黎子豪，任冶靜，黃靚

創(chuàng)傷性顱腦損傷多見于交通事故、高空墜落等惡性事件，患者死亡率較高。近年隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的死亡率雖有明顯下降，但存活者多伴有不同程度的意識障礙，較為嚴重者可長期處于植物狀態(tài)，此類患者殘疾風(fēng)險較高，預(yù)后較差[1]。因此，需及時全面、準確地評估此類患者的意識水平及覺醒程度，并在此基礎(chǔ)上給予針對性的治療，盡可能地促進其意識恢復(fù)，改善患者預(yù)后，減輕患者家庭及社會的負擔。目前，國內(nèi)臨床對于創(chuàng)傷性顱腦損傷后植物狀態(tài)患者多給予綜合康復(fù)治療，但效果并不明顯。有研究表明，兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺能夠使創(chuàng)傷性顱腦損傷患者覺醒水平得到有效改善[2-3]。金剛烷胺是一種多巴胺受體激動劑，能夠有效調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺的合成、釋放等環(huán)節(jié)?；诖耍狙芯恐荚谔接懡饎偼榘仿?lián)合綜合康復(fù)治療創(chuàng)傷性顱腦損傷后植物狀態(tài)患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為湖南省人民醫(yī)院2017年1月—2021年3月收治的42例創(chuàng)傷性顱腦損傷后植物狀態(tài)患者，隨機將患者分為研究組和對照組，各21例。研究組中男12例，女9例；年齡19～68(46.27±7.21)歲；植物狀態(tài)時間4～15(9.10±2.67)周。對照組中男13例，女8例；年齡19～67(46.39±7.15)歲；植物狀態(tài)時間4～15(9.18±2.58)周。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)年齡為18～70歲；(2)殘疾分級量表(DRS)評分≥20分，昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)評分≤8分，且RLA認知功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；(3)生命體征平穩(wěn)；(4)患者家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)病情惡化者；(2)合并嚴重肝腎功能障礙者；(3)對本研究所用藥物過敏者；(4)合并腦積液、全身性感染或惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 對照組患者實施綜合康復(fù)治療,包括良肢位的擺放、肢體被動牽伸、維持關(guān)節(jié)活動度及刺激患者視覺、觸覺、味覺等感官，進行促醒治療，并予以物理因子治療，60 min/次，1次/d，連續(xù)治療10周。研究組患者前2周進行綜合康復(fù)治療(同對照組)，2周后加用鹽酸金剛烷胺(浙江普洛康裕制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19999030)進行治療：第3～4周，100 mg/次，2次/d；第5周，150 mg/次，2次/d；第6～10周，200 mg/次，2次/d。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 臨床療效：顯效：連續(xù)治療10周后，患者RLA認知功能分級評估達到優(yōu)或良，CRS-R評分升高8分及以上，DRS評分降低4分及以上；有效：連續(xù)治療10周后，患者RLA認知功能分級評估達到一般，CRS-R評分升高0～7分，DRS評分降低1～3分；無效：患者治療后未達到上述標準或病情惡化?？傆行?顯效率+有效率。

1.4.2 PLA認知功能分級：RLA認知功能分級評估標準如下：Ⅰ級：無任何反應(yīng)，即患者處于深度昏迷狀態(tài)，對外界任何刺激均無反應(yīng)；Ⅱ級：有一般反應(yīng)，即患者對外部刺激有無目的、不協(xié)調(diào)的反應(yīng)，刺激類型與反應(yīng)無直接關(guān)系；Ⅲ級：有局部反應(yīng)，即患者對于特殊刺激具有一定反應(yīng)，且刺激類型與反應(yīng)相關(guān)，但并不協(xié)調(diào)；Ⅳ級：躁動反應(yīng)，即患者出現(xiàn)無目的、動作古怪的躁動癥狀，對于人與物無法進行辨別，不配合臨床治療工作；Ⅴ級：錯亂反應(yīng)，即患者對于簡單指令能夠作出基本一致的反應(yīng)，但對于復(fù)雜指令則表現(xiàn)無目的、隨意的反應(yīng)；Ⅵ級：適當反應(yīng)，即患者在外界指導(dǎo)下能夠作出有目的性的反應(yīng)，能夠遵從一些簡單的指令；Ⅶ級：自主反應(yīng)，即患者能夠自主進行有目的反應(yīng)，可機械性地進行基本日常生活活動，能夠以較慢的速度進行新活動；Ⅷ級：有目的的反應(yīng)，即患者能夠正確認識和反應(yīng)周圍環(huán)境，可在無人照看下進行新活動的學(xué)習(xí)，但是與發(fā)病前相比仍有一定差距。根據(jù)患者認知功能恢復(fù)程度可分為3個等級：優(yōu)：Ⅶ～Ⅷ級，良：Ⅴ～Ⅵ級，一般：Ⅳ級；差：Ⅰ～Ⅲ級。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4.3 CRS-R評分、DRS評分：分別于治療前及治療2、6、10周后評價患者的患者CRS-R評分、DRS評分，以評估患者意識水平恢復(fù)情況及殘疾程度改善情況，CRS-R包含視覺功能、聽覺功能、言語反應(yīng)、運動功能、交流功能及喚醒度共6個維度，總分23分，患者的意識水平改善程度與總分呈正相關(guān)。DRS包含睜眼、運動、言語、梳洗修飾、進食、如廁、功能水平及受雇能力共8個維度，總分29分，患者殘疾程度與總分呈正相關(guān)。

1.4.4 腦灌注改善情況：于治療前及治療后10周通過CT全腦灌注成像檢測患者腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、對比劑峰值時間(TTP)及對比劑平均通過時間(MTT)，以評估患者腦灌注改善情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 與對照組(57.14%)相比，研究組治療總有效率(90.48%)更高(χ2=6.035，P=0.014)，見表1。

表1 對照組與研究組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 認知功能分級比較 治療結(jié)束后，研究組RLA認知功能分級優(yōu)良率為80.95%，高于對照組的42.86%(χ2=6.462，P=0.011)，見表2。

表2 對照組與研究組RLA認知功能分級比較 [例(%)]

2.3 CRS-R評分、DRS評分比較 治療前及治療2周后，2組CRS-R評分、DRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療6、10周后，2組CRS-R評分較治療前升高，DRS評分較治療前降低，且研究組CRS-R評分較對照組更高，DRS評分較對照組更低(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與研究組治療前后CRS-R評分、DRS評分比較分)

2.4 腦灌注相關(guān)指標比較 治療前，2組CBV、CBF、TTP、MTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療10周后，2組CBV、CBF較治療前增多，TTP、MTT較治療前縮短，且研究組CBV、CBF多于對照組，而TTP、MTT短于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與研究組治療前后腦灌注相關(guān)指標比較

3 討 論

近年來，隨著汽車在我國的普以及城市建設(shè)的快速推進，創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生率不斷升高。據(jù)調(diào)查顯示，10%～15%的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者在離開重癥監(jiān)護室時處于植物狀態(tài)，存在嚴重意識障礙[4-5]，其中處于植物狀態(tài)超過4周的患者1年內(nèi)能夠恢復(fù)意識者只占50%左右[6-7]。既往臨床主要通過良肢位擺放、肢體被動牽伸等措施對患者進行綜合康復(fù)治療，但就目前已有的研究結(jié)果來看其效果有限，難以有效改善患者的認知功能及意識水平，減輕患者殘疾程度。因此，近年臨床開始積極探索創(chuàng)傷性顱腦損傷后植物狀態(tài)患者的有效治療方法，國外有研究指出金剛烷胺對該病患者具有較好的治療效果，不過這一治療方案尚未在國內(nèi)引起廣泛重視。

創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺水平會發(fā)生異常變化。多巴胺是一種兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，能夠刺激額葉皮質(zhì)興奮，調(diào)節(jié)下丘腦功能活動，與患者語言、行為等功能恢復(fù)具有密切聯(lián)系。相關(guān)研究表明，在創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生后的最初數(shù)個小時內(nèi)患者機體兒茶酚胺水平會大幅度升高，之后會不斷下降[8-9]。因此，通過給予增強多巴胺的藥物能夠促使患者語言、行為等功能恢復(fù)加快，縮短患者康復(fù)治療時間。本研究研究組患者所采用的金剛烷胺作為飽和三環(huán)葵烷的氨基衍生物，進入人體后可加快突觸前多巴胺的釋放，同時還能夠?qū)Χ喟桶吩贁z取進行有效抑制，從而提高突觸間隙多巴胺水平，進而使多巴胺系統(tǒng)活性增強。另外，該藥物的有效成分能夠使突觸后多巴胺受體密度增加，從而使受體構(gòu)象發(fā)生改變。除此之外，金剛烷胺還是一種N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，能夠加快N-甲基-D-天冬氨酸通道關(guān)閉，并且可在一定程度上保護患者的神經(jīng)[10]。

RLA認知功能分級是顱腦損傷患者在治療過程中常用的認知功能評測工具，具有較高的信效度，共分為8個等級，等級越高表示患者的認知功能越好。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后研究組患者RLA認知功能分級優(yōu)良率較對照組更高，提示在綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予金剛烷胺治療能夠促進創(chuàng)傷性顱腦損傷后植物狀態(tài)患者認知功能的恢復(fù)，改善患者認知功能。CRS-R是臨床常用的意識水平評測工具，共包括6個維度，各維度得分相加最高分為23分，得分越高表示患者的意識水平越高。本研究結(jié)果顯示，研究組治療6、10周后CRS-R評分較對照組均更高，提示在綜合康復(fù)治療2周后加用金剛烷胺進行治療能夠有效改善患者的意識水平。DRS是評估患者殘疾程度的常用量表，共包括8個維度，總分為29分，得分越高表明患者的殘疾程度越嚴重。本研究結(jié)果顯示，研究組治療6、10周后DRS評分較對照組均更低，提示在綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用金剛烷胺進行治療能夠有效減輕患者的殘疾程度。另外，本研究結(jié)果還顯示，研究組治療總有效率及治療10周后的CBV、CBF較對照組均更高，而TTP、MTT較對照組均更短，提示聯(lián)合應(yīng)用綜合康復(fù)與金剛烷胺能夠取得更好的治療效果，改善患者腦血流灌注，對患者覺醒具有促進作用。

綜上所述，綜合康復(fù)與金剛烷胺聯(lián)合治療創(chuàng)傷性顱腦損傷后植物狀態(tài)患者的療效更佳，可更有效地減輕患者殘疾程度，提高其認知功能及意識水平，改善腦血流灌注。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。