宗可敬， 喬建紅， 邵珠燕, 范清美， 李靈， 郭迎坤

WHO在《跨專業(yè)團隊合作教育和協(xié)作實踐的行動框架》[1]報告中指出，跨專業(yè)教育(interprofessional education，IPE)為新世紀醫(yī)學人才的培養(yǎng)和醫(yī)學照護傳遞方式的創(chuàng)新提供了新的視角，成為現(xiàn)今醫(yī)學教育改革的主流之一。我國《國家中長期教育改革與發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》[2]提出要“加大人才培養(yǎng)改革的力度，大力培養(yǎng)復合型人才”。護理碩士是護理行業(yè)中的高層次人才，其中護理碩士專業(yè)學位(master of nursing specialist，MNS)研究生培養(yǎng)更注重實踐能力，但目前MNS培養(yǎng)沿襲學術(shù)型碩士教育形式，缺乏針對性。因此改良教育，加強MNS研究生的實踐能力、核心能力，以滿足我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和公眾健康需求刻不容緩。我國IPE起步較晚，現(xiàn)少數(shù)應用于臨床實踐和本科教學中。針對MNS研究生IPE的研究也較少，因此本研究旨在從國外IPE成熟的教育體系中，基于國情提出對我國MNS研究生IPE的啟示，推動研究生教育改革，增強MNS研究生的核心能力，培養(yǎng)應用型、復合型人才，提高醫(yī)療照護質(zhì)量，改善患者結(jié)局。

1 國外IPE的研究現(xiàn)狀

1.1 IPE發(fā)展條件 IPE開展需要社會各方的支持及高校自身特色建設。這是IPE開展的基本要素。國外對IPE的概念使用較多的是英國跨專業(yè)團隊合作教育促進中心(Centre for the Advancement of Interprofessional Education，CAIPE)提出的概念：“IPE是指兩個或以上的專業(yè)學習者在一起相互學習，相互了解，從而達到協(xié)同合作、改善照護質(zhì)量的效果”[3]。國外IPE起步較早，主要以英國、美國、加拿大等發(fā)達國家率先開展。美國在2009年組成跨專業(yè)合作組織(IPEC)，提出并強調(diào)IPE的核心能力及其重要性。加拿大學者調(diào)查不同專業(yè)的管理者均對IPE持積極態(tài)度，并且加拿大建立了全國健康科學學生會(National Health Sciences Students’ Association in Canada，NaHSSA)促進以患者為中心的跨專業(yè)合作實踐的實現(xiàn)[4]，說明IPE適用廣泛、應用性強。從整體看，發(fā)達國家對IPE開始到繼續(xù)發(fā)展的接受程度高，社會大環(huán)境支持，可能與這些國家以學生為主角的課堂風格，培養(yǎng)的思維開闊有關(guān)。

國外各高校在IPE發(fā)展中形成各自的教育模式和教學模型。例如英國諾丁漢大學組建的IPE與學習中心，納入教學對象層次多、教學內(nèi)容多樣豐富，可加強學生對跨專業(yè)學習的態(tài)度、認知和價值觀，互相了解、平等合作[5]。美國佛羅里達大學老年學科的跨專業(yè)教學計劃，其中包含不同專業(yè)的64個跨專業(yè)團隊[6]。加拿大British Columbia大學(UBC)以當時擁有的教育、心理、社會為指導逐漸形成UBC Model[7]。國外各高校依托社會環(huán)境支持，針對學校具體條件與辦學特色，制定實施適合自身發(fā)展的IPE教育模式，更能提高學生的專業(yè)能力。

1.2 IPE教育對象 美國護理學院協(xié)會(American Association of College of Nursing，AACN)于2008年提出通過IPE提高患者健康結(jié)局是本科護理教育的九大基本目標之一，目標人群主要針對本科學生[8]。隨著IPE的逐漸發(fā)展，少數(shù)高校和組織逐漸納入研究生群體，如英國諾丁漢大學，其教學計劃中面向研究生群體的IPE內(nèi)容涉及姑息治療、危重癥患者的救治、社會問題的討論[5]。根據(jù)納入的學生層次不同，設計的研究問題更具針對性，如研究生的內(nèi)容更加傾向社會性，使學生從社會事件引發(fā)自身思考，提出新觀點、新想法。

1.3 IPE教育教學方法 國外IPE教學是以學生為主導的課堂模式，教學方法形式多樣，主要以基于問題的學習(problem-based learning，PBL)、焦點訪談小組、情境模擬教學法、以團隊為基礎(chǔ)的學習(team-based learning，TBL)和遠程技術(shù)等開展教學。不同國家和高校間因其學風或指導實踐的理論模式不同，組織形式有所不同，但都形式靈活，方法多樣。相關(guān)文獻顯示，情景模擬教學法在教學中使用較多，針對學生群體主要是較高年級學生[9]，其次應用較多的方法是PBL和焦點訪談小組。少數(shù)高校由于不同條件限制，開啟網(wǎng)絡遠程學習方式[10]，但實施相對較少。這些教學形式雖有所不同，課堂主題都以患者為中心，具有很高的臨床實踐性。

1.4 IPE質(zhì)量評價 國外已有使用廣泛且信效度較高的量表對IPE進行評價。針對學生IPE的學習準備態(tài)度的量表，如跨專業(yè)合作學習準備量表(RIPLS)[11]，針對教育效果評價的量表，例如IPE認知量表(IEPS)[12]、跨專業(yè)合作學習評估量表(學生版)、健康照護團隊態(tài)度量表(ATHCTS)[13]，國外對IPE的評價規(guī)范且成熟，可以有效地保障實際教學效果。同時歐美國家護理專業(yè)已和不同醫(yī)學相關(guān)專業(yè)形成IPE合作組織和相關(guān)認證機構(gòu)[14]，如美國的西密歇根IPE組織(the West Michigan Interprofessional Education Initiative，WMIPEI)、加拿大的NaHSSA、英國的CAIPE，這些組織的建立使IPE發(fā)展變得專業(yè)、權(quán)威，能夠制定專業(yè)規(guī)范的指南和標準用來指導、規(guī)范實踐。

2 對我國護理MNS研究生教育的啟示

2.1 課程中加強職業(yè)平等觀念塑造，建立協(xié)同伙伴關(guān)系 平等觀念塑造是中國開展IPE的重要實施要素。美國醫(yī)學研究院研究表明，當醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人員互相理解各自角色，并能進行有效地溝通和合作時，患者更易獲得安全的、高質(zhì)量的服務[15]。不同專業(yè)進行跨專業(yè)合作的前提首先是對各自專業(yè)的尊重。以臨床醫(yī)學與護理專業(yè)為例，中國社會傳統(tǒng)觀念一直是重醫(yī)輕護，甚至部分臨床醫(yī)生對同行的護理人員有偏見和專業(yè)優(yōu)越感，認為二者是從屬關(guān)系。Coster等[16]研究表明，在醫(yī)護人員的預注冊培訓開始時引入IPE，能夠減少醫(yī)學生對護生的專業(yè)偏見，促進未來醫(yī)護專業(yè)間的合作。李云玲等[17]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護跨專業(yè)合作教育能夠消除臨床醫(yī)學生對護生的偏見，促進相互理解與尊重，提高他們的交流協(xié)作能力，還能激發(fā)護生的學習熱情，提高綜合實力。可見在校期間的平等觀念塑造很重要，建議專業(yè)課程中可設置新的模塊，如工作中常見的醫(yī)護關(guān)系，設計相關(guān)案例，開展討論及分析緣由與未來發(fā)展，以小組匯報或其他方式呈現(xiàn)，并納入平時成績，參與最后考核。醫(yī)護協(xié)同伙伴關(guān)系觀念的培養(yǎng)不應只是專業(yè)型碩士。由于MNS研究生在畢業(yè)后進入臨床工作比例更多，可由MNS研究生課程設置為開端，以IPE為新形式開展課程，專業(yè)學位碩士進行課程試測，課程結(jié)束時調(diào)查學生觀念轉(zhuǎn)變的情況，根據(jù)學生反饋進行調(diào)整，逐漸普及至護理碩士研究生教育中。醫(yī)療相關(guān)專業(yè)都以患者為中心，既有小專業(yè)的不同又有大學科的相同。IPE讓各專業(yè)學生互相了解專業(yè)間的不同及共通，學校階段開始推動理念轉(zhuǎn)變的護理轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)，使護理從上下從屬的次要地位轉(zhuǎn)變?yōu)槠降葏f(xié)作的醫(yī)護伙伴關(guān)系，共同合作，真正實現(xiàn)以患者為中心的目標。

2.2 開展新形式課程，培養(yǎng)學生實踐能力、核心能力 IPE開展中課程設置是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)研究生教學上仍以“填鴨式”為主。我國MNS研究生教育開展較晚，未形成完整的培養(yǎng)體系，多沿襲學術(shù)型研究生教育方法，與我國MNS研究生培養(yǎng)目標不符。MNS研究生培養(yǎng)過程須加強核心能力建設，根據(jù)國家培養(yǎng)要求，培養(yǎng)應用型的復合人才。IPE旨在通過培養(yǎng)兼具護理、營養(yǎng)、康復、心理等多學科知識與技能的復合型人才，以滿足患者多方面的醫(yī)療需求，提高臨床救護水平[18]。這與我國培養(yǎng)應用型、實踐型MNS的目標是相通的，因此可以在條件允許下廣泛推廣IPE。

Kong等[19]研究表明，PBL教學可以提高學生的自主學習能力，幫助學生形成評判性思維，使學生能將理論與實踐相結(jié)合。葛偉等[20]發(fā)現(xiàn)MNS研究生最期望的教學方式為PBL教學?？砷_展以PBL教法為主，輔以情境教學法、案例分析法，采取高仿真模擬教學[21]與臨床實踐相結(jié)合，通過創(chuàng)設接近臨床的情景模式，醫(yī)護合作共同診治不同案例的患者，使護理專業(yè)學生的團隊協(xié)作意識和醫(yī)護合作認知水平得到鍛煉和提高。并與臨床教師建立遠程聯(lián)系，邀請真實出院患者開展實際或在線交流，鍛煉提高學生實踐溝通能力。MNS的培養(yǎng)目標應突出實踐性與應用性，臨床實踐能力是其應具備的核心能力已經(jīng)在學界達成共識[22]，因此建議在實習階段，院校間合作舉辦跨專業(yè)疑難病例討論會，由不同專業(yè)接受過IPE培訓的高校和臨床教師共同參與，師生分為兩組討論提出自己的意見，雙方在意見整合前不予溝通，最終師生兩組分別匯報意見，由權(quán)威教授點評指導，學生從中看到與老師間的差距同時達到教學相長。提高各學科間專業(yè)合作能力，起到學科互補的作用，有助于提高MNS研究生的臨床實踐能力及核心能力。

2.3 開展試點院?；蜻x修課形式，由小及大廣泛推廣 開展方式得當關(guān)乎成功與否。我國開展IPE不同于國外，其原因首先是中國學生數(shù)量龐大且質(zhì)量參差不齊，其次是多數(shù)學生受到傳統(tǒng)教學思維禁錮，不易接受新鮮理念。于海容等[23]表示研究生豐富的知識和經(jīng)驗可使其在活動中發(fā)揮一定的協(xié)調(diào)作用。李雯穎[24]認為應納入學歷層次更為寬泛的研究對象，從研究生學歷的醫(yī)學生到本科、高職學歷的護生等不同層次學生共同學習。蔡福臨等[25]發(fā)現(xiàn)護理學和臨床醫(yī)學研究生均有較好的跨專業(yè)學習態(tài)度，且護理研究生態(tài)度略高于臨床研究生。建議在招收MNS的院校開展試點或者選修課，護理碩士大多具有臨床實踐經(jīng)驗，可實現(xiàn)理論與實踐有效結(jié)合。同時MNS研究生數(shù)量較少，學習能力較強，面對新理念、新方法探索性強，有助于課程改良的開展及推廣。院校試點或選修課形式可小范圍測試教學效果，據(jù)其效果加以改進，再進行推廣。在推廣過程中與地方、院校特色相結(jié)合，提高學生的學習興趣。

我們要根據(jù)國情建立適合我國的多方位、多專業(yè)的IPE教育平臺，打破學科壁壘，讓學生們有更多提升專業(yè)能力的機會，建議開展院校試點或選修課的同時擴大專業(yè)范圍，以往IPE只聚焦在臨床醫(yī)學和護理專業(yè)，使得合作比較局限，建議可接入營養(yǎng)、康復、藥學、助產(chǎn)、心理等專業(yè)碩士研究生，在原有課程基礎(chǔ)上增加多專業(yè)、多學科模塊或以選修課形式由不同專業(yè)已進行IPE培訓的老師設計PBL或其他新形式課程，各專業(yè)學生共同學習，逐漸加大教育改良力度，使IPE更加有效、學科間更好融合。

2.4 IPE與?？谱o士培養(yǎng)銜接，培養(yǎng)工作幸福感、職業(yè)認同感 教學與臨床互通必不可少，更是發(fā)展趨勢。MNS研究生與專科護士在培養(yǎng)目標、臨床能力要求等方面存在較多相通之處，有學者探索采用MNS研究生與?？谱o士培訓相結(jié)合的臨床實踐模式，為MNS研究生臨床實踐能力的培養(yǎng)提供了借鑒[26]。對于IPE，可針對專科方向進行多領(lǐng)域合作，逐漸形成跨專業(yè)學習團隊，如婦產(chǎn)科方向，可以專門組建為此服務的IPE小組，加入婦科、產(chǎn)科、助產(chǎn)、護理(婦產(chǎn)科方向)、藥學、心理學的學生。可選擇在專業(yè)課程中設置6～8課時(根據(jù)學校教學安排)?？品较虻腎PE，以不同專業(yè)間有相關(guān)方向教育經(jīng)歷或者研究經(jīng)歷的教師指導授課，教師共同設計教學案例，以PBL或小組匯報呈現(xiàn)學生小組間統(tǒng)一意見，跨專業(yè)的?？瓢咐龑W習可以培養(yǎng)不同專業(yè)學生對此專科方向的學習思維和協(xié)作能力，提高醫(yī)護服務質(zhì)量。

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》[27]中指出：結(jié)合群眾護理需求和護理學科發(fā)展，有針對性地開展老年、兒科、傳染病等緊缺護理專業(yè)護士的培訓?？茖W合理安排護士培訓，減少重復性、負擔性安排，緩解護士工學矛盾。對于MNS，通過IPE增加其專業(yè)能力和多學科知識，與?？谱o士培養(yǎng)銜接，避免出現(xiàn)在校方向與就業(yè)崗位不對口造成工作倦怠，導致出現(xiàn)轉(zhuǎn)崗、離崗的問題，避免護理高學歷人才流失，同時在專業(yè)對口的科室工作可以產(chǎn)生工作幸福感、職業(yè)認同感，有助于實現(xiàn)降低醫(yī)療差錯發(fā)生率、重復入院率、患者病死率，實現(xiàn)改善患者的健康結(jié)局的IPE最終目標。

2.5 建立認證機構(gòu)與合作組織，構(gòu)建標準規(guī)范化體系 研究生IPE考核不應局限于書面考試，可以通過漢化版專業(yè)量表，如中文版跨專業(yè)合作學習評估量表(學生版)[28]或自制問卷調(diào)查，或以成果展示、案例總結(jié)等評價。由于沒有專門的標準或是國外類似的合作組織和認證機構(gòu)進行標準規(guī)范，無法客觀評估教學規(guī)范程度。建議未來國內(nèi)在政策支持下，以護理學會等權(quán)威協(xié)會牽頭，成立IPE合作組織和認證機構(gòu)，形成指南和標準。國內(nèi)外對于IPE實踐評價中都未關(guān)注患者健康結(jié)局的評價，因此在相關(guān)機構(gòu)建立評價體系時，可引入患者健康結(jié)局作為其一指標，綜合評價學生IPE實踐能力[3，14]。提倡各大院校合作，實現(xiàn)資源共享、專業(yè)互補，師資優(yōu)化等，進一步加強多學科交叉融合[29]，整合醫(yī)學教學資源，提高跨專業(yè)合作教育質(zhì)量，促進醫(yī)護伙伴關(guān)系的發(fā)展，提高醫(yī)療救護質(zhì)量。

3 小結(jié)

IPE作為當今醫(yī)學教育領(lǐng)域的主流，已經(jīng)被許多國家關(guān)注及應用，其教育效果良好。國外IPE依托其文化背景及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的支持，教學內(nèi)容多樣，組織方式靈活，評價體系規(guī)范，為我國更好地開展IPE提供了參考。為了更好響應國家對MNS研究生的培養(yǎng)目標，應結(jié)合我國國情及教育文化背景，構(gòu)建適合我國的認證機構(gòu)、合作組織及教育模式，推動碩士IPE發(fā)展，培養(yǎng)復合型、應用型MNS，最終提高醫(yī)療照護質(zhì)量，改善患者結(jié)局。