湯小華

（江西省撫州市東鄉(xiāng)區(qū)第二人民醫(yī)院,江西 撫州 331812）

精神分裂癥作為病因不明的精神疾患，以思維、情感和行為等不協(xié)調(diào)為主要臨床特征，而難治性精神分裂癥是指采用2-3種藥物治療4-6周仍然未見好轉(zhuǎn)的精神疾病，因而臨床治療難度更大[1]。在發(fā)病早期控制患者病情是改善精神分裂癥患者預(yù)后的關(guān)鍵，臨床治療以藥物、物理療法為主，但治療效果參差不齊。氯氮平抗精神疾病作用強(qiáng)大，能夠直接抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，可起到鎮(zhèn)靜催眠作用[2]。帕利哌酮與其他藥物聯(lián)用對(duì)藥效影響較小，可將精神分裂癥患者的認(rèn)知水平提高和情感癥狀改善，而且可以延長(zhǎng)其疾病復(fù)發(fā)時(shí)間，大大改善患者生活質(zhì)量[3]。rTMS作為一種物理療法，具有非侵入性和安全性等特點(diǎn)，通過應(yīng)用于患者特定皮質(zhì)進(jìn)而提升大腦認(rèn)知功能[4]。基于此，本研究選擇2019年6月-2020年6月我院收治的難治性精神分裂癥患者92例作為研究對(duì)象，采用rTMS結(jié)合氯氮平及帕利哌酮治療，旨在分析其臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將2019年6月-2020年6月我院收治的難治性精神分裂癥患者92例分成兩組。對(duì)照組（n=46）：22例女性，24例男性；病程3-12年，平均病程（7.89±1.34）年；年齡26-54歲，平均年齡（37.51±2.43）歲；體重42-86kg，平均體重（69.34±5.71）kg。觀察組（n=46）：23例女性，23例男性；病程2-11年，平均病程（7.79±1.26）年；年齡28-53歲，平均年齡（37.67±2.51）歲；體重42-88kg，平均體重（69.72±5.95）kg。對(duì)比兩組一般資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及其家屬知情本次研究，并自愿簽署同意書；半年內(nèi)未接受過rTMS治療；患者意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦器質(zhì)性疾病者；顱內(nèi)壓增高者；對(duì)本次所用藥物過敏者；接受電休克治療者；正在服用可能影響認(rèn)知功能藥物者；伴有其他精神疾病者；合并惡性病變或臟器功能不全者。

1.3 方法 對(duì)照組予以口服氯氮平片治療，初始劑量為25mg/次，3次/d，逐漸增加到400mg/次，3次/d；口服帕利哌酮緩釋片，6mg/次，1次/d。觀察組于該治療方式上加用rTMS（Magstim，型號(hào)RAPID2）治療，采用10Hz刺激頻率，50%-80%MT刺激強(qiáng)度，對(duì)患者兩側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)進(jìn)行刺激，20min/d，1次/d，每周治療5d，兩組需持續(xù)治療60d。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效：采用陽性與陰性癥狀評(píng)定量表（PANSS）[5]里減分率評(píng)定患者臨床療效，量表分為陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理3個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，減分率=治療前后PANSS評(píng)分差值/治療前PANSS評(píng)分。以減分率在50%-100%間為顯著進(jìn)步；以減分率在20%-49%之間為進(jìn)步；以減分率＜19%為無效?？傆行?顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。②認(rèn)知功能與記憶功能水平：于治療前后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[6]評(píng)定患者的認(rèn)知功能與記憶功能水平。該量表分為8個(gè)領(lǐng)域，包含語言、記憶力、執(zhí)行力等，分值0-30分，分值越高表明認(rèn)知功能與記憶功能越好。③不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的心動(dòng)過速、嗜睡、失眠等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 認(rèn)知功能與記憶功能 治療前，兩組認(rèn)知功能與記憶功能評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組認(rèn)知功能與記憶功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能與記憶功能水平對(duì)比(±s,分)

表2 兩組認(rèn)知功能與記憶功能水平對(duì)比(±s,分)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別（n=46） 認(rèn)知功能評(píng)分 記憶功能評(píng)分治療前 治療60d 治療前 治療60d對(duì)照組 80.23±2.46 88.71±3.12a 79.89±2.13 86.43±2.48a觀察組 80.46±2.11 94.76±3.89a 80.09±2.04 93.41±2.97a t 0.481 8.229 0.460 12.235 P 0.632 0.000 0.647 0.000

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.04%（6/46），包括失眠1例、嗜睡2例、心動(dòng)過速3例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.22%（7/46），包括心動(dòng)過速、失眠各2例、嗜睡3例。

3 討論

精神分裂癥是一種慢性、嚴(yán)重性的精神疾病，常表現(xiàn)出幻聽、偏執(zhí)、語言和思維紊亂，該疾病常緩慢起病，病程遷延，伴有慢性化傾向和衰退可能[7]。精神分裂癥發(fā)病機(jī)制及致病因素較為復(fù)雜，至今尚未完全明確，臨床認(rèn)為主要是腦組織發(fā)育異常導(dǎo)致，其發(fā)病率逐年攀升，臨床治療難度大，患者預(yù)后差，已引起社會(huì)高度關(guān)注[8]。而難治性精神分裂癥是指使用常規(guī)治療方法仍無法治愈的精神疾病，會(huì)對(duì)患者神經(jīng)及重要臟器造成不可逆性損害，導(dǎo)致不同程度的認(rèn)知功能障礙，降低患者生活質(zhì)量。由于難治性精神分裂癥患者對(duì)藥物治療缺乏反應(yīng)，導(dǎo)致治療難度較大，因此，尋求高效的治療方法至關(guān)重要[9]。

目前臨床治療精神分裂癥以藥物為主，氯氮平作為多受體作用藥，具有吸收快且完全的優(yōu)點(diǎn)，該藥物吸收后迅速且廣泛分布到各組織，對(duì)于5-HT受體親和力較高，能夠有效改善患者精神狀況[10]。帕利哌酮同時(shí)對(duì)5-羥色胺2A和多巴胺D2受體產(chǎn)生阻斷作用，從而起到抗精神疾病的效果，該藥能夠在24h內(nèi)連續(xù)釋放，維持恒定的血漿濃度，減少血液濃度波動(dòng)引發(fā)的不良反應(yīng)[11]。雖然兩藥聯(lián)合可改善患者精神狀況，但藥物的長(zhǎng)時(shí)間使用易引發(fā)白細(xì)胞減少、流涎、靜坐不能以及震顫等不良反應(yīng)，不利于遠(yuǎn)期治療[12]。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組治療總有效率、認(rèn)知和記憶功能評(píng)分更高，表明rTMS結(jié)合氯氮平及帕利哌酮治療難治性精神分裂癥患者療效顯著，可緩解患者臨床癥狀，提升認(rèn)知能力。究其原因，rTMS作為非侵入性、無痛苦且安全性較高的治療方式，線圈產(chǎn)生磁場(chǎng)后，患者顱骨和頭皮通過感應(yīng)電流，影響神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)其神經(jīng)元細(xì)胞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，最終達(dá)到患者精神狀況改善的效果[13]。rTMS低頻可對(duì)皮質(zhì)起到抑制效應(yīng)，rTMS高頻可起到興奮效應(yīng)，調(diào)控不同區(qū)域皮層能力，重整皮層功能區(qū)，影響受刺激腦區(qū)的腦血流量，提高患者認(rèn)知功能與記憶功能[14]。

綜上所述，難治性精神分裂癥患者采用rTMS聯(lián)合氯氮平及帕利哌酮治療，可改善其認(rèn)知和記憶功能，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。