許瀅，許清鳳

宮腔粘連又稱阿什曼綜合征、子宮內(nèi)粘連，是指因子宮內(nèi)膜損傷(可由多種原因引起)而導(dǎo)致宮腔局部或完全閉塞[1]。近年來(lái)，由于年輕患者性知識(shí)缺乏，或未采取有效的避孕措施，造成多次人工流產(chǎn)、刮宮的人數(shù)逐年增多。隨著宮腔手術(shù)的增多，宮腔粘連發(fā)生率也呈逐年增高的趨勢(shì)。宮腔粘連主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、周期性腹痛、反復(fù)流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[2]。若患者宮腔粘連嚴(yán)重，則預(yù)后極差，復(fù)發(fā)率高，因此，預(yù)防子宮粘連具有重要意義。有研究顯示，在人工流產(chǎn)術(shù)后使用宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠可有效預(yù)防宮腔粘連，且有助于子宮的恢復(fù)以及內(nèi)膜生長(zhǎng)?，F(xiàn)觀察宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從漳州市薌城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科于2020年1月—2021年1月行人工流產(chǎn)術(shù)患者中選取110例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與觀察組，各55例。2組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 常規(guī)組與觀察組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期在10周內(nèi)，因各種原因(如患者及其家屬暫時(shí)沒(méi)有生育意愿；生育意愿強(qiáng)烈，但在并未意識(shí)到已經(jīng)妊娠的情況下服用可能導(dǎo)致胎兒損傷的藥物，被迫終止妊娠；經(jīng)過(guò)B超等檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胎兒可能存在先天性畸形，本著“優(yōu)生優(yōu)育”原則而選擇終止妊娠等)而希望終止妊娠，于本院行人工流產(chǎn)術(shù)的患者；(2)無(wú)人工流產(chǎn)術(shù)禁忌證，無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史或既往有產(chǎn)后出血史等；(3)對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠>10周或胚胎停育；半年內(nèi)1次或1年內(nèi)2次或總計(jì)3 次以上人流史；剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)；哺乳期或足月分娩3個(gè)月內(nèi)；帶環(huán)受孕；2次以上(含2次)剖宮產(chǎn)史；生殖道畸形或腫瘤：如子宮肌瘤等；宮角妊娠、宮頸妊娠、瘢痕妊娠等；既往有胎盤粘連史等；人工流產(chǎn)術(shù)后并未嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，使生殖系統(tǒng)處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者，如人工流產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)有性生活，并未注意休息、沒(méi)有按時(shí)服藥等；術(shù)后存在人流不全需二次清宮的患者[3-4]。

1.3 干預(yù)方法 2組患者均接受人工流產(chǎn)術(shù)治療：按照第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》負(fù)壓吸引術(shù)的手術(shù)步驟，由同一組高年資的主治醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，常規(guī)消毒外陰、陰道和宮頸管。手術(shù)過(guò)程中在超聲引導(dǎo)下檢查宮腔是否干凈，避免反復(fù)、多次搔刮宮腔、宮頸。

1.3.1 常規(guī)組：常規(guī)組患者予以常規(guī)預(yù)防感染治療，即術(shù)前30 min常規(guī)使用頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后予以頭孢克洛口服治療(0.25 g/次，3次/d，治療2 d)及中藥生化湯治療?；颊咝g(shù)后均予以健康科普宣教。

1.3.2 觀察組：觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠(常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)YZB/國(guó)2599-2015，國(guó)械注準(zhǔn)20153641542，規(guī)格：5 ml)治療。使用方法為：待人工流產(chǎn)術(shù)結(jié)束且充分止血后，直接將藥物注入患者宮腔，要求藥液充滿患者宮腔間隙，充分覆蓋宮頸管(口)處損傷的組織和黏膜表面(將組裝完畢后的設(shè)備的延長(zhǎng)管頂端放置于患者子宮底部，并逐步推注宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠藥物，使其充滿患者整個(gè)宮腔。待上述操作完成后，緩緩拔出延長(zhǎng)管。當(dāng)延長(zhǎng)管退至患者宮頸口時(shí)，需要繼續(xù)推注注射器內(nèi)剩余的宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，用以保護(hù)患者的宮頸管口位置)；術(shù)后要求患者保持15 min左右的平臥[5]。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)宮腔粘連發(fā)生情況：術(shù)后3個(gè)月通過(guò)宮腔鏡檢查明確診斷，并按照《中國(guó)宮腔粘連診斷分級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分：評(píng)估項(xiàng)目包括粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開(kāi)口情況、子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往清宮史共計(jì)8個(gè)大項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分區(qū)間均為1分、2分、4分三個(gè)區(qū)間?？偟梅衷?～8分之間為輕度；9～18分之間為中度；19～28分之間為重度。(2)陰道出血停止時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。(3)術(shù)后月經(jīng)情況：分為正常、減少、閉經(jīng)3個(gè)等級(jí)，統(tǒng)計(jì)月經(jīng)異常發(fā)生率。(4)人工流產(chǎn)術(shù)后1、2、3個(gè)月(月經(jīng)的增殖晚期，即月經(jīng)周期的第11～14天)行B超檢查，主要觀察子宮內(nèi)膜厚度。(5)綜合效果的滿意度：綜合效果包括：①手術(shù)中使用藥物的舒適性；②使用藥物增加的額外費(fèi)用；③人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后腹痛及陰道出血的程度及持續(xù)時(shí)間；④人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間；⑤人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量；⑥若存在宮腔粘連，后續(xù)治療的接受程度。其中患者認(rèn)為整個(gè)手術(shù)及后續(xù)治療過(guò)程完全達(dá)到自身預(yù)期為非常滿意；患者認(rèn)為手術(shù)基本符合預(yù)期，但在某些方面存在可提升空間為一般滿意；患者認(rèn)為所有治療過(guò)程未達(dá)到自身預(yù)期，對(duì)治療效果不予認(rèn)可為不滿意?？倽M意率=非常滿意率+一般滿意率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后宮腔粘連發(fā)生情況比較 觀察組患者宮腔粘連總發(fā)生率為1.82%，低于常規(guī)組的14.54%(χ2=4.356，P=0.037)，見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)組與觀察組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生情況 [例(%)]

2.2 術(shù)后陰道出血停止時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后陰道出血停止時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)組與觀察組陰道出血停止時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 術(shù)后月經(jīng)情況比較 觀察組月經(jīng)異常率為3.64%，與常規(guī)組的9.09%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.610,P=0.435)，見(jiàn)表4。

表4 常規(guī)組與觀察組術(shù)后月經(jīng)情況比較 [例(%)]

2.4 術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度比較 術(shù)后1、2、3個(gè)月，觀察組子宮內(nèi)膜厚度大于常規(guī)組(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 常規(guī)組與觀察組術(shù)后不同時(shí)間子宮內(nèi)膜厚度比較

2.5 綜合效果滿意度比較 觀察組非常滿意、一般滿意分別為26例、25例，不滿意4例，總滿意率為92.73%；常規(guī)組非常滿意、一般滿意分別為21例、20例，不滿意14例，總滿意率為74.55%。觀察組綜合效果總滿意率高于常規(guī)組(χ2=6.643，P=0.010)。

3 討 論

近些年，隨著人工流產(chǎn)、刮宮的數(shù)量逐年增多，人工流產(chǎn)已逐漸成為宮腔粘連的主要原因之一。具體而言，在人工流產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，負(fù)壓使用不當(dāng)、操作粗暴，或反復(fù)搔刮、多次手術(shù)等造成宮頸管內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜過(guò)度損傷。另外，患者的子宮內(nèi)膜極易受到細(xì)菌或病毒的感染，特別是子宮內(nèi)膜基底層損傷后再次受到感染時(shí)，會(huì)引起宮腔局部發(fā)生炎癥，造成子宮內(nèi)膜纖維化，最終發(fā)生宮腔粘連?；颊邔m腔粘連后會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期反復(fù)下腹痛、經(jīng)量減少、閉經(jīng)，甚至不孕等嚴(yán)重后果，從生理、心理兩個(gè)方面嚴(yán)重影響女性患者的健康，因此降低人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生越發(fā)重要。

有關(guān)宮腔粘連的病因，主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)、神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)，還包括如雌激素受體(ER)表達(dá)異常、子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常、宮腔微環(huán)境改變和纖維化微環(huán)境增強(qiáng)、炎性反應(yīng)等[6-7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，宮腔粘連的發(fā)生是由于子宮內(nèi)膜的基底層受損后，創(chuàng)面大量炎性細(xì)胞滲出，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，成纖維細(xì)胞增生活躍，子宮內(nèi)膜上皮、間質(zhì)細(xì)胞再生障礙而造成子宮肌壁間的相互粘連[8]。盡管本病的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但一般認(rèn)為，可能與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、感染、低雌激素水平、遺傳、先天畸形等因素有關(guān)。

宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠的主要成分為交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉、氯化鈉、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鉀和注射用水。主要起到生物屏障的作用，使用后，能在創(chuàng)面間形成一層保護(hù)膜，同時(shí)能抑制炎性細(xì)胞激活和聚集，減少創(chuàng)面出血；還能抑制成纖維細(xì)胞生成、膠原纖維增生，減少瘢痕形成[9-10]。另外，宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠的粘彈性、可塑性以及良好的生物相容性，可以穩(wěn)定地停留于子宮，對(duì)宮腔進(jìn)行有效的隔離，降解時(shí)間也延長(zhǎng)到7～14 d，與子宮內(nèi)膜自身修復(fù)周期相吻合，能更好地預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組宮腔粘連總發(fā)生率低于常規(guī)組，術(shù)后陰道出血停止時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)組，子宮內(nèi)膜厚度大于常規(guī)組，綜合效果總滿意率高于常規(guī)組，表明宮安康的使用雖然增加了額外費(fèi)用，但操作簡(jiǎn)便，無(wú)明顯不適感，無(wú)明顯副反應(yīng)。術(shù)后能夠縮短患者陰道出血時(shí)間和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，降低閉經(jīng)率、少經(jīng)率；增加子宮內(nèi)膜的厚度，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，最重要的是能夠降低患者并發(fā)宮腔粘連的機(jī)率，綜合效果顯著，可推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。