洪梅，林玉真

孟魯司特鈉于1998年2月在美國上市，1999年獲得我國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準后，2002在我國上市。上市后該藥品使用量越來越大，成為治療呼吸道疾病的常用藥物[1]，其中超說明書的使用情況越來越多。2020-03-04，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對孟魯司特鈉的說明書進行了“黑框警告”，表示孟魯司特鈉可誘發(fā)嚴重神經(jīng)不良事件，建議限制其用于過敏性鼻炎的治療[2]。廈門大學附屬第一醫(yī)院作為本地區(qū)一家大型綜合三甲醫(yī)院，門診量巨大，在眾多藥品中孟魯司特鈉門診的使用頻率也很高，為規(guī)范本院孟魯司特鈉的合理使用，本文通過分析該院2021年10—12月門診孟魯司特鈉的使用情況，以期了解孟魯司特鈉的臨床用藥合理性。

1 資料與方法

通過安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)檢索2021年10—12月廈門大學附屬第一醫(yī)院門診開具的孟魯司特鈉醫(yī)囑7 948條，采用逐條分析法對處方的下囑科室、臨床診斷、用藥年齡、用藥劑量、用藥頻次等相關(guān)指標進行判斷、分析、匯總，并查詢藥品說明書、臨床指南、相關(guān)文獻，分析處方合理性。

2 結(jié) 果

2.1 就診科室和疾病分布情況 孟魯司特鈉使用量最高的三個科室從高到低依次為兒科門診、耳鼻喉頭頸外科門診、急診兒科，見表1。孟魯司特鈉使用量最高的3種診斷疾病依次為鼻竇炎、支氣管炎、變應性鼻炎，同時，咳嗽、上呼吸道感染、腺樣體肥大使用量也較大，見表2。

表1 不同科室孟魯司特鈉使用量分布

表2 不同診斷疾病孟魯司特鈉使用量分布(診斷數(shù)≥10)

2.2 使用年齡分布情況 7 948條醫(yī)囑中使用片劑2 127條，使用顆粒5 821條。顆粒用藥患者年齡主要集中在2～5歲，占56.55%，見表3。片劑用藥患者年齡主要集中在≥15歲，占84.20%，見表4。

表3 孟魯司特鈉顆粒用藥年齡分布情況

表4 孟魯司特鈉片劑用藥年齡分布情況

2.3 審方干預結(jié)果 7 948條醫(yī)囑中有6 597條干預醫(yī)囑，共涉及適應證不適宜、劑量不適宜、重復用藥三種原因，其中適應證不適宜醫(yī)囑有6 350條，占96.26%，見表5。

表5 孟魯司特鈉干預醫(yī)囑原因分布

3 討 論

孟魯司特鈉為一種選擇性白三烯受體拮抗劑，是一類非激素類抗炎藥，能明顯改善哮喘炎癥指標[3-4]。孟魯司特鈉與其他氣道受體，如類前列腺素、膽堿能相比對CysLT1受體有較高的親和性和特異性。說明書中也有提及孟魯司特鈉的不良反應，包括精神系統(tǒng)紊亂：興奮、攻擊行為或敵意、焦慮、注意力障礙、夢境異常、幻覺、失眠、易怒、記憶缺陷、不安、夜游、自殺、抽搐、震顫；神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：眩暈、嗜睡；胃腸道紊亂：腹瀉、嘔吐等；皮膚和皮下組織紊亂：瘙癢、皮疹、蕁麻疹等；血液和淋巴系統(tǒng)紊亂：血小板減少，出血傾向增加等；免疫系統(tǒng)紊亂：超敏反應、肝臟嗜酸粒細胞浸潤等。但表明，孟魯司特鈉總的不良反應發(fā)生率與安慰劑相似，患者耐受性良好，通常不需要終止治療[5]。精神類不良反應的數(shù)據(jù)并不多，這些年也被臨床廣泛使用。FDA于2020-03-04對孟魯司特鈉說明書進行了“黑框警告”，主要提到嚴重的神經(jīng)精神事件，包括自殺等嚴重精神事件，建議孟魯司特鈉只用于過敏性鼻炎，替代療法反應不足或不能耐受的患者使用時需要考慮其風險和益處[6]。通過查閱該院使用的孟魯司特鈉對應的4張說明書，說明書涉及適應證為包括預防白天和夜間的哮喘癥狀、預防運動誘發(fā)的支氣管收縮、治療對阿司匹林敏感的哮喘患者、減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎。

根據(jù)說明書，“用法用量”不同劑型適應年齡有所區(qū)別，治療哮喘疾病時，顆粒劑適宜1歲以上兒童。片劑適宜年齡為15歲及以上人群。說明書中有關(guān)“兒童用藥中”，補充說明6個月～14歲兒童參考咀嚼片的“用法用量”，0～6個月患兒用藥的安全性尚未認證。本研究中關(guān)于孟魯司特鈉就診年齡的統(tǒng)計可以看出使用者主要是集中在2～14歲兒童。未成年人的思想還不夠成熟，幼兒更是表達欠佳，缺乏相關(guān)方面醫(yī)學基本知識，且不成熟的心理狀態(tài)等均可能導致不良反應被忽視，臨床醫(yī)生需要更加警惕可能出現(xiàn)的相關(guān)神經(jīng)癥狀，需要更多的耐心和患者或者患者的隨同家長交代溝通，建議患者及隨同家長關(guān)注用藥注意事項和用藥后可能出現(xiàn)的不良反應[7]。

臨床將孟魯司特鈉被用于多種疾病的治療，本研究中關(guān)于孟魯司特鈉臨床診斷疾病的統(tǒng)計可以看出，臨床診斷疾病較多，涉及疾病總共近百種。鼻出血、關(guān)節(jié)炎、便秘、腺樣體肥大、中耳炎、慢性鼻竇炎、呼吸困難、腹痛腹瀉、耵聹栓塞、肺部陰影、慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、蕁麻疹、腎病綜合征、上呼吸道疾病等多種疾病脫離說明書的使用范圍，一部分原因是醫(yī)生把孟魯司特鈉當成治療呼吸道疾病的“神藥”，在治療多種呼吸道疾病中廣泛使用，還有一部門原因是醫(yī)生在診療過程中疾病診斷沒有按規(guī)范寫全，書寫處方診斷時只寫了一個主診斷，并未寫次診斷[8]。還有一部分醫(yī)囑未按照《處方管理辦法》寫清具體疾病名稱，從而導致許多超適應證用藥。通過該院靜配中心安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)后臺過濾匯總的干預醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)，劑量不適宜醫(yī)囑231條，所占比例3.5%，通過實際人工核驗排查發(fā)現(xiàn)只有43條存在實際劑量不適宜情況，其他為系統(tǒng)過濾出現(xiàn)問題，因系統(tǒng)誤以藥品規(guī)格為使用劑量，故臨床需要加強信息系統(tǒng)的維護讓系統(tǒng)更精確完善[9]。根據(jù)《處方管理辦法》處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；雖然對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當增加，但是由于用藥天數(shù)的限制、每位醫(yī)生每次開單金額的限制等原因[10]，重復用藥情況可能因為當天患者掛了兩個科，患者對醫(yī)生所開藥物不清，并且后一位醫(yī)生并不知道患者已經(jīng)在前一個科室開過同種藥品導致[11]，也可能由于孟魯司特鈉作為預防用藥，在治療過敏性鼻炎過程中一般需要連續(xù)用藥3個月，用于哮喘一般需要服用半年以上。因為需要較長期用藥所以患者想囤積一定的量，不能一次開患者想要的劑量，醫(yī)院掛號難、患者來院就診麻煩、藥品零加成使得醫(yī)院的藥品價格惠民，使患者不想在其他地方購藥等原因?qū)е禄颊呦胍淮涡再徺I到足量藥品[12]。在分析數(shù)據(jù)過程中發(fā)現(xiàn)安全用藥決策系統(tǒng)也存在一些問題，比如前文所說，藥品的使用條件設(shè)定不精確，把藥品規(guī)格認為是藥品劑量；患者年齡采集數(shù)據(jù)不準確，患者的出生日期與年齡不匹配[13]；不合理的原因分類不嚴謹，片劑攔截理由是適用于成人、過敏性鼻炎判斷不清等。安全用藥決策系統(tǒng)的維護者、使用者、開發(fā)者應在之后的投入使用中繼續(xù)跟進和完善其系統(tǒng)功能,在實際使用過程中，加強溝通交流讓其更精準。

說明書中表示片劑已在6個月～14歲人群進行了安全性和有效性研究，2歲及14歲兒童患者用藥可參見孟魯司特鈉咀嚼片的用法用量，6個月以下兒童患者的安全性和有效性尚未研究。孟魯司特鈉咀嚼片中6～14歲哮喘和過敏性鼻炎患兒5 mg/次，1次/d。2～5歲哮喘和過敏性鼻炎患兒4 mg/次，1次/d。顆粒的說明書同樣表示6個月以下兒童患者的安全性和有效性尚未研究。本安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)中設(shè)定條件為6～14歲兒童建議使用片劑5 mg/次，1次/d，6歲以下兒童建議使用顆粒劑4 mg/次，1次/d為合理。根據(jù)《處方管理辦法》,醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品的縮寫名稱，劑量、用法、用量要準確規(guī)范。片劑、丸劑、膠囊、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位[14]。本文中43條劑量不適宜醫(yī)囑，具體為6歲以下用片劑(5 mg)共15條醫(yī)囑，2條為4袋每次。6個月～14歲使用片劑(10 mg)共26條醫(yī)囑。其中18條是0～6個月患兒使用的醫(yī)囑，在片劑和顆粒劑的說明書中可見6個月以下兒童患者的安全性和有效性尚未研究。因醫(yī)生開具醫(yī)囑時沒有認真看，對藥品使用說明書不熟悉等問題導致有些劑量超過說明書，有些單位選擇錯誤，或者是由于醫(yī)生憑指南經(jīng)驗導致用藥導致[15-16]。

拋開安全用藥智能輔助決策系統(tǒng)出現(xiàn)的統(tǒng)計錯誤，仍然有很多不適宜處方問題。臨床診斷書寫不全、適應證不適宜、用法用量不適宜、使用人群不適宜等，應給予積極重視。藥學科應該加強與其他科室溝通，對重復發(fā)生的錯誤及時反饋，減少同類錯誤，并加強與信息科后臺工作人員的聯(lián)系，完善軟件功能，給予支持。為提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，建議大量使用孟魯司特鈉的醫(yī)院應定期組織全院醫(yī)護藥進行相關(guān)法律法規(guī)和合理用藥知識培訓，提高全院合理用藥水平。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。