李莉 趙鑫 茍玉竹 李文巧 王娟

(四川大學華西醫(yī)院腎臟內科，四川 成都 610041)

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是治療尿毒癥的主要方式之一，但長期使用隧道式導管患者導管相關性血流感染(Catheter related bloodstream infection,CRBSI)、導管功能不良、膿毒癥、膿毒癥休克發(fā)生風險較高[1-3]。在血液透析結束后，為保護導管、防止血栓形成需要進行封管[4]。肝素鈉鹽水相較于生理鹽水而言，封管效果更好，同時肝素也能顯著降低細菌群落的聚集；但肝素同時也具有全身抗凝特性，一旦滲漏可造成凝血功能障礙以及誘發(fā)出血事件風險增加[5-6]。研究[7-8]表明，枸櫞酸鈉具有局部抗凝特性，對于MHD患者更加安全可靠。但目前臨床中關于MHD患者封管液的選擇多種多樣，各具爭議，為了明確不同封管液的使用效果，本研究將對MHD患者進行多種方式封管，探討其臨床應用效果，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月～2021年7月在本院接受治療的MHD患者100例，采用隨機數(shù)表法分為A組(35例)、B組(31例)、C組(34例)。3組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究經醫(yī)院倫理委員會允許。

表1 3組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data of the three groups of patients

1.2 納入和排除標準 納入標準：①確診為MHD，已連續(xù)透析3個月以上。②透析導管均使用隧道式導管。③患者意識清晰，可配合進行相關治療和指標檢測。④患者無急慢性感染、呼吸衰竭或急性心衰。⑤患者自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①因其他因素導致的血流感染者。②合并有免疫缺陷者。③合并惡性腫瘤或其他重要器官衰竭者。④研究中途退出，或是不能完全配合治療者。

1.3 方法 A組給予肝素鈉鹽水封管，肝素鈉注射液(生產廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司；生產批號：003220104；規(guī)格：2 mL：12500單位)。B組患者采用定期尿激酶、肝素聯(lián)合封管，注射用尿激酶(生產廠家：武漢人福藥業(yè)有限責任公司；生產批號：22621041-2；規(guī)格：10萬單位)，肝素同A組。C組患者采用4%的枸櫞酸鈉封管，枸櫞酸鈉(生產廠家：成都青山利康藥業(yè)有限公司；生產批號：A2202079；規(guī)格：200 mL：8 g)。透析結束后，采用相同的注射器配置好相應的封管液體，緩慢推注，時間>10 s。采用單盲觀察法，以保證研究結果的科學性。

1.4 觀察指標

1.4.1 凝血功能 透析前及透析后0.5 h(后稱為“透析后”)，抽取所有患者血液3.0 mL，采用全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time，aPTT)、凝血酶時間(Thrombin time,TT)。

1.4.2 透析充分性 記錄所有患者導管有效血流量、尿素清除指數(shù)(Urea clearance index,Kt/V)。導管有效血流量測量：排除人工操作及濾器凝血誤差，記錄導管動靜脈端實際泵流量，測定3次，取平均值；Kt/V通過實時測定透析前后血漿內尿素濃度變化得出，具體公式參考文獻[9]。

1.4.3 導管使用時間、并發(fā)癥 記錄所有患者導管使用時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括導管栓塞(導管栓塞判斷：血流速度變慢達30%及以上)、耳鳴、低血壓。

1.4.4 隨訪 對患者進行為期半年的跟蹤隨訪調查，記錄所有患者透析后2、4、6個月期間發(fā)生CRBSI的患者例數(shù)，并計算不同時間內患者的導管感染生存率=(隨訪期間內發(fā)生CRBSI的患者例數(shù)/總例數(shù))*100%?；颊叱霈F(xiàn)導管細菌定植、導管出口感染、導管隧道感染等均為CRBSI。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，行2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，3組間參數(shù)行單因素方差分析(統(tǒng)計量為F)，兩兩比較SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者透析前后凝血功能比較 3組患者透析前后的凝血功能指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者透析前后凝血功能比較Table 2 Comparison of coagulation function among the three groups before and after dialysis

2.2 3組患者透析充分性比較 B組與C組Kt/V、導管有效血流量高于A組(P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者透析充分性比較Table 3 Comparison of dialysis adequacy among the three groups

2.3 3組患者導管使用時間及并發(fā)癥對比 B組、C組患者的導管使用時間長于A組(qA～C=4.648、qA～B=4.095,P<0.05)，B組、C組間導管使用時間差異無統(tǒng)計學意義(q=0.440，P>0.05)。3組患者耳鳴、低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組導管栓塞發(fā)生高于B、C組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者導管使用時間、并發(fā)癥對比[n(×10-2)]Table 4 Comparison of catheter use time and complications among the three groups

2.4 無CRBSI生存率 透析后2、4個月，3組患者的無CRBSI生存率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。透析后6個月，A組無CRBSI生存率低于B、C組(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者短期無CRBSI生存率對比[n(×10-2)]Table 5 Comparison of short-term CRBSI-free survival rate among the three groups

3 討論

降低CRBSI、導管栓塞發(fā)生率對于尿毒癥MHD患者臨床治療及延長患者生存十分重要。肝素是血液透析最為常見和廣泛使用的抗凝藥物，尿激酶可以溶解血栓，尿激酶+肝素可溶解清除已經形成的血栓，抗凝、溶栓雙重功效保持導管通暢[9-11]。研究[12]表明，定期尿激酶封管可顯著提高血流量、溶質清除率以及導管留置時間。此外，枸櫞酸鈉具有抗菌作用，可以降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，從而可延長導管使用壽命[13]。本研究結果顯示，A組患者導管使用時間短于B、C兩組，說明尿激酶+肝素或尿激酶封管可更好地保護導管。本研究結果還顯示，3組患者透析后的PT、TT、aPTT雖較透析前輕微升高，但透析前后數(shù)據(jù)差異并無差異，說明3種方式封管對機體凝血系統(tǒng)功能無較大影響。

在本研究中，B組、C組患者的透析充分性指標Kt/V以及導管有效血流量均優(yōu)于A組，同時A組導管栓塞率較高。B組的透析充分性得益于尿激酶的溶栓作用，同時C組則是因為枸櫞酸鈉可與血液中游離鈣螯合，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，達到局部抗凝的效果，但是對全身凝血功能并無顯著影響[14-15]。高濃度的枸櫞酸具有抗菌作用，因此適合中心靜脈長期封管；少數(shù)患者可能會出現(xiàn)口唇麻木，但均可自行緩解[16-18]。在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)C組患者發(fā)生口唇麻木癥狀，這可能與本研究樣本量較少或有效的護理措施有關。此外，本研究中采用的是低濃度枸櫞酸鈉封管，可避免高濃度枸櫞酸封管后導致導管內蛋白質聚集情況，具有較高的安全性[19]。朱亞莉等[20]指出，枸櫞酸鈉封管的效果同肝素，且發(fā)生導管功能不良的風險更低，具有較高的安全性，尤其以4%枸櫞酸鈉效果最佳。宋艷等[21]也指出，雖然抗生素也可有效降低感染率和病死率，但是長期應用可導致細菌耐藥性，枸櫞酸鹽相較于抗生素更具安全性。此外，A組治療后6個月的無CRBSI生存率顯著低于B、C組，再次說明枸櫞酸鈉的有效抗菌性。需要注意的是，臨床中還有多種封管液可供選擇，包括5%氯化鈉溶液、尿激酶、乙醇等，本研究因條件以及研究課題限制，無法對所有的封管方式進行逐一對比分析，有待在今后的研究中得以驗證。MHD患者CRBSI、導管功能不良的發(fā)生風險與多種因素有關[22-23]，本研究對于封管液的應用效果評估可能存在一定的誤差。在今后的研究中，會進一步完善研究方案、增加樣本量，以提高結論科學性。

4 結論

4%枸櫞酸鈉以及尿激酶+肝素封管相較于肝素鈉鹽水封管具有較高的安全性，能降低導管功能不良、CRBSI風險，同時可延長導管使用壽命。但在臨床實際治療中，封管方法的選擇需要考慮安全性和個體差異，全面評估患者生理狀況，給予最佳的治療方案。