彭 麗，成子飛，朱 磊，梁 晨，劉晨芳，梁秀文

布魯氏菌病(簡稱布病)是在世界范圍內(nèi)廣泛傳播的人獸共患病，同時(shí)也是世界上最容易被忽視的人獸共患病之一[1-2]，全球有170多個(gè)國家和地區(qū)報(bào)告了布魯氏菌病病例，主要分布于亞洲、中東、撒哈拉以南非洲和巴爾干半島，發(fā)展中國家多于發(fā)達(dá)國家[3-4]。我國首次報(bào)道布病是1905年在上海發(fā)現(xiàn)的2例外國人患者，2007-2017年我國總體發(fā)病呈上升趨勢(shì)[5-6]，發(fā)病率由1.5/10萬上升到2.79/10萬，2017年全國報(bào)告40 042例?，F(xiàn)已在大陸31個(gè)省、市、自治區(qū)發(fā)現(xiàn)有不同程度的流行，中國布病發(fā)病率北部高于南部，西部高于東部，并且有向南、向東的擴(kuò)散趨勢(shì)[7-8]。在大陸地區(qū)，存在明顯的聚集性，主要集中于內(nèi)蒙古自治區(qū)、山西省、河北省、吉林省、黑龍江省[9]。內(nèi)蒙古呼倫貝爾市是布病的歷史疫區(qū)，也是歷史上布病嚴(yán)重流行地區(qū)，發(fā)病數(shù)和發(fā)病率一直較高，2011年呼倫貝爾市各旗市區(qū)職業(yè)人群布病感染率在2.76%～24.21%之間波動(dòng)[10]。多項(xiàng)研究表明布病發(fā)病率的變化與牲畜飼養(yǎng)增加、缺乏免疫接種、交易頻繁等因素有關(guān)[11]。目前大規(guī)模養(yǎng)殖場(chǎng)正在快速增長，這將增加疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)[12]。人類主要通過直接或間接接觸受感染動(dòng)物或食用生肉和未經(jīng)巴氏消毒的乳制品而受感染[13]，居民生活習(xí)慣、飼養(yǎng)方式等也是影響布病感染的關(guān)鍵因素。本文利用傾向性評(píng)分匹配法分析疾病流行特點(diǎn)和原因，探究內(nèi)蒙古呼倫貝爾地區(qū)布病感染的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2018年5月至2018年12月，在呼倫貝爾市阿榮旗和莫旗利用多階段分層整群隨機(jī)抽樣，隨機(jī)抽取6個(gè)村落(分別以01、02、03、04、05、06指示)的居民。按照《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 269-2019)中內(nèi)容結(jié)合實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包括基本情況、膳食習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、現(xiàn)病史、既往病史、飼養(yǎng)史、接觸史、防護(hù)情況等，共計(jì)收集有效調(diào)查問卷和血清樣本880份。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 269-2019)為依據(jù)，根據(jù)流行病學(xué)史和臨床體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)陽性者進(jìn)一步做試管凝集試驗(yàn)(SAT)，SAT滴度為1∶100(++)及以上為布病抗體陽性。

1.3 儀器和試劑 生物安全柜(廣州瑞仰 BSCⅡA2)，離心機(jī)(科大創(chuàng)新KDC40)，電熱恒溫箱(天津泰斯特HHW21)，水平混勻器(廣州其林貝爾TS1)，培養(yǎng)箱(DNP-9162 上海精其儀器有限責(zé)任公司)，布魯氏菌虎紅平板凝集抗原(中國CDC提供)，布魯氏菌試管凝集抗原(中國CDC提供)。

1.4 傾向性評(píng)分匹配 此次研究利用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)法，將相同或者相近的研究匹配到同一組，使得病例對(duì)照研究中如果不能夠在現(xiàn)場(chǎng)尋找匹配的對(duì)照，仍可以通過數(shù)據(jù)分析的方式滿足配比的要求[14]。去除混雜因素，提高結(jié)果的可靠性。按照1∶3的比值得到SAT陽性病例組和陰性對(duì)照組。采用R軟件中Matchlt包進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配。故使用1∶3的匹配設(shè)計(jì)條件Logistic回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析，得到相關(guān)行為因素與患病結(jié)局的關(guān)系，計(jì)算各因素與結(jié)局的比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 本試驗(yàn)采用Epidata13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。計(jì)數(shù)資料比較以卡方檢驗(yàn)(包括連續(xù)性校正法和Fisher確切概率法)進(jìn)行率的差異性分析。

2 結(jié) 果

2.1 基于傾向性評(píng)分匹配法探究布魯氏菌病健康相關(guān)行為的病例對(duì)照研究

2.1.1 匹配后數(shù)據(jù)情況 使用R分析軟件中的Matchlt包對(duì)880位調(diào)查者進(jìn)行評(píng)分匹配，匹配結(jié)局為血清檢測(cè)陽性與否，納入匹配的變量為村別、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、文化水平、經(jīng)濟(jì)情況和居住情況，方法采用近鄰法，比率設(shè)為1∶3，卡鉗值為默認(rèn)，共選擇出608位調(diào)查對(duì)象，其中152位試管凝集陽性的調(diào)查對(duì)象為病例組(RBPT與SAT陽性符合率為100%)，456位實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陰性的健康人群為對(duì)照組。如圖1評(píng)分分布圖中可以看出未匹配案例中無數(shù)據(jù)分布，152例患者全部納入研究，均匹配成功，另456例納入對(duì)照的人群與病例組呈相似的分散分布，未被納入后續(xù)研究的人群主要聚集于低評(píng)分。

圖1 傾向性評(píng)分匹配分布圖Fig.1 Distribution of propensity scores matching

2.1.2 匹配后數(shù)據(jù)均衡性檢驗(yàn) 對(duì)篩選出來的608例樣本人群進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，除了村別在病例組與對(duì)照組中人群分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，其他各項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。故將此608例樣本人群的行為因素調(diào)查結(jié)果作為后續(xù)病例對(duì)照研究的數(shù)據(jù)來源。

表1 匹配后樣本的均衡性檢驗(yàn)Tab.1 Equalization test of matched samples

2.2 呼倫貝爾農(nóng)區(qū)布病感染的危險(xiǎn)因素研究

2.2.1 納入回歸分析的變量及賦值情況 將飼養(yǎng)牲畜、打掃圈舍、屠宰行為、接羔、免疫接種牲畜、獸醫(yī)治療、皮毛收購加工、乳制品加工銷售、牲畜運(yùn)輸、吃生肉、喝生奶、吃過病死肉、幼羔室內(nèi)飼養(yǎng)、牲畜糞便澆地、人畜共用一井等因素為自變量納入回歸分析，是=1，否=0，0為參照；是否布病為因變量，是=1，否=0，0為參照。

2.2.2 呼倫貝爾農(nóng)區(qū)布病感染的單因素條件Logistic分析 將上述變量分別納入條件Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析，SAT陽性作為患病結(jié)局，參與傾向性評(píng)分匹配的變量中，除了村別之間差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他變量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。調(diào)查人群相關(guān)行為因素中，飼養(yǎng)牲畜(OR=3.523，95%CI:2.30～5.40)、打掃圈舍(OR=1.646，95%CI:1.33～2.04)、接羔行為(OR=1.902，95%CI:1.54～2.35)、給牲畜接種疫苗(OR=1.453，95%CI:1.17～1.80)、進(jìn)行獸醫(yī)治療(OR=1.362，95%CI:1.09～1.70)、幼羔室內(nèi)飼養(yǎng)(OR=1.298，95%CI:1.02～1.65)、牲畜糞便澆地(OR=1.532，95%CI:1.23～1.91)和人畜共用一井(OR=1.307，95%CI:1.03～1.66)均為感染布病的行為因素，其他行為因素所致差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果見表2。

表2 呼倫貝爾農(nóng)區(qū)布病感染的單因素條件logistic回歸分析Tab.2 Univariate conditional logistic regression analysis of brucellosis infections in the Hulunbuir agricultural area

2.2.3 呼倫貝爾農(nóng)區(qū)布病感染的多因素條件Logistic回歸分析 將單因素分析中8個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的行為作為自變量納入條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，包括飼養(yǎng)牲畜、打掃圈舍、接羔、免疫接種牲畜、獸醫(yī)治療、幼羔室內(nèi)飼養(yǎng)、牲畜糞便澆地和人畜共用一井。采用逐步回歸篩選變量后，變量為飼養(yǎng)牲畜、打掃圈舍和接羔，結(jié)果可以看出，飼養(yǎng)牲畜(OR=3.119，95%CI:1.50～6.48)、接羔行為(OR=1.684，95%CI:1.18～2.41)為感染布病的行為因素，打掃圈舍(OR=0.658，95%CI:0.44～0.99)是降低感染布病的因素。其他行為因素所致差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果見表3和表4。

表3 呼倫貝爾農(nóng)區(qū)布病感染的多因素條件logistic回歸分析Tab.3 Multivariate conditional logistic regression analysis of brucellosis infections in the Hulunbuir agricultural area

表4 呼倫貝爾農(nóng)區(qū)布病感染的的逐步回歸結(jié)果Tab.4 Stepwise regression results of brucellosis infections in the Hulunbuir agricultural area

3 討 論

根據(jù)本研究結(jié)果可以看出，納入研究的880名調(diào)查者，共有152名患者RBPT陽性和SAT陽性，感染率達(dá)到了17.27%。有研究顯示，巴彥淖爾市臨河地區(qū)在2016年重點(diǎn)人群感染率為7.58%[15]，錫林郭勒盟陽性率從2010年的12.29%下降至2018年的2.83%[16]。而在呼倫貝爾地區(qū)，2011年牧業(yè)四旗感染率約為10.46%，而后幾年居高不下，到2014年仍有26.45%的平均感染率[10,17]，此次調(diào)查的兩旗也是布病重點(diǎn)疫區(qū)，各村落之間的感染率差異顯著，說明呼倫貝爾農(nóng)區(qū)仍應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定防控政策，從而進(jìn)行有效干預(yù)。

本次研究將各個(gè)行為因素作為自變量，納入單因素和多因素條件Logistic回歸分析，多分類資料采用啞變量方式，將單因素分析有意義的變量一起放入多因素模型中進(jìn)行分析。在單因素分析中飼養(yǎng)牲畜、接羔、打掃圈舍、接種疫苗、獸醫(yī)治療、幼羔室內(nèi)飼養(yǎng)、牲畜糞便澆地、人畜共用一井均為感染布病的危險(xiǎn)行為因素。呼倫貝爾農(nóng)區(qū)未全面實(shí)現(xiàn)使用自來水，一些人群還使用井水，調(diào)查對(duì)象有人畜共井情況[18]；另外農(nóng)區(qū)人口除了飼養(yǎng)牲畜，自家均種植農(nóng)作物，調(diào)查對(duì)象有將牛羊糞作為化肥澆地的情況，病畜排泄物及病畜接觸過的水是布病的傳染源，牛羊糞上地、人畜共井行為會(huì)增加感染布病概率，對(duì)于此類人群應(yīng)該加強(qiáng)布病知識(shí)培訓(xùn)和宣教。呼倫貝爾地區(qū)屬于高寒地區(qū)，冬季室外圈舍飼養(yǎng)增加牲畜患病及死亡率，調(diào)查對(duì)象有幼羔室內(nèi)飼養(yǎng)情況，人畜共處一室，增加了感染布病的概率。在布病防控宣教過程中對(duì)于人畜共井、幼羔室內(nèi)飼養(yǎng)等危險(xiǎn)行為應(yīng)予以制止和說明，這樣可以大大降低感染布病的風(fēng)險(xiǎn)。逐步回歸結(jié)果顯示飼養(yǎng)牲畜、接羔、打掃圈舍是布病感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，1年內(nèi)有過牲畜飼養(yǎng)行為的布病感染率是無飼養(yǎng)行為的3.119倍，降低與牲畜的接觸頻次是減少布病感染的重要方式，但因職業(yè)限制，職業(yè)人群不能減少牲畜接觸頻次，但是可以加強(qiáng)圈舍衛(wèi)生，回歸結(jié)果顯示打掃圈舍能夠降低布病感染率，這與王楠關(guān)于新疆兵團(tuán)重點(diǎn)人群布病感染的研究中發(fā)現(xiàn)不打掃消毒圈舍是布病感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=18.872，95%CI：1.50～6.48，P<0.001)的研究一致[19]，因此職業(yè)人群應(yīng)定期進(jìn)行圈舍打掃和消毒。研究發(fā)現(xiàn)屠宰行為、吃生肉、喝生奶、皮毛收購加工等行為是布病感染的危險(xiǎn)因素，但在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)與感染顯著相關(guān)，可能與此類調(diào)查人數(shù)過少有關(guān)。

多項(xiàng)研究表明布魯氏菌病發(fā)病率的變化與生態(tài)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、氣候變化、宿主密度、社會(huì)和人類行為的變化以及當(dāng)?shù)夭扇〉目刂拼胧┑让芮邢嚓P(guān)，包括快速城市化、大量農(nóng)民工流動(dòng)、職業(yè)暴露、移民與旅游、退耕還林等政策以及大規(guī)模的肉類加工生產(chǎn)和后院養(yǎng)殖快速發(fā)展等[20]。牲畜飼養(yǎng)增加、缺乏免疫接種和動(dòng)物檢疫、交易頻繁是發(fā)病率升高及疫區(qū)擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素。目前在中國，大規(guī)模養(yǎng)殖場(chǎng)正在快速增長，這將增加疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)[21]。居民生活習(xí)慣也是影響布魯氏菌感染的關(guān)鍵因素。為改善流行地區(qū)布魯氏菌發(fā)病情況，需要對(duì)當(dāng)?shù)靥镩g農(nóng)民、牧民和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)人員進(jìn)行正規(guī)教育和必要的培訓(xùn)來提高他們的健康素養(yǎng)，推薦健康的飲食習(xí)慣，農(nóng)民在家里食用肉、奶等畜產(chǎn)品前一定要充分加熱，不可食用生肉、生奶等；所有接觸生肉的切菜板、刀和其他材料應(yīng)與煮熟的肉分開，且要徹底清洗[6]。養(yǎng)殖戶飼養(yǎng)家畜要圈養(yǎng)，避開水源，人畜必須分居[22]。接羔助產(chǎn)和處理流產(chǎn)胎兒、死羔時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，配備工作服、帽子、口罩、手套、膠鞋及消毒液等，嚴(yán)禁赤手接觸流產(chǎn)物、皮毛等，勞動(dòng)后要洗手、洗臉和洗澡，工作場(chǎng)地應(yīng)及時(shí)清掃、消毒。手上皮膚如有刮傷破損要及時(shí)消毒、包扎[23-24]。

綜上所述，內(nèi)蒙古自治區(qū)的阿榮旗和莫旗屬于布病高發(fā)疫區(qū)，需要對(duì)布病傳播進(jìn)行及時(shí)有效的控制，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厝巳簩W(xué)歷水平較低、人群接受度較差等實(shí)際情況，利用廣播、宣傳畫、視頻教學(xué)等通俗易懂、易于傳播的形式做好布病宣教工作和行為干預(yù)，同時(shí)改變當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷牟涣剂?xí)慣，降低暴露因素，注重公共衛(wèi)生，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，認(rèn)真做好防護(hù)工作，控制布病的發(fā)生和蔓延。

利益沖突：無