彭云，羅小紅，林燕

異位妊娠指孕卵在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育，主要包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠及宮頸妊娠等多種類型，其中輸卵管妊娠占95%～98%[1]，若不及時(shí)診斷治療，可危及生命。異位妊娠癥狀常有停經(jīng)史，陰道少量出血及下腹疼痛等。常見的治療方法有手術(shù)治療、藥物保守治療和期待療法等。近年來，隨著診療技術(shù)的不斷提高，使得異位妊娠早期診斷成為可能，為藥物保守治療創(chuàng)造了有利時(shí)機(jī)。因藥物保守治療無(wú)手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，可最大限度地保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，受到越來越多患者的青睞。現(xiàn)觀察甲氨蝶呤宮頸注射聯(lián)合異位消癥湯加減口服治療異位妊娠的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院2019年7月—2022年1月收治的異位妊娠患者132例，采用完全隨機(jī)法分為A組和B組，每組66例。A組年齡23～44(33.02±4.65)歲；體質(zhì)量42～71(56.79±6.74)kg；停經(jīng)時(shí)間34～56(44.77±6.63)d。B組年齡20～44(32.41±5.83)歲；體質(zhì)量41～75(56.07±7.43)kg；停經(jīng)時(shí)間36～62(46.35±6.22)d。2組年齡、體質(zhì)量、停經(jīng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中有關(guān)異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，診斷要點(diǎn)主要有停經(jīng)史，下腹疼痛，陰道少量出血，血β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，子宮附件B超檢查顯示一側(cè)附件區(qū)可見混合性包塊。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是參照《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中異位妊娠的辨證要點(diǎn)制定，即有停經(jīng)史，不規(guī)則陰道出血，下腹部隱痛，或下腹部墜脹不適，舌質(zhì)暗，苔薄，脈弦滑或弦細(xì)澀。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合藥物保守治療指征[2]：①輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；②無(wú)藥物治療禁忌證；③血β-HCG<2 000 U/L；④孕囊直徑≤4 cm；⑤患者同意保守治療方案；⑥無(wú)明顯內(nèi)出血征象。(3)排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管妊娠已破裂者；②生命體征不穩(wěn)定，存在面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)者；③肝、腎功能異?；蚰δ墚惓Ｕ?；④孕囊直徑≥4 cm或≥3.5 cm伴胎心搏動(dòng)者；⑤臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑥患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)治療，拒絕保守治療；⑦依從性差，未完成方案所規(guī)定的治療周期者；⑧治療過程中因自身原因改用其他治療方式者。

1.3 治療方法 2組均口服中藥異位消癥湯：天花粉30 g，丹參15 g，紫草10 g，蜈蚣1條(去足)，桃仁10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，煅牡蠣30 g(先煎)，鱉甲30 g(先煎)，川牛膝10 g，水蛭3 g，由桂林市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，水煎至400 ml溫服，日1劑，分2次口服，連服1周。隨證加減：合并濕熱者配以黃柏10 g，敗醬草30 g；合并氣虛者配以黨參20 g，黃芪15 g；腹痛明顯者配以延胡索10 g，香附10 g。A組予以甲氨蝶呤(仁合熙德隆藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mg/支)0.4 mg·kg-1·d-1肌肉注射,以連用5 d為1個(gè)療程。B組予以甲氨蝶呤1 mg/kg,分別于宮頸3點(diǎn)或9點(diǎn)及12點(diǎn)方向的位置注射。2組患者均于治療第4天和第7天抽血復(fù)查β-HCG，若治療后血β-HCG下降<15%,則進(jìn)行重復(fù)治療，然后每周復(fù)查血β-HCG直至其降至正常，同時(shí)每周復(fù)查子宮附件B超(經(jīng)陰道)了解盆腔包塊情況,治療期間需密切關(guān)注患者病情變化,必要時(shí)改手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組臨床療效，治療前及治療第4、7、14天血β-HCG水平，治療前及治療第7、14天后異位妊娠包塊直徑，住院時(shí)間、血β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、陰道出血停止時(shí)間、盆腔包塊消失時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血β-HCG水平。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：患者下腹疼痛、陰道出血等相關(guān)臨床癥狀消失，血β-HCG降低到參考值，B超檢查顯示附件區(qū)混合性包塊消失；顯效：患者下腹疼痛及陰道出血等相關(guān)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血β-HCG仍為陽(yáng)性，但較治療前明顯降低，B超檢查顯示附件區(qū)混合性包塊體積明顯縮小；有效：患者下腹疼痛及陰道出血等相關(guān)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血β-HCG仍為陽(yáng)性，但較治療前降低，B超檢查顯示附件區(qū)混合性包塊有所縮?。粺o(wú)效：患者下腹疼痛及陰道出血等相關(guān)臨床癥狀未改善，血β-HCG水平未降低或較治療前升高，B超檢查顯示附件區(qū)混合性包塊體積增大或無(wú)變化或中轉(zhuǎn)手術(shù)治療?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 A組治愈21例(31.82%)，顯效22例(33.33%)，有效10例(15.15%)，無(wú)效13例(19.70%)改手術(shù)治療，總有效率為80.30%。B組治愈40例(60.61%)，顯效17例(25.75%)，有效5例(7.58%)，無(wú)效4例(6.06%)改手術(shù)治療，總有效率為93.94%。B組治療總有效率較A組高(χ2=5.469，P=0.019)。

2.2 血β-HCG水平比較 治療前，2組血β-HCG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第4、7、14天后，B組血清β-HCG水平較A組低(P<0.05)，見表1。

表1 A組與B組治療前及治療第4、7、14天后血β-HCG水平比較

2.3 盆腔包塊直徑比較 治療前，2組盆腔包塊直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第7、14天后，B組盆腔包塊直徑較A組小(P<0.05)，見表2。

表2 A組與B組治療前及治療第7、14天后盆腔包塊直徑比較

2.4 住院時(shí)間及相關(guān)癥狀改善時(shí)間比較 B組住院時(shí)間、血β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、陰道出血停止時(shí)間、盆腔包塊消失時(shí)間較A組短(P<0.05),見表3。

表3 A組與B組住院時(shí)間及相關(guān)癥狀改善時(shí)間比較

2.5 不良反應(yīng)比較 A組出現(xiàn)惡心、嘔吐3例，肝腎功能損傷1例，白細(xì)胞下降1例，口腔潰瘍2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.61%。B組出現(xiàn)惡心、嘔吐1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為1.52%。B組不良反應(yīng)總發(fā)生率較A組低(χ2=4.790,P=0.029)。

3 討 論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，隨著HCG檢測(cè)技術(shù)和B超等診斷技術(shù)水平的不斷提高，加之人們健康意識(shí)增強(qiáng)，異位妊娠早期確診率越來越高。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，80%左右的異位妊娠能于破裂前被明確診斷[4]。如何選擇一種效果好、損傷小、安全性高并能滿足患者保留輸卵管、生育功能等意愿的治療方式，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[5]。目前針對(duì)異位妊娠的治療方法有手術(shù)治療和藥物保守治療，因手術(shù)治療有創(chuàng)傷性，費(fèi)用較高，且可能影響患者生育能力，故越來越多的異位妊娠患者更傾向于藥物保守治療。

甲氨蝶呤是目前用于異位妊娠藥物保守治療最常見且安全性較好的藥物，其是一種葉酸拮抗劑,通過抑制二氫葉酸還原酶產(chǎn)生細(xì)胞毒性，干擾RNA、DNA及蛋白質(zhì)的合成，從而阻斷胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，最終達(dá)到終止妊娠的目的。有研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤通過對(duì)胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖活動(dòng)進(jìn)行抑制，從而破壞絨毛，導(dǎo)致胚胎壞死并被吸收，但對(duì)輸卵管正常組織無(wú)不良影響[6-7]。高山[8]研究亦表明，甲氨蝶呤并不會(huì)明顯增高育齡婦女以后的妊娠流產(chǎn)率和胎兒畸形發(fā)生率，藥物是安全有效的。目前甲氨蝶呤的用藥途徑多樣,但總體分為全身用藥及局部用藥方式，全身性用藥簡(jiǎn)便易行,但不良反應(yīng)多。本研究采用甲氨蝶呤宮頸注射聯(lián)合異位消癥湯加減口服治療異位妊娠，療效好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：(1)B組宮頸注射甲氨蝶呤采用的劑量為1 mg/kg，屬單次大劑量給藥方式，A組肌肉注射甲氨蝶呤采用的劑量為0.4 mg·kg-1·d-1,以連用5 d為1個(gè)療程，屬多次小劑量給藥方式。目前多項(xiàng)研究均表明，不同劑量的甲氨蝶呤治療異位妊娠，其血藥濃度均在目前公認(rèn)的甲氨蝶呤安全血清藥物濃度范圍內(nèi)，即用藥24 h血藥濃度≤4.54 μg/ml，但甲氨蝶呤高劑量組平均血藥濃度高于甲氨蝶呤低劑量組，證實(shí)了甲氨蝶呤血藥濃度與劑量的正性關(guān)系,從而證實(shí)甲氨蝶呤高劑量組療效優(yōu)于甲氨蝶呤低劑量組，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低[9-12]。(2)宮頸注射甲氨蝶呤治療異位妊娠，因藥物直接作用盆腔包塊，藥物濃度高，藥物對(duì)胚胎的殺傷力強(qiáng)，治療效果較明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，注射次數(shù)少，痛苦小。(3)口服中藥異位消癥湯，該藥物可活血化瘀，殺胚消癥，加速血β-HCG水平的下降速度，縮短盆腔包塊的吸收時(shí)間。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“異位妊娠”的病名，多屬于“癥瘕”“崩漏”及“腹痛病”等范疇，基本病機(jī)為少腹血瘀實(shí)證，治療原則以“活血化瘀，消癥殺胚”為主。異位消癥湯方中重用君藥天花粉，其可清熱生津，消腫排膿，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，天花粉通過對(duì)胎盤絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，使其脫落后阻塞絨毛間隙血流，致使胚胎死亡后被吸收，以此達(dá)到治療異位妊娠的目的[13]。臣藥紫草、蜈蚣可殺胚散結(jié)，其能降低血β-HCG水平，抑制黃體發(fā)育，從而阻礙胚胎組織生長(zhǎng)[14]；佐藥三棱、莪術(shù)、丹參可活血化瘀消癥，可提高血漿纖維蛋白溶解酶活性，能夠使異位妊娠患者機(jī)化的瘀血塊、胚胎組織變軟、吸收、消散，從而消散盆腔包塊[15]；川牛膝為使藥，可引藥下行，活血化瘀。

本研究結(jié)果顯示，B組經(jīng)甲氨蝶呤宮頸注射聯(lián)合中藥口服治療后，治療總有效率高于A組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組，住院時(shí)間、血β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、陰道出血停止時(shí)間及盆腔包塊消失時(shí)間較A組短，盆腔包塊直徑較A組小，表明甲氨蝶呤宮頸注射聯(lián)合異位消癥湯加減口服治療異位妊娠的臨床療效確切，可快速降低血β-HCG水平，縮小盆腔包塊，加快患者癥狀的改善，減輕疼痛，且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。