俄爾曲布 余得水 孫廣運 向玲 陳星曲 楊麗

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000；2.宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

術后譫妄(Postoperative delirium，POD)是指在術后1周或出院前(以先發(fā)生的為準)，符合精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-5(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5)診斷標準的情況[1]。術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)則指患者全身麻醉手術后出現(xiàn)的人格、社交能力、認知能力及技巧的變化[2-3]。2018年提出以圍術期神經認知障礙(Perioperative neurocognitive disorders，PND)作為術前或術后認知障礙或改變的首要術語[4]，本研究中POD及POCD均屬于PND。術后認知損害的發(fā)生，會延長住院時間，增加再入院幾率、短期和長期發(fā)病率、長期認知障礙及死亡風險等不良后果[5-6]。術后認知損害常常被認為是與年齡緊密相關的中樞神經系統(tǒng)改變[7]。因年齡的增長，中老年患者存在認知功能下調的幾率較高，后續(xù)若再遇見外科手術創(chuàng)傷，更易引發(fā)認知損害的發(fā)生。因術前常規(guī)使用抗凝藥，椎管內麻醉相對禁忌，特別是中老年患者多合并心、肺疾患，單純氣管插管全麻對呼吸循環(huán)影響大。相對而言，外周神經阻滯相對禁忌癥少，且對患者的血流動力學影響輕微，且超聲技術輔助阻滯使周圍神經可視化，進一步保障其鎮(zhèn)痛效果及安全性。大量臨床研究[8-9]指出，全麻復合神經阻滯較單純全麻更有利于患者術后短期的認知恢復，但因既往超前鎮(zhèn)痛理念的局限性[10]，極少有研究提及超前神經阻滯相對術后而言，是否更有利于術后短期認知功能及鎮(zhèn)痛效果[11]。然而，近年來，超前鎮(zhèn)痛理念已逐漸得到完善，故本研究探討全麻復合超聲引導下超前或術后股神經-坐骨神經阻滯對脛腓骨骨折手術患者術后短期認知功能及鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2020年12月～2021年8月?lián)衿谛忻勲韫乔虚_復位內固定術的患者140例，年齡40～80歲，性別不限，將納入患者分為對照組(術后阻滯組，n=63)和觀察組(超前阻滯組，n=62)(8例因神經阻滯鎮(zhèn)痛效果不佳、7例因隨訪調查無法合作而排除在外，最終納入患者125例)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級評估(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅲ級。兩組均選擇全麻復合股神經-坐骨神經阻滯。排除標準：①術前已存在神經、肌肉及精神系統(tǒng)疾病史，慢性疼痛病史。②長期飲酒及服用神經精神類藥物者。③術前肝、腎功能已發(fā)生嚴重損害或并發(fā)心血管及呼吸系統(tǒng)重大疾病，無法耐受手術者。④簡易智能量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分低于正常界值者。本研究經倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均行脛腓骨切開復位內固定術，術前1 d采用MMSE量表完成認知功能測試。入手術室，行無創(chuàng)血壓、心電圖、外周血氧飽和度、體溫、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)和雙譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測，建立靜脈通道，注意保溫，使體溫維持在36～37℃。兩組均選擇全麻復合股神經-坐骨神經阻滯。麻醉前5 min靜滴地塞米松10 mg、多拉司瓊12.5 mg及帕瑞昔布40 mg，然后靜脈泵注負荷劑量1 μg/kg右美托咪定15 min，常規(guī)麻醉誘導：靜注舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，可視喉鏡下行氣管插管。觀察組氣管插管后手術切皮前由醫(yī)師甲在超聲引導下以0.375%羅哌卡因完成神經阻滯，等候至少10 min，待神經阻滯鎮(zhèn)痛充分起效方可允許手術醫(yī)生切皮操作，對照組在手術縫皮結束即刻由醫(yī)師甲在超聲引導下以0.375%羅哌卡因完成神經阻滯，神經阻滯完成后10 min，待神經阻滯鎮(zhèn)痛充分起效方可停用全身麻醉鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，結束麻醉進程。術前和術后神經阻滯對應的時間段分別為麻醉誘導后10 min及手術縫皮完成后10 min，該時間段內，除醫(yī)師甲之外，其余麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護士等均需回避。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～8 mg·(kg·h)-1及瑞芬太尼0.05～0.2 μg·(kg·min)-1，每隔40 min追加順式阿曲庫銨0.06 mg/kg，維持BIS值在45～60。術中平均動脈壓低于基礎值20%或收縮壓<90 mmHg代表低血壓，靜注間羥胺0.5 mg；心率<50次/分鐘，代表心動過緩，靜注0.5 mg阿托品。手術結束前30 min不再追加順式阿曲庫銨，麻醉結束停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵注，然后靜注新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg，拮抗肌松藥的殘留作用。兩組患者術畢至出恢復室期間屬于麻醉蘇醒期，不額外使用其他鎮(zhèn)痛藥物，若VAS評分>3分，則認為神經阻滯鎮(zhèn)痛效果不佳，終止實驗?；夭》亢?，均不安置術后鎮(zhèn)痛設備，若安靜及活動狀態(tài)下，評估VAS評分>3分，則肌注曲馬多50 mg補救鎮(zhèn)痛，最大劑量不超過400 mg/d，若鎮(zhèn)痛效果仍不滿意則終止實驗。術前分組及神經阻滯均由醫(yī)師甲負責，術中麻醉管理由醫(yī)師乙負責，術前訪視、術中及術后收集數(shù)據(jù)均由醫(yī)師丙負責，數(shù)據(jù)整理分析則由醫(yī)師丁負責，患者本人及醫(yī)師乙、丙、丁均對分組不知情。

1.3 觀察指標 ① 兩組不同時間點[術后1 d(T0)、3 d(T1)、5 d(T2)、7 d(T3)及出院當天(T4)]術后短期認知功能比較：MMSE量表評分低于正常界值(文盲>17分，小學>20分，初中及以上學歷>24分)及譫妄量表(The Confusion Assessment Method，CAM)評分>19分時，分別表示發(fā)生POCD及POD，同時因POCD及POD均屬于PND，滿足兩量表認知損害評估條件之一，均可表示發(fā)生PND。②兩組鎮(zhèn)痛效果比較：比較兩組不同時間點(T0、T1、T2及T3)通過VAS評分法獲得疼痛程度，靜止疼痛評分代表患肢維持靜止時的疼痛程度，活動疼痛評分代表患肢進行最大活動時的疼痛程度；比較兩組術后7 d的補救鎮(zhèn)痛率；比較兩組神經阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，記錄神經阻滯完成即刻作為神經阻滯鎮(zhèn)痛開始時間，待患者蘇醒后，隨訪第一次出現(xiàn)疼痛或麻木感消失時間，并以先出現(xiàn)者所對應時間為神經阻滯鎮(zhèn)痛結束時間；比較兩組術中瑞芬太尼泵注總量。③兩組丙泊酚泵注總量、麻醉完成后蘇醒時間、術后住院時間、并發(fā)癥以及術后轉康復科或疼痛科繼續(xù)康復治療率比較。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組術后認知功能比較

2.2.1 兩組POCD及POD發(fā)生率比較 術后7 d，兩組POCD及POD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，兩組T4均未發(fā)生POCD及POD，見表2。

表2 兩組POCD及POD發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the incidence of POCD and POD between the two groups

2.2.2 兩組PND發(fā)生率比較 T1、T2及T3時，兩組PND發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T0時，與對照組比較，觀察組PND發(fā)生率明顯降低(P=0.049)。見表3。

表3 兩組PND發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of PND incidence between the two groups

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

2.3.1 兩組靜止和活動疼痛程度比較 T1、T2及T3時，兩組靜止和活動疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T0時，觀察組靜止和活動疼痛程度均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組靜止和活動疼痛程度比較Table 4 Comparison of static and active pain between the two groups

2.3.2 兩組術后補救鎮(zhèn)痛率、神經阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及術中瑞芬太尼泵注總量比較 兩組術后補救鎮(zhèn)痛率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組神經阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較對照組延長(P=0.001)；觀察組術中瑞芬太尼泵注總量低于對照組(P=0.002)。見表5。

表5 兩組補救鎮(zhèn)痛率、神經阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及瑞芬太尼泵注總量比較Table 5 Comparison of rescue analgesia rate,duration of nerve block analgesia and total amount of remifentanil pumped between the two groups

2.4 兩組丙泊酚泵注總量、蘇醒時間、術后住院時間、并發(fā)癥以及繼續(xù)康復治療率比較 兩組術中丙泊酚泵注總量、術后住院時間、出現(xiàn)并發(fā)癥(惡心、嘔吐等)及轉科繼續(xù)康復治療率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組蘇醒時間較對照組明顯縮短(P<0.0001)。見表6。

表6 兩組丙泊酚泵注總量、蘇醒時間、術后住院時間、并發(fā)癥及繼續(xù)康復治療率比較Table 6 Comparison of total amount of propofol pumped,recovery time,postoperative hospital stay,complications and continuous rehabilitation treatment rate between the two groups

3 討論

術后認知損害發(fā)病機制尚不明確，但可以明確的是，其與圍術期多種因素密切相關。目前，明確與術后認知損害緊密相關的因素主要包括年齡、術前診斷的認知功能下調。認知功能下調程度與年齡呈正相關[12]，同時，有研究提出，術前診斷的認知功能下調為術后認知損害獨立危險因素[13]。本研究中排除年齡與術前診斷的認知功能下調對結果的干擾。此外，兩組患者不同學歷組成無明顯差異，排除教育水平對MMSE評分結果的影響，進而防止其對研究結果產生干擾。

同時，術中保溫、麻醉深度、麻醉方案均與術后認知損害息息相關。術中體溫過低后再復溫，在一定程度上影響患者術后認知恢復[14]。同時，麻醉過深易引起腦灌注不足，腦內氧供需失衡加劇，延緩術后認知恢復[15]。為排除術中保溫及麻醉深度對術后認知損害發(fā)生幾率的影響，本研究中，兩組患者術中均使用輸液加溫裝置，并實時監(jiān)測體溫，防止體溫波動加劇術后認知損害，同時，兩組患者術中嚴密監(jiān)測并調節(jié)適宜的麻醉深度。

本研究選擇全麻復合超聲引導下神經阻滯作為麻醉方案，除神經阻滯時機不同之外，兩組圍術期全程均貫徹超前鎮(zhèn)痛理念。超前鎮(zhèn)痛理念，早于20世紀初由Caye[10]提出，但最初該理念存在局限性，臨床觀察的鎮(zhèn)痛效果不佳，使人們對整個概念產生普遍質疑。然而，近年來，隨著其概念和內涵不斷更新和修正，超前鎮(zhèn)痛致力于術前、術中以及術后充分干預疼痛形成，緩解或消滅圍術期疼痛[16]。同時，大腦中涉及疼痛感知和認知控制的區(qū)域存在重疊[17]，故超前鎮(zhèn)痛對圍術期鎮(zhèn)痛及認知的影響再次受到人們關注。

本研究中，觀察組和對照組均在超聲引導下完成神經阻滯，保障神經阻滯位置精確、效果明確。股神經及坐骨神經阻滯范圍變異程度比較小，二者聯(lián)合阻滯范圍可完全覆蓋手術區(qū)域，阻滯平面足夠。因精準神經阻滯可保障藥液有效擴散，同時，羅哌卡因起效時間低于10 min，該研究中，觀察組完成阻滯后10 min方可允許手術醫(yī)生切皮操作，此時，神經阻滯多已充分起效，保障切皮前有效鎮(zhèn)痛，此外，切皮時生命體征平穩(wěn)進一步證明神經阻滯鎮(zhèn)痛效果。對照組在神經阻滯完成后10 min停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，保障患者蘇醒時神經阻滯鎮(zhèn)痛充分起效，防止蘇醒時鎮(zhèn)痛不足而引起痛覺過敏，兩組患者麻醉蘇醒期鎮(zhèn)痛VAS評分均進一步佐證神經阻滯鎮(zhèn)痛效果。

兩組術前均應用帕瑞昔布納預防性鎮(zhèn)痛，有臨床研究證明，圍術期靜脈注射帕瑞昔布可顯著降低IL-6的濃度，降低術后認知損害發(fā)生率[18]，同時，因高劑量右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更好，同時不會增加藥物不良反應[19-20]，兩組于麻醉誘導前均應用負荷劑量右美托咪定泵注15 min，完善鎮(zhèn)靜同時預防性鎮(zhèn)痛。兩類預防鎮(zhèn)痛藥物使用，除緩解手術刺激外，一定程度上還能減輕氣管插管等強刺激麻醉操作的疼痛刺激。術后待神經阻滯鎮(zhèn)痛失效時，均給予曲馬多補救鎮(zhèn)痛。

由于與傷口愈合相關的局部炎癥變化，可引起痛覺感受器激活，觀察組無論是切皮前有效鎮(zhèn)痛和術中防止外周和中樞敏化，均優(yōu)于對照組，進一步阻斷手術切皮及術中手術刺激導致的局部炎癥變化，降低痛覺感受器敏感性，并持續(xù)性阻斷圍術期疼痛形成及傳遞，超前鎮(zhèn)痛更完善。本研究中，觀察組術中瑞芬太尼泵注總量減少，表明神經阻滯超前鎮(zhèn)痛策略在減少阿片類藥物方面是成功的，與近期幾項研究結果一致[11，21]。同時，術中瑞芬太尼泵注總量減少可以成為解釋超前阻滯組術后蘇醒加快的原因之一。本研究中結果進一步證實超前應用神經阻滯超前鎮(zhèn)痛更完善，與Deng[11]結果一致。此外，術后3、5、7 d兩組靜止和活動疼痛程度無明顯差異?；顒訒r超前完善神經阻滯者鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，與本研究結果一致，但差異主要表現(xiàn)在術后3、5、7 d，同時，兩組術后7 d靜止疼痛評分更低，且無組間差異，可能與該研究采用置管泵藥持續(xù)神經阻滯完善鎮(zhèn)痛同時術中輔用多點關節(jié)內注射羅哌卡因有關。而本研究僅完善一次神經阻滯，術后1 d以后，兩組神經阻滯鎮(zhèn)痛基本失效，之后僅依靠曲馬多鎮(zhèn)痛，隨患者下肢活動度逐漸增加，術后疼痛評估可能受術后患肢擺放方式、術后制動方式、術后康復訓練方式等干擾導致結果差異。

超前應用神經阻滯鎮(zhèn)痛更完善，較術后而言，可有效阻斷術中手術刺激導致的疼痛傳遞，減輕機體炎癥反應、神經遞質改變及突觸可塑性改變等，進而減少其對術后認知功能的影響[22-23]。本研究中，分別以MMSE量表及CAM量表評估POCD及POD,可能由于兩量表均存在特異性高，但靈敏度較低的特點[24]，分別評估時，兩組術后所有時間點認知評估結果均無明顯差異。為提高術后認知評估敏感性，本研究首次嘗試聯(lián)用CAM量表及MMSE量表對PND進行診斷。由研究結果得知，術后認知評估的敏感性增加，且術后1 d兩組PND發(fā)生情況出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，證明超前應用神經阻滯較術后而言，更有利于術后認知恢復，與Deng等[11]的研究結果一致。同時，術后短期認知損害情況與術后疼痛情況基本一致，進一步論證疼痛對術后認知恢復的影響。此外，本研究因實驗準備階段觀察得知，患者術后住院時間多超過1周，故將認知評估時間限制在術后1周及出院當天，疼痛評估時間限制在術后1周，認知及疼痛情況均采取現(xiàn)場評估，大大減少患者失訪率，并增加評估結果可信度。此外，本研究中，兩組PND發(fā)生率在術后3、5、7 d無明顯差異，同時在出院當天均未發(fā)生PND，這表明在全麻復合神經阻滯進行脛腓骨切開復位內固定術可能對患者遠期認知功能影響較小。目前針對麻醉方式對遠期認知功能較少，需進一步論證。

4 結論

在脛腓骨骨折手術中，超前應用神經阻滯相較于術后而言，更有利于術后短期認知恢復，同時圍術期鎮(zhèn)痛效果更佳，加速患者康復。然而，本研究納入病例數(shù)較少，術后觀察時間短，且非多中心臨床研究，結果可能出現(xiàn)偏差，需要進一步深入研究。