黃瑩，范瑞，朱文彬

高血壓是一種常見的威脅人類健康的心血管疾病。最新居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告顯示，近年高血壓患病率逐漸上升[1]，然而，我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平[2]。有效防治高血壓能夠明顯減少不良心腦血管事件，但由于高血壓是一種常見的、長期存在且通常無癥狀、需要長期或終生服藥的疾病，致使高血壓患者用藥依從性降低，不能自覺按時按量規(guī)律服藥，從而出現(xiàn)血壓控制不平穩(wěn)的問題。由于目前的疾病管理模式尚不完善，對高血壓患者如何規(guī)范化開展藥學服務(wù)尚無統(tǒng)一標準?，F(xiàn)觀察高血壓患者藥學服務(wù)路徑管理的建立及應(yīng)用效果，為規(guī)范高血壓患者藥學服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第二師庫爾勒醫(yī)院2020年7—12月收治的高血壓患者200例，納入標準：年齡>18歲；根據(jù)高血壓防治指南標準確診為高血壓；簽署知情同意書；接受藥學監(jiān)護。排除標準：喪失正常語言能力；病情復(fù)雜嚴重；預(yù)計生存期<1年。采取隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗組，各100例。

1.2 干預(yù)方法 對照組患者住院期間予以常規(guī)管理。試驗組患者由臨床藥師實施藥學服務(wù)路徑管理：參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》和《原發(fā)性高血壓臨床路徑(2016年版)》，設(shè)計高血壓患者藥學服務(wù)路徑，臨床藥師全程給予個體化的藥學服務(wù)，對藥學服務(wù)路徑流程持續(xù)改進，通過反復(fù)試錯、重建研究出適合臨床使用的藥學服務(wù)路徑?；颊叻铣鲈簶藴屎螅瑢颊哌M行長期隨訪，并對患者出現(xiàn)的特殊情況予以記錄。具體實施辦法如下。

1.2.1 建立藥學服務(wù)檔案：于患者入院1～2 d后采用問卷調(diào)查表對患者進行評估，調(diào)查表包括高血壓患者綜合管理調(diào)查表、高血壓患者教育基本情況及患者教育入院評估單。調(diào)查內(nèi)容包括：患者基本情況、患者高血壓相關(guān)知識及危險因素的知曉情況、既往用藥史、肝腎功能、血壓是否平穩(wěn)、患者自我管理情況等。重點評估患者對高血壓的認知水平和對自己所用藥物的了解程度以及用藥依從性等。

1.2.2 藥學服務(wù)方法：通過采集患者藥物使用情況分析患者血壓出現(xiàn)波動或未出現(xiàn)波動的影響因素，建立符合臨床實際工作的藥學服務(wù)路徑。臨床藥師需要追蹤患者自患病以來的全部情況，尤其是記錄血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)與臨床藥物治療情況，參與臨床查房，對試驗組可進行藥物重整，并進行個體化藥學服務(wù)干預(yù)。具體方法如下：(1)藥物調(diào)整及個體化治療方案的制定：臨床藥師可根據(jù)高血壓最新臨床用藥指南、藥品適應(yīng)證與禁忌證、藥品用法用量等分析藥物治療路徑中不完善的部分，結(jié)合患者的一般情況和肝腎功能等進行用藥方案評估，如有疑問或發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，則需與主管醫(yī)師進行溝通。因為高血壓患者年齡大多偏大，常伴有其他多種慢性疾病，需要合并使用多種藥物，可能會產(chǎn)生藥物相互作用或引起藥品不良反應(yīng)，臨床藥師可綜合考慮患者個體化因素和病情變化，協(xié)同臨床醫(yī)師優(yōu)化患者藥物治療方案。(2)高血壓患者用藥教育與藥物咨詢服務(wù)：住院期間通過宣傳冊對試驗組患者進行高血壓知識宣傳，在藥學查房的過程中對患者進行用藥宣教，提高患者血壓控制意識。根據(jù)患者的實際病情嚴重程度以及用藥需求，臨床藥師調(diào)整相關(guān)宣教內(nèi)容以及教育方式，保證患者能夠提升控制血壓平穩(wěn)的意識，并且了解自己所使用藥物的相關(guān)知識，包括藥品用法用量，用藥時間，以及使用藥物的特殊情況和需要特殊關(guān)注的部分，使患者了解自己血壓應(yīng)該控制在某一范圍之內(nèi)，并且加強患者治療依從性，使患者意識到高血壓是一種需要長期用藥，方可將血壓控制在穩(wěn)定水平的疾病，只有將血壓控制在穩(wěn)定水平，才能避免出現(xiàn)腦卒中、心肌梗死等其他疾病。除此之外，還可以對患者進行健康教育及指導(dǎo)，建議患者長期堅持低鹽低脂飲食，并且適當控制體質(zhì)量，尤其是避免出現(xiàn)不良嗜好，比如過量飲酒或吸煙[2]。藥物咨詢服務(wù)要點包括用淺顯易懂的方式為患者解答高血壓防治相關(guān)知識，如高血壓藥物的種類和作用機制，正確服用和保存相關(guān)藥物的方法，常見藥品的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，常見的可能出現(xiàn)的藥物相互作用以及漏服藥物后的處理措施、高血壓并發(fā)癥預(yù)防等。(3)藥學監(jiān)護：對試驗組患者實施全程化藥學監(jiān)護，主要包括療效監(jiān)護、不良反應(yīng)監(jiān)護、用藥依從性監(jiān)護等。①療效監(jiān)護：主要監(jiān)護患者的癥狀、體征和血壓值等，根據(jù)患者的綜合控制目標，判斷患者血壓控制是否達標，作為高血壓患者療效評估的重要指標。②不良反應(yīng)監(jiān)護：若患者用藥過程中出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，臨床藥師需要根據(jù)患者所用藥物的種類、用藥時間、既往過敏史等進行判斷并及時給予處置，盡可能避免患者發(fā)生一些不必要的嚴重藥品不良反應(yīng)。對于剛開始服用降壓藥的患者，需要格外關(guān)注，應(yīng)詳細告知患者每種藥物的常見不良反應(yīng)以及處理方法。③用藥依從性監(jiān)護：患者的用藥依從性直接關(guān)系到高血壓的治療效果和病情發(fā)展[3]。

1.2.3 出院評估：患者出院前，臨床藥師需綜合評估患者血壓達標情況，并根據(jù)患者疾病診斷及出院醫(yī)囑情況制定出院教育單，對患者進行出院宣教。出院前需再次確認患者是否掌握藥物服用方法和準確告知患者院外自我測量血壓的方法和血壓參考范圍，根據(jù)測量值和癥狀判斷是否出現(xiàn)低血壓并予以正確處理，若因病情有所變化而需要調(diào)整藥物治療方案、出現(xiàn)明顯藥品不良反應(yīng)或治療1～3個月后血壓仍未達標時及時就診，定期復(fù)診。

1.2.4 患者出院后規(guī)律隨訪：將以電話、微信、藥學門診面對面溝通為主的隨訪方式作為本研究制定的科學嚴謹?shù)碾S訪計劃的一部分，這些隨訪方式能夠及時有效地對患者的問題提供解答和幫助。幫助患者了解自身病情，進一步了解關(guān)于高血壓的知識，從而更好地讓醫(yī)生和患者共同努力來控制血壓。同時，對于隨訪結(jié)果的獲取分析可以了解藥物的治療反饋以及患者的治療情況，并將結(jié)果及時解答給患者，有助于優(yōu)化治療方案，根據(jù)患者病情調(diào)整，從而使患者血壓早日達標。微信群內(nèi)定期發(fā)布高血壓相關(guān)知識內(nèi)容；主動與患者交流溝通，提醒患者遵醫(yī)囑用藥，臨床藥師主動與醫(yī)師協(xié)商，在充分結(jié)合患者實際情況的基礎(chǔ)上，參考臨床醫(yī)師的建議，優(yōu)化藥物治療方案。

1.3 觀察指標與方法 比較2組臨床效果(包括血壓達標情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況)、隨訪效果(干預(yù)6個月后血壓控制情況、依從性、高血壓自我管理情況)。血壓達標是指同一患者在隨訪期內(nèi)70%以上的有效血壓監(jiān)測值控制在設(shè)定的目標值以下[2]；否則，均為未達標。用藥依從性評價：以患者完全遵照醫(yī)囑用藥，隨訪期間無擅自更換藥物或減少、增加藥量，無間斷用藥情況，為完全依從。用藥依從率=完全依從例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 2組患者性別、年齡、文化程度、并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 對照組與試驗組臨床資料比較

2.2 臨床效果比較

2.2.1 血壓達標情況比較：對照組血壓達標84例，血壓未達標16例，血壓達標率為84.00%。試驗組血壓達標94例，血壓未達標6例，血壓達標率為94.00%。試驗組血壓達標率高于對照組(χ2=5.107，P=0.024)。

2.2.2 不良反應(yīng)比較：試驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，低于對照組的23.00%(χ2=6.133，P=0.013)，見表2。

表2 對照組與試驗組不良反應(yīng)發(fā)生情況 [例(%)]

2.3 出院隨訪效果比較

2.3.1 血壓比較：隨訪6個月期間，試驗組有5例患者未能參加隨訪，對照組有4例未能參加隨訪。干預(yù)前，2組患者收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)6個月后，試驗組收縮壓、舒張壓低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與試驗組干預(yù)前后血壓比較

2.3.2 用藥依從性比較：干預(yù)6個月后，試驗組用藥依從率為84.21%(80/95),高于對照組的34.38%(33/96)(χ2=49.083，P<0.001)。

2.3.3 自我管理情況比較：試驗組中定期監(jiān)測血壓、飲食合理、運動規(guī)律、充足的睡眠、戒煙戒酒、控制體質(zhì)量占比高于對照組(P<0.01),見表4。

表4 對照組與試驗組高血壓自我管理情況比較 [例(%)]

3 討 論

高血壓是一種常見的老年病，病程漫長且易引發(fā)多種并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)并發(fā)癥后，會嚴重影響日常生活，且不易治愈，需要長期服藥控制病情。受教育程度低、健康意識薄弱、對高血壓認識不足且記憶力低下的患者，經(jīng)常不遵醫(yī)囑，對于服藥時間和用藥劑量擅自調(diào)整，不僅會導(dǎo)致患者血壓控制效果不及預(yù)期，還會對患者生命安全產(chǎn)生威脅[4-5]。臨床藥師通過實施藥學服務(wù)路徑管理，對高血壓患者進行藥學服務(wù)性干預(yù)、開展個性化用藥教育，以提升患者對高血壓不良后果的認識。

3.1 對高血壓患者實施藥學服務(wù)路徑管理的必要性 臨床藥師對各種藥物的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項等藥物相關(guān)知識掌握較好，可以指導(dǎo)患者合理用藥[6-7]。因此，臨床藥師通過參與實施個體化藥學服務(wù)，將知識的實踐性與藥學專業(yè)性相結(jié)合，為患者講述藥品的使用方法、用藥時間及注意事項等，不僅減輕了臨床醫(yī)師的壓力，也增加了醫(yī)院的治療效率。對于患者來說，獲得了更為仔細和專業(yè)的藥學服務(wù)，對于治療和緩解患者的病情起到了重要作用，從而改善患者預(yù)后。

3.2 臨床藥師實施藥學服務(wù)路徑管理對患者療效和安全性的影響 多數(shù)高血壓患者需堅持長期治療，定期監(jiān)測血壓，按時按量服用藥物，不得隨意停藥，盡可能達到血壓控制目標，并使血壓長期趨于平穩(wěn)狀態(tài)[2]。

本研究以指南推薦的血壓達標率作為患者血壓控制是否有效的評價指標，針對試驗組不同患者設(shè)定個體化的血壓控制目標值，將住院期間及隨訪期內(nèi)患者的血壓測量值登記在記錄表中，評估患者血壓控制情況。臨床藥師對試驗組患者開展全程藥學服務(wù)，不斷優(yōu)化患者治療方案后，多數(shù)患者血壓控制在目標值以下，且波動平穩(wěn)。根據(jù)患者的病情和藥物使用情況，不僅在住院期間給予患者用藥指導(dǎo)和健康教育，在出院時還向患者交代了疾病的轉(zhuǎn)歸及治療方案的改變，并詳細講解藥品不良反應(yīng)的預(yù)防和處置方法。出院后的6個月隨訪期內(nèi)，不斷給試驗組患者普及高血壓治療的相關(guān)常識，對患者進行個體化藥學監(jiān)護，患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，減少了降壓藥物對患者身體的負面影響，提高了患者用藥安全性。

3.3 實施藥學服務(wù)路徑管理后患者依從性提升情況 有研究顯示，第1年停止服用降壓藥物的高血壓患者約占一半，而在剩余的患者中，不超過2/3的患者會一直堅持按醫(yī)囑服藥[8]。依從性差也是患者血壓波動起伏的主要因素。導(dǎo)致患者依從性不高的要素包括疾病的病程、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、就診頻率及對原發(fā)性高血壓病的認知程度等[9]。依從性好壞決定著臨床治療效果，患者如果不按醫(yī)囑和藥品說明書服用藥品，隨意停藥、減藥，甚至毫無規(guī)律地濫用藥品，是影響臨床治療效果的重要原因[10-11]。本研究中，臨床藥師對試驗組患者實施藥學服務(wù)路徑管理后，給予患者全程化、個體化藥學服務(wù)干預(yù)和用藥指導(dǎo)，包括正確服用藥品的方法及時間、遵醫(yī)囑用法用量，不能隨意停藥或增減藥物劑量、更換藥物，不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)及正確處理方法等結(jié)果顯示，試驗組整體用藥依從性、血壓達標率和患者自我管理水平均明顯優(yōu)于對照組。

美國、英國和加拿大等國家的藥師已廣泛參與到高血壓、哮喘、糖尿病、心血管疾病等慢性病藥物管理中，且對慢性病管理起到了積極的推進作用[12]。而我國尚未形成完善的疾病管理模式，已有文獻大多數(shù)是個案報道，在整體服務(wù)團隊中也缺乏專業(yè)性較強的藥師，尚無標準化的高血壓患者藥學服務(wù)路徑[13]。本研究結(jié)果表明，針對高血壓患者全程實施個體化藥學服務(wù)，可幫助患者養(yǎng)成良好生活習慣，持續(xù)改善患者生活質(zhì)量，促使患者獲得更好的預(yù)后。因此，高血壓患者血壓控制藥學服務(wù)路徑的確立，能夠使高血壓患者管理模式更加規(guī)范和系統(tǒng)，有利于患者的疾病管理和血壓控制，對今后臨床藥師開展高血壓規(guī)范化藥學服務(wù)具有重要參考價值，將對高血壓等慢性病的管理產(chǎn)生積極的影響。本研究雖然取得了一些成果，但也存在一定的缺陷和不足，如樣本量較小，療效評價指標較少，出院后隨訪時間較短，對于失訪的患者沒有進一步追溯，用藥依從性、隨訪方法和內(nèi)容有待進一步完善，所獲得的部分數(shù)據(jù)信息由患者主觀描述，可能存在一定的偏差。在今后的研究中將盡可能避免此類不足，爭取在系統(tǒng)、全面、客觀的研究中進一步探討高血壓慢性病管理的藥學服務(wù)模式。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。