馬元鳳,張生紅

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院,青海 西寧 810000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心內科常見疾病，指心肌梗死、心肌病及炎癥等多種原因所造成機體心肌損傷，結構及功能發(fā)生改變，心室泵血或充盈功能下降[1]。CHF患者以呼吸困難、乏力等為主要癥狀，及時干預治療具有重要臨床意義[2]。由于CHF是心血管疾病的終末階段，患者治療周期長、生活質量下降，故絕大多數(shù)患者負面情緒較多，影響患者疾病預后[3]。流行病學數(shù)據顯示，CHF患者中，伴發(fā)不同程度焦慮、抑郁等負性情緒的比例高達30%左右，遠遠高于普通人群[4]。因此筆者認為，CHF患者的心理狀態(tài)問題，已經成為臨床治療中重要的一環(huán)，不容忽視。

雙心醫(yī)學（psycho-cardiology）即心理心臟病學，是心臟疾病與心理學相互交叉的學科模式，研究心血管疾病與情緒、行為等心理相關問題的影響及轉歸等，是傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的重大轉變[5-6]。雙心醫(yī)學模式在基礎臨床治療之上，結合患者心理特點給予針對性干預護理，在治療臨床疾病的同時兼顧患者心理健康問題，成為近年來被廣泛應用的一種新型干預模式[7]。我院于2021年6月-2022年6月共收治CHF患者81例分為兩組，分別采用常規(guī)模式與雙心醫(yī)學模式進行干預，旨在為此類患者的臨床干預治療提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2021年6月-2022年6月于我院就診的81例CHF患者，所有患者采用隨機數(shù)字法按1∶1比例隨機分為觀察組（n=41）與對照組（n=40）。觀察組，男25例，女16例；年齡36-75歲，平均（62.18±5.79）歲；病程1-13年，平均（5.74±1.03）年；發(fā)病原因：冠心病17例、高血壓病11例、擴張性心肌病8例、心臟瓣膜病5例；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ級15例、Ⅲ級21例、Ⅳ級5例。對照組，男27例，女13例；年齡38-77歲，平均（62.59±6.12）歲；病程1-12年，平均（5.65±0.98）年；發(fā)病原因：冠心病18例、高血壓病12例、擴張性心肌病7例、心臟瓣膜病3例；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ級19例、Ⅲ級17例、Ⅳ級4例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病原因和NYHA分級均無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中關于CHF的相關診斷標準[8]；②NYHA分級Ⅱ-Ⅳ級；③伴有不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒；④本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。排除標準：①近1個月因心肌梗死、心源性休克等靜脈用藥者；②精神功能異常、認知功能障礙等無法正常交流者；③合并其他臟器功能障礙者；④預期壽命＜3個月者；⑤研究藥物過敏者。

1.3 干預方法 所有患者均給予強心利尿劑、β-受體阻滯劑、血管擴張劑等抗心衰常規(guī)對癥規(guī)范治療措施。對SDS評分＞53分者，給予氟哌噻噸美利曲辛片口服治療，1片/次，2次/d，早晨及中午服用。對照組給予常規(guī)干預，囑患者臥床，給予吸氧、心電監(jiān)護、靜脈通路建立及常規(guī)檢查等措施。觀察組在此基礎上給予雙心醫(yī)學模式干預：①心理干預：配備專業(yè)人員評估患者心理狀態(tài)，給予針對性的干預治療。與患者耐心溝通，給予疾病科普，主要包括疾病發(fā)生的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則與方法、疾病預后等，使患者正確認識疾病，認識到疾病與自身情緒的相關性，消除認知盲區(qū)，引導患者處理好自身不良情緒，提高患者自信心。干預頻率為60min/次，1次/周。②行為干預：幫助患者建立良好生活習慣，糾正不良生活行為；科學飲食、充足睡眠、戒煙限酒。采用生物反饋療法等，幫助患者緩解焦慮、抑郁等情緒，改善患者社會及家庭支持。根據患者自身狀態(tài)，選取合適體位，指導患者行呼吸訓練，放松肌肉；30min/次，1次/周。所有患者均干預3個月。

1.4 觀察指標及療效評定標準 （1）NYHA心功能分級改善情況[9]：①顯效：NYHA心功能分級改善2級，患者呼吸困難、水腫、濕啰音等癥狀體征消失，心率穩(wěn)定；②有效：NYHA心功能分級改善1級，各種臨床癥狀體征有所好轉；③無效：NYHA心功能分級未改善，臨床癥狀體征較治療前無明顯變化，甚至惡化加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者干預前后LVEP、BNP、6MWD水平：采用彩色多普勒超聲診斷儀測量患者干預前后左室射血分數(shù)（LVEP）；取患者空腹靜脈血5ml，采用雙抗夾心免疫法，測量患者干預前后血漿B型尿鈉肽（BNP）水平；6分鐘步行試驗（6MWT）：由專人負責測定患者干預前后6分鐘步行距離（6MWD）。（3）采用Zung焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、軀體化癥狀自評量表（Somatic Self-Rating Scale，SSS）比較兩組患者干預前后SAS、SDS、SSS評分。SAS、SDS分別包括20個項目，總分均為80分，分值與焦慮、抑郁等負性情緒呈正相關[10]。SSS評分＜30分為正常，30-39分為輕度心理情緒問題，40-59分為中度心理情緒問題，≥60分為重度心理情緒問題。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0對數(shù)據進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組NYHA心功能分級改善情況比較 觀察組顯效28例（68.29%）、有效11例（26.83%）、無效2例（4.88%），整體臨床療效優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.886，P=0.000）。觀察組臨床有效率為95.12%，明顯高于對照組的77.50%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.357，P=0.021）。見表1。

表1 兩組NYHA心功能分級改善情況比較[n(%)]

2.2 兩組LVEP、BNP、6MWD水平比較 干預前，兩組患者LVEP、BNP、6MWD水平比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。干預后，兩組患者LVEP、6MWD水平升高，BNP水平下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組LVEP、BNP、6MWD水平均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.102，P=0.000；t=-6.120，P=0.000；t=9.494，P=0.000）。見表2。

表2 兩組LVEP、BNP、6MWD水平比較(±s)

表2 兩組LVEP、BNP、6MWD水平比較(±s)

注：經獨立樣本t檢驗，與治療前比較*P＜0.05。

組別 n LVEP(%) BNP(ng/L) 6MWD(m)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 41 42.17±4.68 53.66±5.41* 948.12±73.89 481.12±49.67* 254.18±23.69 436.23±38.74*對照組 40 42.85±4.72 47.93±4.68* 923.76±78.14 553.29±56.18* 258.71±27.25 359.12±34.27*t-0.651 5.102 1.441 -6.120 -0.798 9.494 P 0.517 0.000 0.154 0.000 0.428 0.000

2.3 兩組SAS、SDS、SSS評分比較 干預前，兩組患者SAS、SDS、SSS評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。干預后，兩組患者SAS、SDS、SSS評分下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組各項評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-12.140，P=0.000；t=-9.408，P=0.000；t=-3.027，P=0.003）。見表3。

表3 兩組SAS、SDS、SSS評分比較(±s,分)

表3 兩組SAS、SDS、SSS評分比較(±s,分)

注：經獨立樣本t檢驗，與治療前比較*P＜0.05。

組別 n SAS SDS SSS干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 41 55.18±5.69 33.74±3.61* 64.15±5.88 46.49±3.82* 40.12±3.87 34.78±3.25*對照組 40 54.37±5.52 45.11±4.73* 65.39±6.03 55.26±4.53* 40.85±4.04 37.06±3.52*t 0.650 -12.140 -0.937 -9.408 -0.830 -3.027 P 0.517 0.000 0.352 0.000 0.409 0.003

3 討論

心血管疾病的發(fā)生，與遺傳、環(huán)境、心理及不良生活方式等多因素相關；近年來，隨著我國社會經濟的不斷發(fā)展，人們生活方式發(fā)生改變，心血管疾病發(fā)病率增高趨勢明顯。CHF是臨床常見的嚴重心血管疾病之一，死亡率高，嚴重威脅公眾的生命健康，甚至成為全球重大公共衛(wèi)生問題之一[11]。CHF患者多存在經濟壓力大、心理壓力大等問題，導致患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁等情緒；另一方面，長期伴隨的負性情緒可能導致機體自主神經功能發(fā)生異常，又進一步影響著疾病的預后與轉歸等[12]。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等負性情緒增加CHF病死率，精神因素成為預測CHF預后的獨立危險因素之一，受到該領域廣泛關注[13]。第一，CHF患者的負性情緒會增強機體交感神經興奮性，導致兒茶酚胺等異常分泌，心臟負荷增加，左心功能受到一定程度抑制，進一步加重機體心功能不全狀態(tài)[14]。第二，CHF患者心輸出量下降，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進，皮質醇大量釋放，大腦情緒調控中樞被刺激，導致負性情緒產生[15]。第三，負性情緒可激活機體炎癥反應過程[16]。第四，負性情緒嚴重的患者，自我護理等行動力較差，臨床依從性下降，影響疾病預后。

本研究給予雙心醫(yī)學模式干預，在治療患者CHF疾病的同時，對其所產生的相關心理問題給予干預，緩解心臟疾病的同時減輕心理負擔與障礙，以降低不良事件的發(fā)生風險。雙心醫(yī)學模式作為一種新型醫(yī)學干預模式，即生物-心理-社會模式，強調臨床治療與心理干預兩個方面，在于解決機體內分泌系統(tǒng)、神經系統(tǒng)及體液之間復雜的關系與相互作用，同時解決軀體疾病及心理問題，達到身心統(tǒng)一[17]。

有研究顯示，焦慮、抑郁等負性情緒發(fā)生風險及癥狀表現(xiàn)隨著NYHA分級的增加、心衰程度的不斷加重而加重，其癥狀評分與LVEP、6MWD水平呈負相關，與BNP水平呈正相關[18]。因此，臨床建議對CHF病人要進行焦慮、抑郁等負性情緒的評估，以及時掌握患者具體情況，給予對癥干預。本研究中觀察組NYHA心功能分級改善情況明顯優(yōu)于對照組，與林紅[19]等人的研究結果基本相符。雙心醫(yī)學模式可有效激發(fā)患者個人力量，更大程度改善患者負性情緒，進而影響軀體疾病的改善；軀體疾病的好轉反過來刺激情緒改善，互相促進影響，正向循環(huán)，最終達到延長患者生存期限，提高患者生存質量的良好結局[20]。

LVEP是臨床心力衰竭的重要診斷指標，本研究采用雙心醫(yī)學模式干預后，其指標水平升高明顯，BNP水平明顯下降。BNP可對機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)揮有效拮抗作用，交感神經興奮性受到抑制，血管平滑肌舒張、外周阻力下降，心臟負荷減輕；另一方面，BNP可使心肌纖維化等發(fā)生逆轉，進而抑制心肌重塑等。因此，BNP與心功能分級緊密相關，可作為心衰標志物來評價患者預后情況[21]。干預后兩組患者的SAS、SDS、SSS評分下降，且觀察組各項評分均顯著低于對照組，患者負性情緒明顯改善，證實了雙心醫(yī)學模式的有效性。SSS量表包括心血管、神經等系統(tǒng)的軀體癥狀及焦慮抑郁等情緒反應，具有識別率高、針對性強、誤診率低等特點，近年來在臨床心理評估等癥狀調查中被廣泛應用[22]。

綜上所述，雙心醫(yī)學模式可有效改善青海地區(qū)CHF患者心臟功能狀態(tài)，改善患者負性情緒，該種模式值得在臨床中進一步推廣應用。