李 娜，趙 云，巫倩倩，邱兆磊

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：1.門急診手術室；2.急診外科，安徽 蚌埠 233000)

創(chuàng)傷是造成發(fā)達國家和發(fā)展中國家人民發(fā)病和死亡的重要原因之一，高達20%的嚴重創(chuàng)傷患者被診斷出合并嚴重的腹部損傷，可導致較高的病死率[1]。損傷控制腹部手術(DCL)是對腹腔臟器出血和腹腔污染的初步控制，隨后快速和暫時關閉。目前DCL已廣泛用于急腹癥外科和產科，對于具有致命性三聯征(即體溫過低、酸中毒和凝血障礙)的患者可以明顯降低病死率[2]。 DCL往往因沒有充足的術前準備，導致其相關的并發(fā)癥(包括切口疝形成、腸瘺、腹腔內殘留感染及切口部位愈合不良等)發(fā)生率升高[3]。多學科護理協助模式與單一常規(guī)護理模式相比,護理精確性及針對性較強，已經應用于慢性病和腫瘤患者中，并取得一系列較好的護理效果[4]。然而，對于嚴重腹部創(chuàng)傷患者的多學科協助護理模式研究較少。嚴重腹部損傷患者提高其存活率及控制術后不良并發(fā)癥的發(fā)生是治療關鍵，本研究通過回顧性分析基于DCL理念聯合多學科協助護理模式對嚴重腹部損傷患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年6月本院門急診手術室因腹部損傷行手術治療的80例患者為研究對象。依據數字表法隨機分為：觀察組(多學科協助護理模式組)和對照組(常規(guī)護理組)，2組各40例。2組患者入院前一般資料(性別、年齡、創(chuàng)傷因素及創(chuàng)傷部位)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者入院前一般資料比較

1.1.2納入標準和排除標準 納入標準：(1)年齡大于或等于18歲；(2)根據病史癥狀體征及輔助檢查診斷為嚴重腹部損傷；(3)嚴重腹部損傷需急診手術；(4)滿足損傷控制手術條件：體溫過低(<34 ℃)；PH<7.2；凝血功能異常[凝血酶原時間(PT)>19 s]；術中臟器損傷嚴重伴難以控制的大出血；術前血流動力學不穩(wěn)定[5]。排除標準：合并有嚴重胃腸道基礎疾病、惡性腫瘤、嚴重血液系統疾病及妊娠期女性。

1.2研究方法

1.2.1DCL理念 本研究所有患者均采取DCL。DCL是一種簡短的復蘇性手術方法，主要目標是快速控制出血和腹腔污染，以破壞正常解剖結構為代價恢復正常生理需求，待后期患者病情穩(wěn)定后根據患者術后情況行Ⅱ期確定性手術。具體方法：(1)術前采取限制性液體復蘇方法。通過術前輸注晶體液、血制品使平均動脈壓(MAP)控制在65～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，滿足患者基本灌注需求[6]。(2)手術方式。所有患者采取剖腹探查術，依據患者術中情況予以損傷部位修補、結扎及填塞止血，選擇性臟器切除，控制腹腔內活動性出血及進一步腹腔污染，手術時間控制在90 min內，后轉移至急診重癥監(jiān)護室(EICU)進行后期復蘇治療[7]。(3)復蘇成功。患者恢復穩(wěn)定血流動力學、體溫恢復正常、血氧水平正常及凝血功能正常。

1.2.2護理方式

1.2.2.1對照組 采取常規(guī)護理方式：(1)術前告知患者手術流程調節(jié)患者情緒。(2)術中積極觀察患者體溫變化、生命體征、尿量情況及控制液體溫度及流速。(3)術后遵醫(yī)囑予以不同方式給藥，觀察用藥效果及不良反應；觀察患者術后癥狀、體征、腹部傷口及腹腔引流管引流情況；加強患者術后宣教，包括加強術后肢體活動，促進下肢靜脈回流防止靜脈血栓形成；術后飲食采取循序漸進的方法，從流質飲食過度至半流質飲食再到普食，加強營養(yǎng)物質多樣性攝入等。(4)出院后做好患者定期隨訪，叮囑患者定期復診。

1.2.2.2觀察組 在常規(guī)護理基礎上，采取多學科協助護理模式。(1)建立多學科協助護理團隊，由護士長1名、門急診手術室?？谱o士2名、EICU?？谱o士1名、急診外科醫(yī)生2名、心理醫(yī)生1名、營養(yǎng)師1名組成。?？谱o士主要依據不同患者護理問題采取全面準確評估，選擇、制定及實施最佳護理干預措施。首先，從護理角度觀察收集患者創(chuàng)傷因素、創(chuàng)傷部位、手術方式、術后可能存在的并發(fā)癥及精神狀態(tài)等方面情況，并進行綜合評價和系統分析。對患者存在和潛在的護理問題進行相關文獻檢索，從期刊、會議等網絡系統中為每一例患者制定符合個人情況的、行之有效的護理預防措施，指導患者進行自我護理指導。(2)急診外科醫(yī)生主要負責綜合評價患者的一般情況和治療效果，講解腹部臟器損傷情況，負責回答患者術后傷口的問題，如紅腫，以及其他與手術和疾病相關的問題。(3)部分創(chuàng)傷患者會發(fā)展為創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)，表現為重新體驗當時事件、回避、認知和情緒發(fā)生變化及過度覺醒等精神癥狀，會導致自殺、藥物和酒精依賴及精神障礙等風險增加[8]。心理醫(yī)生主要負責對患者進行心理疏導，用溫柔的語言與患者溝通，了解患者內心想法，用專業(yè)、科學的方法疏導患者心理問題，避免PTSD的發(fā)生。(4)出院時，建立多學科協助護理微信群，在群內分享腹部損傷術后相關康復、飲食、自我保健等知識，為患者提供專業(yè)參考；每5天進行1次電話隨訪和記錄，隨訪問題包括術后恢復情況、精神狀態(tài)、用藥情況等，并建議患者定期回醫(yī)院復查。

1.2.3觀察指標 比較2組患者術后臨床資料(手術時間、乳酸清除時間、PT恢復時間、EICU停留時間、住院時間)、術后并發(fā)癥發(fā)生情況(包括切口疝形成、腸瘺、腹腔內殘留感染及切口愈合不良)、病死率及護理滿意度。護理滿意度采取本院自擬問卷表，分為不滿意、滿意和非常滿意，滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%，由患者本人及陪同家屬共同參與。依據患者的睡眠狀態(tài)自評量表評價患者的睡眠質量，包括睡眠質量、覺醒增加、睡眠不穩(wěn)、夜驚四項(每項評分0～5分)；依據簡明心境量表(BPOMS)對患者心理狀態(tài)進行評分，包括焦慮、抑郁、疲勞和憤怒四項(每項評分0～7分)，對于以上項目，分數越高，情緒反應越大。 上述量表的Cronbach′s α系數在使用前均大于0.914。

2 結 果

2.12組患者術后臨床資料比較 2組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的乳酸清除時間、PT恢復時間、EICU停留時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后臨床資料比較

2.22組患者病死情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的病死率及術后并發(fā)癥發(fā)生率(包括切口疝形成、腸瘺、腹腔內殘留感染及切口愈合不良)均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者病死情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.32組患者術后睡眠狀態(tài)評分及心理狀態(tài)評分比較 觀察組的術后覺醒增加、睡眠不穩(wěn)和夜驚評分均低于對照組，而睡眠質量評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組焦慮、抑郁、疲勞及憤怒評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后睡眠狀態(tài)評分及心理狀態(tài)評分比較分)

2.42組患者護理滿意度比較 觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

嚴重腹部創(chuàng)傷患者凝血功能受損、組織灌注不足導致代謝性酸中毒、血流動力學不穩(wěn)定和腹腔內復雜感染導致較高的發(fā)病率和死亡率。因此，需要適當的干預措施來控制出血和腹腔感染。DCL策略通常分為3個階段進行完成。第一階段是初始階段的液體復蘇，穩(wěn)定患者生命體征；第二階段是盡快對腹腔出血和污染進行手術控制，然后是暫時性封閉腹腔；第三階段根據患者病情變化，在第二階段的24～36 h內進行，腹部包被移除，進行最終修復，對遺漏的損傷進行2次剖腹探查，然后關腹。DCL前期可以快速糾正患者生理紊亂，但其所帶來的并發(fā)癥也會影響預后。本研究通過觀察基于DCL理念聯合多學科協助護理模式對嚴重腹部損傷患者術后及遠期并發(fā)癥的影響。

多學科協助護理模式以循證護理為基礎，旨在將實踐與理論相結合，推導出最適合特定疾病的護理模式[9]。多學科協助護理可以提高對嚴重腹部損傷急救護理的掌握程度，提高護理人員的核心素養(yǎng)。護理團隊以循證護理、分工協作為指導，制定更加高效、科學的腹部損傷救治護理方案，并在術中采取合理的護理措施(如術中采用復合保溫措施、聯合氣壓治療等)。本研究發(fā)現，觀察組患者的術后乳酸清除時間及PT恢復時間均短于對照組，說明患者內環(huán)境紊亂經過科學合理的多學科協作救治恢復更快。多學科協助護理提出的循證問題包括腹部損傷患者術后風險因素和潛在風險。通過文獻復習結合實踐經驗，護理人員可以總結出常見的并發(fā)癥，制定相應的治療方案，提高對危險因素的識別能力，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且EICU停留時間、住院時間及病死率均明顯低于對照組，說明多學科協助護理明顯提高患者治療效果。

PTSD是一種常見的精神障礙，在暴露于異常恐怖事件后產生，其特征性癥狀表現為持續(xù)性的回憶、逃避與創(chuàng)傷相關的場面，導致思想和情緒產生負面改變及過度覺醒狀態(tài)[10]。目前已有許多心理方法來治療PTSD。多學科協助護理是指從多學科視角制定的一系列標準化、個體化、綜合性的持續(xù)護理服務，旨在改善患者的預后[11]。本研究發(fā)現，觀察組患者的睡眠及心理狀況明顯好于對照組，說明多學科協助護理可以減輕患者的焦慮，改善患者睡眠質量，這可能是由于支持性心理治療、行為治療，以及多學科團隊中心理醫(yī)生進行心理咨詢和心理治療等多種方法改善了患者的負面情緒和心理狀態(tài)。多學科團隊的心理療法也拉近了醫(yī)患之間的距離，減少了醫(yī)患之間的矛盾，本研究通過護理滿意度調查也發(fā)現，觀察組的護理滿意度明顯高于對照組。

綜上所述，本研究探討基于DCL理念聯合多學科協助護理模式在嚴重腹部損傷患者中的應用效果，發(fā)現此聯合模式較傳統護理模式可以明顯縮短患者術后內環(huán)境紊亂時間及減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生，同時可以改善患者的睡眠和心理狀態(tài)，提高患者對護理的滿意度。本研究存在一定的局限性：樣本量少，僅進行單中心研究，缺乏大數據及多中心研究，導致研究結果可能存在一定偏畸，后期會進一步進行大數據多中心研究，來證實本研究結論。