蘇晴晴， 劉玲， 袁洪蘭

醫(yī)院感染(即醫(yī)院獲得性感染)是評(píng)價(jià)醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，是全球性的公共衛(wèi)生問題[1]，也是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者預(yù)后的重要決定因素[2]。住進(jìn)ICU的患者病情危重，且多數(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間住院治療，并需要接受各種介入性檢查、治療和置管，如無創(chuàng)或有創(chuàng)氣管內(nèi)插管或各類引流置管等，醫(yī)院感染機(jī)會(huì)增加。常見的醫(yī)院感染有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related bloodstream infections，CRBSI)以及導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)[3]。失效模式與效應(yīng)分析法(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)是一種通過前瞻性視角的分析方法對(duì)在醫(yī)療工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，已有研究表明FMEA是醫(yī)院感染控制的較好方法[4-5]。本科于2020年9月將FMEA應(yīng)用于ICU的管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，觀察并評(píng)價(jià)其對(duì)VAP、CRBSI、CAUTI等常見醫(yī)院感染控制的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

觀察組為2020年9月至2021年12月收治的120例患者，對(duì)照組為2019年5月至2020年8月收治的120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，符合ICU收治指征；②同時(shí)攜帶中心靜脈導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管和留置導(dǎo)尿管；③收入ICU≥48 h；④獲得監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心肺器質(zhì)性疾??；②收入ICU后死亡者；③攜帶導(dǎo)管僅為上述三管中的一管或二管。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 管道護(hù)理與感染控制采用本院原定ICU護(hù)理措施與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)施。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組措施的基礎(chǔ)上將失效模式與效應(yīng)分析法應(yīng)用于管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理中。首先對(duì)ICU同時(shí)攜帶三管的患者發(fā)生醫(yī)院感染的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別與評(píng)價(jià)，并制定針對(duì)性的預(yù)防措施，然后進(jìn)行實(shí)施。具體步驟如下：①成立FMEA小組。由ICU的7名護(hù)理人員組成，其中護(hù)士長(zhǎng)1名為組長(zhǎng)，其余6名組員職稱均為護(hù)師以上并在ICU工作3年及以上，具有豐富的ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。實(shí)施前接受FMEA知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)組員的評(píng)估和干預(yù)措施實(shí)施跟蹤監(jiān)測(cè)。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。小組成員收集并整理對(duì)照組120例患者與三管相關(guān)的醫(yī)院感染病例，通過頭腦風(fēng)暴會(huì)議，分析和討論在護(hù)理過程中的失效模式、可能的原因(見表2)。③風(fēng)險(xiǎn)處理與控制。小組成員對(duì)發(fā)現(xiàn)的失效模式進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(risk priority number，RPN)，RPN=(S)×(O)×(D)，其中S是風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，O是失效模式的頻率，D是風(fēng)險(xiǎn)的可檢測(cè)程度。S、O和D的評(píng)分分別為1～10分，RPN評(píng)分越高表示模式失敗風(fēng)險(xiǎn)越大。小組成員根據(jù)RPN識(shí)別失效模式，分析相關(guān)原因，再基于原因提出相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施(見表2)。④制定ICU患者規(guī)范化護(hù)理工作流程。根據(jù)失效模式和相應(yīng)的預(yù)防措施，結(jié)合我院ICU護(hù)理的實(shí)際情況和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，設(shè)計(jì)VAP評(píng)估量表、CRBSI評(píng)估量表、CAUTI評(píng)估量表等與醫(yī)院感染相關(guān)的三管評(píng)估量表，要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化程序以及掌握三管表的評(píng)估方法并正確填寫。

表2 對(duì)照組患者出現(xiàn)VAP、CRBSI、CAUTI的失效模式、可能原因及護(hù)理干預(yù)對(duì)策

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較和評(píng)價(jià)實(shí)施干預(yù)前(對(duì)照組)和實(shí)施后(觀察組)護(hù)理過程失效模式的RPN值；比較兩組ICU患者的VAP感染率、CRBSI感染率、CAUTI感染率。

1.4 操作性定義

醫(yī)院感染：指患者在院內(nèi)或住院期間獲得的感染[2，6]。VAP：指接受機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)氣管插管或氣管切開患者發(fā)生的肺炎[7-8]。CRBSI：指中心靜脈導(dǎo)管留置期間及拔除后48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無關(guān)的感染，包括相關(guān)局部感染和血流感染[9]。CAUTI：指患者留置導(dǎo)尿管后或拔出后48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN值)比較

與三管相關(guān)的醫(yī)院感染病例中出現(xiàn)的失效模式有：評(píng)估不準(zhǔn)確、侵入性操作、護(hù)士準(zhǔn)備以及病房環(huán)境。分別計(jì)算兩組失效模式RPN值的結(jié)果顯示：在4種失效模式中，觀察組的RPN值均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組RPN值比較

2.2 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率比較

觀察組患者VAP、CRBSI的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAUTI的發(fā)生率觀察組也低于對(duì)照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者VAP、CRBSI、CAUTI發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

醫(yī)院感染是增加院內(nèi)死亡發(fā)生率的常見原因之一，影響了全世界數(shù)億患者[6]。發(fā)生醫(yī)院感染的患者需要使用額外的藥物進(jìn)行治療并且延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，這直接增加了治療成本。ICU是一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的科室，患者通常處于危重狀態(tài)，相較于其他科室的患者，ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)更大。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院管理的主要組成部分，也是醫(yī)院管理工作的關(guān)鍵。FMEA是一種可以識(shí)別醫(yī)療保健系統(tǒng)和護(hù)理流程中可能會(huì)增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)的失效模式的有效且主動(dòng)的方法，能夠有效發(fā)現(xiàn)工作程序以及設(shè)計(jì)中存在的不足，對(duì)其進(jìn)行分析，提供有效的改進(jìn)措施，處理問題。該方法最早被應(yīng)用于醫(yī)療糾紛的評(píng)估工作中，近些年來逐漸在醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中廣泛應(yīng)用[11]。本研究采用FMEA護(hù)理模式對(duì)120例ICU患者(對(duì)照組)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，隨后對(duì)120例ICU患者(觀察組)進(jìn)行管理。通過成立ICU的FMEA小組，對(duì)ICU患者發(fā)生三管相關(guān)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析和討論，并根據(jù)這些因素制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，確保患者得到安全有效的護(hù)理。在對(duì)三管相關(guān)的醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)程序進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后總結(jié)出相應(yīng)的失效模式：評(píng)估不準(zhǔn)確、侵入性操作、護(hù)士準(zhǔn)備、醫(yī)院環(huán)境等。FMEA小組成員針對(duì)失效模式提出了針對(duì)性的干預(yù)措施。VAP屬于醫(yī)院獲得性肺炎中的一種特殊類型，指患者因?yàn)榧膊。仨氂煤粑鼨C(jī)來維持生命，進(jìn)行氣管插管48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，此病發(fā)病率較高，可能導(dǎo)致呼吸衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥、肺膿腫、膿胸、氣胸、心包炎等并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，同時(shí)可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、造成脫機(jī)困難，對(duì)患者及家庭造成嚴(yán)重不良影響，因此加強(qiáng)對(duì)安置呼吸機(jī)患者的管道維護(hù)，減少感染為臨床研究重點(diǎn)[12]。另外，醫(yī)院獲得性尿路感染為最常見的院內(nèi)感染，占醫(yī)院獲得性感染的40%左右[13]。尿路感染不但會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)導(dǎo)致病死風(fēng)險(xiǎn)增加，加重患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者與三管相關(guān)的醫(yī)院感染的發(fā)生率均有下降，其中VAP與CRBSI發(fā)生率下降顯著，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明FMEA護(hù)理模式可以有效控制ICU三管的醫(yī)院感染的發(fā)生，可能原因是醫(yī)護(hù)人員針對(duì)失效模式加強(qiáng)操作規(guī)范，知悉易造成感染的情況以及提前進(jìn)行預(yù)防。

國(guó)際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟通過一項(xiàng)針對(duì)25個(gè)國(guó)家、為期6年的觀察性研究[14]發(fā)現(xiàn)，ICU中VAP的發(fā)生率為14.1%，CRBSI的發(fā)生率為5.1%，CAUTI的發(fā)生率為5.1%，均低于本研究中對(duì)照組的結(jié)果，這可能與醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療水平、地理環(huán)境以及患者自身差異等不同有關(guān)，也可能與管理措施不到位有關(guān)。本科實(shí)行基于FMEA的三管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理后，ICU患者(觀察組)的VAP發(fā)生率為5.0%，CRBSI及CAUTI發(fā)生率均為4.2%，進(jìn)一步驗(yàn)證了基于FMEA的三管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理在醫(yī)院感染控制中的效果較好，能發(fā)揮較大作用。

綜上所述，應(yīng)用FMEA護(hù)理模式能夠預(yù)防ICU患者與三管相關(guān)的醫(yī)院感染，護(hù)理人員在護(hù)理過程中能依據(jù)該模式準(zhǔn)確注意護(hù)理要點(diǎn)，降低ICU患者與三管相關(guān)的醫(yī)院感染的發(fā)生率，值得臨床推廣以及應(yīng)用。