苗 超，董建偉，鄭嘉敏

（1.三二〇一醫(yī)院頜面外科 陜西 漢中 723000；2.商洛市中心醫(yī)院口腔科 陜西 商洛 726000；3.三二〇一醫(yī)院呼吸科 陜西漢中 723000）

頜骨囊性病變是一種常見的頜骨病變，以牙源性囊腫最為常見。其發(fā)病初期無(wú)特異性癥狀，多因頜面部形態(tài)異常、牙疼或牙齒松動(dòng)移位等就診而被發(fā)現(xiàn)，而此時(shí)的病變程度較高，多已造成嚴(yán)重的骨破壞[1-2]。刮治術(shù)是臨床治療牙源性囊腫常用的手術(shù)方式，具有一定的療效，但該方法創(chuàng)傷性大且術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)性高[3]。開窗減壓術(shù)和負(fù)壓吸引術(shù)是治療牙源性囊腫常用的保守性方法，但這類方法治療周期長(zhǎng)，且需患者積極配合[4]。本研究選取2019年11月-2020年9月醫(yī)院收治的60例牙源性頜骨囊性病變患者，對(duì)比觀察開窗減壓術(shù)、刮治術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)兩種方式治療頜骨囊性病變的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年11月-2020年9月三二〇一醫(yī)院頜面外科收治的60例牙源性頜骨囊性病變患者為研究對(duì)象。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。根據(jù)患者治療意愿分為減壓組和觀察組，每組30例。減壓組男19例，女11例，年齡19～62歲，平均為(31.12±4.05)歲，病變直徑3～12 cm，平均為(9.64±1.35)cm，其中牙源性角化囊性瘤16例，含牙囊腫9例和單囊型成釉細(xì)胞瘤5例；觀察組男20例，女10例，年齡為18～63歲，平均為(30.34±3.51)歲，病變直徑3～11 cm，平均為(9.28±1.26)cm，其中牙源性角化囊性瘤18例，含牙囊腫8例和單囊型成釉細(xì)胞瘤4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合牙源性頜骨囊性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)臨床X線片和病理學(xué)檢查確診；②病變均位于下頜骨且直徑在3 cm以上；③治療前未進(jìn)行其他治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①頰舌側(cè)骨壁破壞者；②妊娠或哺乳期女性；③有認(rèn)知障礙或語(yǔ)言交流障礙者；④治療依從性差者；⑤有手術(shù)禁忌證者；⑥病變部位繼發(fā)性感染者。

1.3 方法：所有患者在手術(shù)前完善常規(guī)檢查，了解囊性病變的大小、頰舌側(cè)骨板的厚度和波及范圍等。

1.3.1 減壓組：患者行開窗減壓術(shù)治療。全身麻醉起效后，患者取平臥位、墊肩，常規(guī)消毒鋪巾；根據(jù)術(shù)前檢查選取患者囊性病變最薄弱位置或中心部位為開窗口，切開黏膜、黏骨膜，暴露術(shù)區(qū)，切除大小為1 cm×2 cm的黏骨膜瓣，使用咬骨鉗去除薄層骨質(zhì)后，以彎血管鉗穿通囊腔并將囊液引流吸盡；經(jīng)生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔后，將囊壁邊緣與黏膜創(chuàng)緣對(duì)應(yīng)縫合成袋狀，并用碘仿紗條填塞；術(shù)后使用3～5 d抗生素，7 d后去除碘仿紗條，制作并試戴塞治器。

1.3.2 觀察組：患者行負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合刮治術(shù)治療，全麻顯效后，患者取仰臥位、墊肩或頭圈后，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選取骨質(zhì)較差的區(qū)域?yàn)殚_窗口，切開黏膜、黏骨膜，去除薄層骨質(zhì)后，吸盡囊液，沖洗囊腔。術(shù)后2 d，按照袋狀形態(tài)取模，采用熱凝塑料制作囊腫塞；借助囊腫塞將引流管放置囊腔內(nèi)后，以自凝塑料封閉引流管和囊腔間的縫隙；經(jīng)齦頰溝放置負(fù)壓引流管，并將其卡環(huán)固定于周圍鄰牙，另一端與負(fù)壓吸引球相連，保持負(fù)壓6～7 kPa行負(fù)壓吸收，每天負(fù)壓吸收8～10 h以上。術(shù)后間隔1個(gè)月行定期復(fù)查，在囊腫未完全消失時(shí)，則進(jìn)行二期囊腫手術(shù)刮除治療。刮除治療方法：根據(jù)囊腫位置選擇合適的切口，沿切口切開黏膜、黏骨膜，以骨膜剝離器剝離并全層翻開黏骨膜瓣，使術(shù)區(qū)充分暴露。吸凈囊液后，剝離囊壁組織并刮凈，修整囊腔至光滑，充分止血，生理鹽水沖洗和碘仿紗條填塞囊腔后，對(duì)位縫合術(shù)區(qū)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效：療效判定標(biāo)準(zhǔn)參閱文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]。頜骨囊腫囊腔縮小＜50%為無(wú)效，頜骨囊腫囊腔縮小≥50%為好轉(zhuǎn)，頜骨囊腫囊腔結(jié)構(gòu)徹底消失為基本治愈?？傆行?（好轉(zhuǎn)＋基本治愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 病變區(qū)域面積減少比例：采用Cano Scan FB1200S掃描儀掃描治療后3個(gè)月、6個(gè)月的曲面斷層，病變區(qū)域面積減少比例=（治療前囊腔面積-治療后囊腔面積）/治療前囊腔面積×100%。

1.4.3 病變區(qū)域容積減少比例：吸盡囊腔內(nèi)的液體并沖洗后，注入生理鹽水，此時(shí)囊腔內(nèi)液體的容積即為病變區(qū)域容積，重復(fù)測(cè)量3次，結(jié)果取均值。病變區(qū)域容積減少比例=（治療前囊腔容積-治療后囊腔容積）/治療前囊腔容積×100%。

1.4.4 觀察記錄患者術(shù)后感染、疼痛麻木、血腫和創(chuàng)口撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況及術(shù)后1年的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用“例（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較：治療后觀察組的總有效率為96.67%，高于減壓組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較 [例(%)]

2.2 病變區(qū)域面積減少比例對(duì)比：與減壓組比較，觀察組患者治療后3個(gè)月、6個(gè)月的囊腔面積減少比例明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病變區(qū)域面積減少比例對(duì)比 （例,）

表2 兩組病變區(qū)域面積減少比例對(duì)比 （例,）

2.3 病變區(qū)域容積減少比例對(duì)比：觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月的囊腔容積減少比例明顯高于減壓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病變區(qū)域容積減少比例對(duì)比 （例,）

表3 兩組病變區(qū)域容積減少比例對(duì)比 （例,）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率明顯低于減壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較（例，%）

3 討論

牙源性頜骨囊性病變是一種以囊性改變?yōu)橹鞯目谇活M面部常見外科疾病，臨床表現(xiàn)為頜骨發(fā)生膨脹、病理性骨折和牙齒移位等，給患者尤其青少年的咀嚼功能和面部美觀度造成極大影響[7-8]?，F(xiàn)階段，單純的刮治術(shù)是治療牙源性頜骨囊腫的常用手段，但該方法一般用于小型囊腫且創(chuàng)傷較大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1,9]。隨著對(duì)頜骨囊腫認(rèn)識(shí)的深入和微創(chuàng)外科的發(fā)展，開窗減壓術(shù)和負(fù)壓吸引術(shù)已被較多地應(yīng)用于治療大型牙源性頜骨囊腫，這兩種方式通過(guò)打開囊壁引流減壓而不是直接切除囊腫的方式逐漸縮小囊腔以恢復(fù)頜骨外形來(lái)發(fā)揮治療作用[10-11]，雖然有效保護(hù)了頜骨的完整性與功能，但其對(duì)患者的治療依從性要求較高且治療周期長(zhǎng)[4]。多數(shù)學(xué)者建議采用開窗減壓術(shù)治療頜骨囊腫[12-13]，也有人認(rèn)為負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合二期刮治術(shù)治療頜骨囊腫不失為一種較為理想的治療手段[14]，但兩種方法對(duì)較大頜骨囊腫治療效果的對(duì)比研究較少。

開窗減壓術(shù)是治療頜骨囊腫的一種獨(dú)立手段，其治療機(jī)理是通過(guò)局部開切口降低囊性病變機(jī)械壓力，減輕或阻斷骨質(zhì)吸收，中斷囊性病變生長(zhǎng)機(jī)制。負(fù)壓吸引術(shù)是傳統(tǒng)開窗減壓術(shù)的一種改良，在開窗減壓術(shù)消除囊腫內(nèi)壓基礎(chǔ)上，借助負(fù)壓引流裝置使囊腔內(nèi)形成負(fù)壓力，促進(jìn)囊壁和骨界面的新骨形成與改建。有研究指出，與開窗減壓術(shù)相比，負(fù)壓吸引術(shù)可以加快囊腫縮小的速度，且后期行刮治術(shù)后不僅恢復(fù)了面型還大大縮小了治療周期[15]。本研究中，減壓組行開窗減壓術(shù)治療，觀察組行負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合刮治術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率96.67%，明顯高于減壓組的76.67%，表明負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合刮治術(shù)治療牙源性頜骨囊性病變的效果優(yōu)于開窗減壓術(shù)。這提示負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合刮治術(shù)可能是治療較大頜骨囊腫的可行術(shù)式。本研究中，觀察組治療無(wú)效1例，分析可能與年齡、囊腫位置、類型、大小及開窗維持方式等多方面因素有關(guān)[16]；此外，因?qū)^大囊腫行刮治術(shù)治療頜骨破壞范圍大，可損傷周圍重要血管或神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，有引發(fā)病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于累及重要血管或神經(jīng)的囊腫，建議選擇開窗減壓術(shù)。

促進(jìn)骨細(xì)胞的快速生長(zhǎng)和重建是治療牙源性頜骨囊性病變的主要目的，囊腔面積和體積減少比例是臨床評(píng)估治療牙源性頜骨囊性病變患者效果的重要指標(biāo)，前者從側(cè)面反映病變部位骨生長(zhǎng)速度，后者用于評(píng)估骨缺損恢復(fù)增生速度[17]。本研究中，治療后觀察組患者囊腔面積及容積減少比例均明顯優(yōu)于減壓組。這提示，負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合刮治術(shù)促進(jìn)骨缺損恢復(fù)增生速度更快，且新生骨生長(zhǎng)效果更明顯；另外，病變區(qū)域容積減少比例大于病變區(qū)域面積減少比例，這可能是因?yàn)樾泄沃涡g(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)治療后可能先啟動(dòng)了骨缺損區(qū)域恢復(fù)增生。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率明顯低于減壓組，表明負(fù)壓吸引術(shù)聯(lián)合刮治術(shù)治療牙源性頜骨囊性病變的復(fù)發(fā)率低于開窗減壓術(shù)。這可能是因?yàn)椴捎瞄_窗減壓術(shù)和負(fù)壓吸引術(shù)治療后，囊腔內(nèi)的囊液和壓力得到了釋放，囊腔縮小，但囊壁等組織卻無(wú)法消失，囊壁纖維結(jié)締組織中可能存在子囊，觀察組患者術(shù)后行刮治術(shù)治療減少了子囊，進(jìn)而減少囊腫的復(fù)發(fā)[18]。

綜上所述，對(duì)頜骨囊性病變患者行刮治術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)的治療效果優(yōu)于開窗減壓術(shù)，且復(fù)發(fā)率低。相對(duì)開窗減壓術(shù)而言，刮治術(shù)聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)可能是治療頜骨囊性病變更優(yōu)的方案。