張旭， 孫麗， 李嘉玉， 高紅， 顧海燕

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是指遭到輕度創(chuàng)傷或日常生活中即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是老年患者致殘和致死的主要原因之一[1]。OVCF術(shù)后患者治療需遵循長期、規(guī)律原則，治療過程中要定期隨訪，完成相關(guān)檢查和風(fēng)險(xiǎn)評估，防止再次骨折等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。然而，多數(shù)OVCF術(shù)后患者對疾病認(rèn)知不足，于出院后存在過早從事體力活動、不合理飲食、漏服藥或不遵醫(yī)囑用藥等現(xiàn)象，無法做到有效的自我疾病管理[3]，約16.8% 的患者在術(shù)后半年至1年內(nèi)再次發(fā)生鄰近椎體的骨折[4]，給患者的生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來了嚴(yán)重的影響。

延續(xù)性護(hù)理屬于患者出院后的延伸性護(hù)理手段,旨在對患者的護(hù)理從臨床延續(xù)至家庭,進(jìn)而提高護(hù)理效果[5]。傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理容易受到時間及空間等多方面的限制，存在患者依從性低、護(hù)患互動不足等問題。隨著電子信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，移動健康管理平臺在患者延續(xù)性護(hù)理中起到良好的媒介作用。WHO將移動健康定義為通過移動電話、監(jiān)測設(shè)備及其他無線設(shè)備等移動設(shè)備提供的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)[6]，目前已被用于慢性病[7]、癌癥[8]、產(chǎn)褥期婦女[9]等患者的延續(xù)護(hù)理中，在提高患者自護(hù)管理能力、遵醫(yī)行為、日常生活質(zhì)量和降低再入院率等方面均取得了初步成效。知信行模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為模式之一，它將人類行為的變化分為獲得知識、產(chǎn)生信念和形成行為3個連續(xù)過程[10]?；谝苿咏】倒芾砥脚_對患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理能有效提高慢性病或術(shù)后患者對疾病的認(rèn)知，樹立正確的信念，從而形成有利健康的行為[11]。但是在OVCF術(shù)后患者中應(yīng)用尚鮮見報(bào)道。本研究通過移動健康管理平臺對OVCF術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，探討其對患者知信行的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2021年2月至2021年9月180例行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的OVCF術(shù)后患者為研究對象，其中2021年2月至2021年5月的90例為對照組，2021年6月至2021年9月的90例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年頒布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過臨床 X線吸收法與骨密度儀測定骨密度T≤-2.5SD[3]；②經(jīng)X線、磁共振檢查確診OVCF；③意識清楚，可通過手機(jī)或固定電話取得聯(lián)系，并能正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由高空墜落、車禍等暴力因素導(dǎo)致的多發(fā)性創(chuàng)傷；②患有影響骨代謝性疾病；③因骨質(zhì)破壞等因素導(dǎo)致的病理性骨折；④合并阿爾茨海默病、言語障礙、精神疾病。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)(2020KY008)，患者均已簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法

對照組接受OVCF術(shù)后常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在患者入院第1天時發(fā)放健康教育手冊，并詳細(xì)講解手冊內(nèi)容，內(nèi)容包括OVCF相關(guān)疾病知識、飲食、運(yùn)動、用藥等注意事項(xiàng),2次/d，直至患者出院?；颊叱鲈寒?dāng)天，責(zé)任護(hù)士再次檢查以上護(hù)理措施落實(shí)情況，及時評價患者掌握程度并告知其于術(shù)后第1個月、3個月、6個月到院復(fù)診。在患者出院后每兩周對其進(jìn)行電話隨訪，講解正確飲食、規(guī)范運(yùn)動方式及強(qiáng)度、日曬頻次、用藥指導(dǎo)等相關(guān)健康宣教；了解患者有無腰背部疼痛、是否按時服用抗骨松的藥物、是否按要求定期隨訪、有無再次骨折的發(fā)生；若患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛或有再次骨折的臨床表現(xiàn)，告知其立即到院就診。觀察組在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，予以移動健康管理平臺下的延續(xù)性護(hù)理，具體措施如下：

表2 OVCF術(shù)后出院患者隨訪表

1.2.1 組建專業(yè)延續(xù)護(hù)理管理團(tuán)隊(duì) 由脊柱外科副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師3名組成。主治醫(yī)師和1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)OVCF篩查流程、延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)方案的制定；另1名主管護(hù)師和3名護(hù)師負(fù)責(zé)患者基本資料的收集、健康管理平臺的構(gòu)建和維護(hù)；副主任醫(yī)師及副主任護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督推動項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度。通過指南檢索、臨床調(diào)研等方法制訂培訓(xùn)計(jì)劃，主要內(nèi)容包括：OVCF的專業(yè)理論、日常保健、認(rèn)知行為干預(yù)方法等。理論課以PBL教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂、操作演練等方式開展，每2周培訓(xùn)1次，1 h/次，培訓(xùn)周期為3個月，培訓(xùn)周期結(jié)束后組織理論與臨床實(shí)踐能力考核，兩門分別在80分以上視為合格，全員合格率100%。

1.2.2 建立隨訪資料庫 在患者入院72 h內(nèi)，由團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)收集符合入庫標(biāo)準(zhǔn)的患者信息并建檔。包括姓名、年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭住址、聯(lián)系方式等基本信息?；颊叱鲈汉?，由團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)登記患者隨訪信息，包括隨訪日期、隨訪次數(shù)、隨訪檢查的結(jié)果(骨密度、X線)及有無再次骨折的發(fā)生等。見表2。

1.2.3 微信公眾平臺的使用 ①微信群的創(chuàng)建及使用指導(dǎo)：由專業(yè)延續(xù)管理團(tuán)隊(duì)成員和患者或家屬共同組成OVCF術(shù)后患者微信交流群。入院時由團(tuán)隊(duì)成員指導(dǎo)患者或家屬關(guān)注微信公眾號，進(jìn)入微信群，并講解具體使用方法，確?；颊吣軌蛞?guī)律、正確地使用平臺；出院時由團(tuán)隊(duì)成員再次核查其是否已關(guān)注公眾號及進(jìn)入微信群，防止中途退出微信群或取消關(guān)注微信公眾號等行為導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的中斷。②微信公眾號定期內(nèi)容推送：團(tuán)隊(duì)成員每周推送疾病相關(guān)知識內(nèi)容。包括：OVCF的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、治療方法、運(yùn)動指導(dǎo)、攝鈣指導(dǎo)等預(yù)防保健內(nèi)容，采取多樣式推送形式(文字、圖片、微課、MG動畫等)，以上推送內(nèi)容永久可見，確?；颊叱浞终莆障鄳?yīng)疾病知識及樹立健康信念。③在線咨詢：周一至周五20：00至22：00、周六至周日14：00至20：00由團(tuán)隊(duì)成員輪流在微信群及微信公眾號后臺留言區(qū)查看患者在線咨詢的問題，及時給予答復(fù)。針對學(xué)習(xí)活躍性低的患者，團(tuán)隊(duì)成員在充分了解發(fā)生的原因后給予針對性的干預(yù)措施，選擇學(xué)習(xí)活躍性強(qiáng)的患者，鼓勵其分享自護(hù)經(jīng)驗(yàn)、技巧及自身對疾病的信念轉(zhuǎn)變等，增強(qiáng)其他患者的健康信念。共干預(yù)6個月。

1.3 評價指標(biāo)

患者出院后6個月，評價患者OVCF術(shù)后骨質(zhì)疏松知識掌握水平、健康信念及遵醫(yī)行為。由專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)成員通過檢索文獻(xiàn)、咨詢專家后自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，基本內(nèi)容包括OVCF術(shù)后患者一般資料(包括年齡、性別、文化程度、現(xiàn)居住地等)和疾病診療情況(包括OVCF臨床診斷、住院時間、基礎(chǔ)疾病等)、疾病相關(guān)知識掌握程度問卷、健康信念問卷和遵醫(yī)行為問卷。問卷滿分52分，其中知識部分16分、信念部分16分、行為部分20分，問卷總得分越高則表示患者知信行總體狀況越好。

1.3.1 疾病相關(guān)知識掌握程度問卷 OVCF相關(guān)知識部分包括疾病臨床癥狀、誘發(fā)因素、正確飲食、堅(jiān)持用藥、日常保健等共16個條目。所有條目選用自評法，前5個條目為多選項(xiàng)，全部答對計(jì)1分，漏答或答錯不計(jì)分；后11個條目回答“是”=1分，“否”=0分。得分越高說明患者知識掌握越好。

1.3.2 健康信念問卷 包括疾病對日常生活的影響、戰(zhàn)勝疾病的信心等條目，采用Likert 4級評分法，得分越高說明患者信念越強(qiáng)。

1.3.3 遵醫(yī)行為問卷 包括合理飲食、堅(jiān)持用藥、堅(jiān)持鍛煉、充足日曬等條目，采用Likert 4級評分方法，得分越高說明患者遵醫(yī)行為越高。

問卷經(jīng)脊柱外科的4名護(hù)理專家、2名醫(yī)療專家及1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行內(nèi)容效度評價，平均內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index, CVI)值為0.815，預(yù)試驗(yàn)顯示：完成問卷時間為6～8 min，問卷重測信度為0.819，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.856。

1.4 問卷收集方法

通過調(diào)閱醫(yī)院HIS系統(tǒng)電子病案信息，收集兩組患者的一般資料及疾病相關(guān)資料；兩組患者出院6個月時由團(tuán)隊(duì)成員利用電話及門診隨訪進(jìn)行OVCF術(shù)后患者問卷調(diào)查。門診隨訪患者由調(diào)查對象自行填寫，若無法自行填寫或?qū)柧韮?nèi)容理解困難，則由團(tuán)隊(duì)成員講解并協(xié)助其完成；因地區(qū)或疫情等原因無法到門診隨訪的患者，由團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)電話聯(lián)系，逐條詢問問卷選項(xiàng)，并將問卷填寫完整。共發(fā)放問卷180份，全部有效收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)6個月后，觀察組患者的知識、信念、行為三部分得分及總得分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組OVCF術(shù)后患者干預(yù)后知信行得分比較(分，

3 討論

隨著老齡化加劇, 骨質(zhì)疏松的發(fā)病率不斷提高，OVCF 的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[12]。大多數(shù)患者骨折后會得到有效的救治，但由于缺乏出院后專業(yè)的健康指導(dǎo)，患者認(rèn)知不足，遵醫(yī)行為下降，二次骨折發(fā)生率較高[13]。郭春芮等[2]研究表明延續(xù)性護(hù)理能提高OVCF術(shù)后患者服藥的依從性,緩解疼痛,改善生活質(zhì)量,降低椎體再骨折發(fā)生率。面對傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理難以滿足我國醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的現(xiàn)狀，移動健康管理平臺打破了傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理模式，逐步形成一種低成本、便利、將被動轉(zhuǎn)為主動的延續(xù)性管理方式?；颊咄ㄟ^智能手機(jī)、微信平臺與醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系，并定期獲得由專業(yè)人士制定的各階段多元化健康教育更新內(nèi)容，能較好掌握疾病治療與康復(fù)過程中的相關(guān)知識，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)中護(hù)理人員缺乏關(guān)注患者維持良好行為的動機(jī)。通過MG動畫、趣味圖片等方式，提高患者的學(xué)習(xí)興趣，提升認(rèn)知能力，并進(jìn)一步增強(qiáng)自我疾病管理能力[14]。

知信行理論能讓患者獲取更多的知識，逐漸產(chǎn)生一種信念，從而形成健康的行為。OVCF術(shù)后患者要想提高自我疾病管理能力，防止再次骨折的發(fā)生，首先需要充分掌握疾病健康相關(guān)知識，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生積極的態(tài)度與堅(jiān)強(qiáng)的信念，從而才能主動將危害健康的行為轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)健康的行為[15]。然而OVCF術(shù)后患者普遍老齡，記憶力衰退，需要長期持續(xù)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)才能起效。本研究探討移動健康管理平臺下對OVCF術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者OVCF術(shù)后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后知、信、行得分均高于對照組(P<0.05)。通過微信公眾號平臺定期推送OVCF相關(guān)疾病知識課堂，不僅加強(qiáng)護(hù)患之間交流，也能更好地督促患者執(zhí)行每日的任務(wù)計(jì)劃，團(tuán)隊(duì)成員可獲取患者每日服藥、運(yùn)動、飲食、日曬等情況，當(dāng)患者出現(xiàn)松懈不能按時完成相應(yīng)的計(jì)劃時，團(tuán)隊(duì)成員能及時進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，幫助其樹立信心，增加患者的積極性，進(jìn)一步提高患者遵醫(yī)行為。本研究僅干預(yù)6個月,研究對象均為南通市某一家醫(yī)院，存在干預(yù)時間較短、樣本量較少的問題,在接下的研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，使樣本在區(qū)域分布上更加合理化，以增加樣本代表性，同時盡可能延長干預(yù)時間，進(jìn)一步觀察此干預(yù)方法的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，基于移動健康管理平臺對OVCF術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，有利于OVCF術(shù)后患者較好掌握疾病相關(guān)知識、樹立健康信念，改善遵醫(yī)行為，值得臨床推廣。