腎小管出現(xiàn)間質(zhì)纖維化和腎小管退行性病變。蛋白尿能夠通過促進人體腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞將炎癥細(xì)胞因子進行分泌，從而將單核巨噬細(xì)胞浸潤進行激活，同時能夠?qū)⒀装Y細(xì)胞因子進行表達并且分泌，以促進腎小球腎小管的病理不斷進展，從而對腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展及預(yù)后造成影響[9]。

HSPN患兒的尿蛋白水平和腎臟組織形態(tài)病理損害存在密切關(guān)聯(lián)性，即尿蛋白越多，其組織病理改變越嚴(yán)重。部分醫(yī)學(xué)相關(guān)研究顯示，HSPN患兒的尿蛋白和腎小球病理分級具有密切關(guān)聯(lián)性，92例HSPN患兒中有85例尿蛋白病異常，和7例24 h尿蛋白正常者相比，其腎小球的病理分級嚴(yán)重，并且隨著尿蛋白定量的增加，腎小球病理分級出現(xiàn)逐漸加重的情況[10]。但在本研究中認(rèn)為，若無法判斷HSPN患兒尿蛋白水平，則無法明確患兒腎臟病理損害程度[11]。另外，有研究顯示，HSPN和IgA腎病具有一定相似性，在病理改變中，兩種疾病均以大量的IgA的沉積作為相關(guān)特點，并且在沉積的同時，通常伴有IgG和IgM的沉積情況[12]。

本研究表明，4組患兒的腎小球病理分級、腎小管間質(zhì)病理改變具有顯著差異；將兒童HSPN尿蛋白定量與腎臟病理分級之間實施Spearman相關(guān)分析，得出相關(guān)系數(shù)r=0.68、呈相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)方程為Y=0.062X-0.031。

綜上所述，尿蛋白是影響 HSPN 腎臟病理的因素之一，對于患兒自身的腎臟病理損害程度可采用尿蛋白水平進行反映。