武 軍，袁承志，柏立輝

（中山市坦洲人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 中山 528427）

頑固性心力衰竭是指經(jīng)過多種方法治療后，患者心力衰竭癥狀及體征無明顯改善或加重，是各種心臟疾病發(fā)展至終末期的表現(xiàn)，病情進(jìn)展較快，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在頑固性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展過程中起到重要作用，可影響心肌重塑[2]。有研究表明，β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物可不同程度地減少心力衰竭患者的心血管病事件[3-4]。但β受體阻滯劑、ARB兩者聯(lián)合用于老年頑固性心力衰竭治療的相關(guān)報道較少，因此，本研究旨在探討β受體阻滯劑與ARB聯(lián)合應(yīng)用于治療老年頑固性心力衰竭的預(yù)后觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將中山市坦洲人民醫(yī)院2019年1月至2021年12月接收的82例老年頑固性心力衰竭患者分為對照組和觀察組，各41例。對照組中男、女患者分別為26、15例；年齡64～82歲，平均年齡（73.37±6.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平均BMI（24.11±1.28）kg/m2；原發(fā)?。汗跔顒用}硬化性心臟病15例，風(fēng)濕性心臟病9例，高血壓性心臟病3例，陳舊性心肌梗死9例，擴(kuò)張性心肌病5例。觀察組中男、女患者分別為25、16例；年齡65～80歲，平均年齡（73.22±6.24）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（24.06±1.25）kg/m2；原發(fā)病：冠狀動脈硬化性心臟病13例，風(fēng)濕性心臟病8例，高血壓性心臟病4例，陳舊性心肌梗死10例，擴(kuò)張性心肌病6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)中山市坦洲人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頑固性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥60歲；③美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為 Ⅲ～Ⅳ級[6]；④左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在服用抗心律失常藥物；②對β受體阻滯劑、ARB藥物過敏；③肝腎功能不全；④有阻塞性肺疾病；⑤左室流出道梗阻；⑥Ⅱ度或 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 治療方法給予所有患者利尿劑、血管擴(kuò)張劑、地高辛等抗心力衰竭常規(guī)藥物治療及對癥治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上給予ARB治療，口服厄貝沙坦（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000513，規(guī)格：0.15 g/片）0.15～0.3 g/次，1次/d。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上給予β受體阻滯劑治療，口服酒石酸美托洛爾片（珠海同源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057288，規(guī)格：25 mg/片）50～100 mg/次，2次/d。兩組患者均治療半年。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者療效比較。顯效：心功能改善在Ⅱ級以上；有效：心功能改善Ⅰ～Ⅱ級；無效：心功能無改善或加重[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后的生命體征。生命特征包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。③比較兩組患者心功能和心臟結(jié)構(gòu)。通過超聲心動儀（荷蘭飛利浦公司，型號：EPIQ 7C）測定患者治療前后的LVEF、左房內(nèi)徑（LAD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。④比較兩組患者用藥安全性及預(yù)后情況。治療期間，每個月對所有患者電話隨訪或門診隨訪2次，了解患者病情，記錄患者不良反應(yīng)及再入院次數(shù)、死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以()表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較觀察組患者總有效率比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后SBP、DBP及HR比較治療前兩組患者HR、SBP及DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者HR、SBP、DBP均比治療前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后觀察組患者HR比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而SBP、DBP與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后SBP、DBP及HR比較 ()

表2 兩組患者治療前后SBP、DBP及HR比較 ()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者心功能和心臟結(jié)構(gòu)比較治療前兩組患者LAD、LVESD及LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者LAD、LVESD、LVEDD均比治療前低，且觀察組比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組患者LVEF比治療前高，且觀察組比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能和心臟結(jié)構(gòu)比較 ()

表3 兩組患者心功能和心臟結(jié)構(gòu)比較 ()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LAD：左房內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及預(yù)后情況比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率、再入院次數(shù)、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及預(yù)后情況比較 [例(%)]

3 討論

頑固性心力衰竭又被稱為難治性心力衰竭，屬于危重疾病，常見于終末期的嚴(yán)重器質(zhì)性心血管疾病患者，尤其是老年患者，其身體各項機(jī)能減退，且大部分合并多種原發(fā)疾病，容易加快心力衰竭的疾病進(jìn)展。頑固性心力衰竭臨床表現(xiàn)主要是患者休息時即存在嚴(yán)重左心衰竭或右心衰竭，NYHA心功能分級為 Ⅲ～Ⅳ級，極易合并各種并發(fā)癥。導(dǎo)致頑固性心力衰竭的誘因及原發(fā)病較多，由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前頑固性心力衰竭在臨床的治療中仍是一個難題[9]。傳統(tǒng)的藥物治療頑固性心力衰竭已無法延長患者的生存時間，目前β受體阻滯劑及ARB被證實在心力衰竭中有一定治療效果[10]，因此本研究主要觀察β受體阻滯劑聯(lián)合ARB治療老年頑固性心力衰竭對患者預(yù)后的影響。

本研究顯示，觀察組患者總有效率比對照組高，治療后兩組患者LVEF、LAD、LVESD、LVEDD、HR水平均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組。這提示β受體阻滯劑聯(lián)合ARB治療老年頑固性心力衰竭可有效改善患者心功能和心臟結(jié)構(gòu)。ARB對血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）與血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）之間的轉(zhuǎn)化具有一定抑制作用，對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體1（AT1）具有較強(qiáng)的特異性地拮抗作用，厄貝沙坦的降壓作用主要在于阻斷AngⅡ與AT1結(jié)合，防止血管收縮及減少醛固酮釋放。β受體阻滯劑能夠通過抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少神經(jīng)體液因子分泌，防止心血管疾病不斷發(fā)生惡性循環(huán)，進(jìn)而能夠逆轉(zhuǎn)或延緩心肌重構(gòu)，改善心肌功能[11]。兩者合用具有更好的協(xié)同作用，β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能會在初期暫時導(dǎo)致患者癥狀加重，既是血管擴(kuò)張劑又是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的ARB可以穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，改善心功能，為β受體阻滯劑的使用奠定基礎(chǔ)，β受體阻滯劑聯(lián)合ARB治療老年頑固性心力衰竭有利于穩(wěn)定患者病情，并在早期發(fā)揮β受體阻滯劑減少猝死風(fēng)險的作用。

既往將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作為治療心力衰竭的基石，但其也存在抑制AngⅡ和RAAS的作用不理想、長期應(yīng)用產(chǎn)生逃逸現(xiàn)象、不良反應(yīng)較多等問題[12]。ARB可阻斷AngⅡ與受體結(jié)合，同時抑制RAAS，并且增強(qiáng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體2的積極作用，不良反應(yīng)較少。應(yīng)用ACEI治療的疾病，ARB也幾乎都能應(yīng)用，且治療效果相當(dāng)。對于心力衰竭或伴有左心室功能不全的患者，可用ARB代替ACEI，降低發(fā)病率和死亡率。近年來，β受體阻滯劑的應(yīng)用使心血管疾病的治療模式發(fā)生改變，具有較好的抗心律失常及抗心肌缺血作用，治療心力衰竭、心肌梗死等疾病的效果較好，可顯著改善心臟重構(gòu)，減少猝死發(fā)生，其作用甚至超過ACEI。有研究顯示，應(yīng)用β受體阻滯劑可以有效減少心律失?；颊甙l(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險，從而降低病死率[12-13]。本研究顯示，兩組患者不良反應(yīng)無顯著差異，說明β受體阻滯劑不會明顯增加用藥的不良反應(yīng)，而觀察組患者再入院次數(shù)、死亡率雖然較對照組低，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因，可能與樣本量較少及隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，β受體阻滯劑聯(lián)合ARB治療老年頑固性心力衰竭效果較好，可有效改善患者心功能，預(yù)防心肌重構(gòu)，在一定程度上改善患者預(yù)后。