張瑩，陳名濤，陳軍梅

腸道所處的部位較特殊，腸道腫瘤患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良[1]。研究表明，對(duì)惡性腫瘤患者實(shí)施靜脈營養(yǎng)支持，可能會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖[2]。但營養(yǎng)支持治療是目前腫瘤患者的重要輔助治療措施[3-4]。因此，如何實(shí)施合理的營養(yǎng)支持是臨床亟需解決的問題。本研究旨在探討全營養(yǎng)素聯(lián)合放化療治療局部晚期直腸癌患者的效果及其對(duì)免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6—12月華潤武鋼總醫(yī)院腫瘤科收治的66例局部晚期直腸癌患者作為研究對(duì)象，其中男40例，女26例；年齡(51.42±1.35)歲；病程(4.13±1.45)年。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各33例。2組性別、年齡、TNM分期、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已在華潤武鋼總醫(yī)院倫理會(huì)備案，符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》中關(guān)于人體臨床試驗(yàn)倫理學(xué)的相關(guān)要求。

表1 2組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)胃腸鏡取病理切片，確診為局部晚期原發(fā)性直腸癌，無消化道梗阻；(2)擇期手術(shù)后；(3)意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組前曾接受過其他化療、放療、免疫治療等抗腫瘤治療者；(2)合并內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、免疫系統(tǒng)疾病等慢性疾病者；(3)長期應(yīng)用激素或近3個(gè)月內(nèi)有激素治療史者；(4)合并嚴(yán)重的心、肺、腎等軀體性疾病或功能障礙者；(5)合并嚴(yán)重的精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組患者術(shù)后采用常規(guī)放化療方案治療，即予以5-氟尿嘧啶同步放化療，并予以飲食管理，給予葡萄糖、水樂維他以維持水電解質(zhì)平衡，保障機(jī)體內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定。

1.3.2 觀察組：觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以全營養(yǎng)素治療，即術(shù)后待患者排氣后,給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑全營養(yǎng)素(商品名：能全素)，每日分次沖服或鼻飼,持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)營養(yǎng)狀況：治療2周后，叮囑患者禁飲禁食12 h，而后穿病員服，應(yīng)用RGZ-120型體重計(jì)稱量體質(zhì)量(kg)、身高(cm)，每天在同一時(shí)間由專人測(cè)量(結(jié)果精度到0.1 cm)。通過身高換算標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量[標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105]，評(píng)估患者營養(yǎng)狀況[5]。營養(yǎng)程度分級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的90%以上為營養(yǎng)良好；標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的85%～90%為輕度營養(yǎng)不良，75%～84%為中度營養(yǎng)不良，均視為營養(yǎng)不良；標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的75%以下為營養(yǎng)低下。(2)免疫功能指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1、2周采用APAAP橋聯(lián)酶標(biāo)法[6]測(cè)定患者T細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及自然殺傷細(xì)胞(NKC)分?jǐn)?shù)，其中NKC分?jǐn)?shù)是采用LDH釋放法[7]測(cè)得。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)狀況比較 治療后，觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組(u=2.023,P=0.043)，見表2。

表2 2組營養(yǎng)狀況 [例(%)]

2.2 免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NKC分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，觀察組CD3+、NKC分?jǐn)?shù)較其術(shù)前升高，對(duì)照組CD3+較術(shù)前降低(P<0.05)；術(shù)后2周，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NKC分?jǐn)?shù)均高于術(shù)前(P<0.05)。觀察組術(shù)后1周CD3+、CD4+及NKC分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，術(shù)后2周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NKC分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組免疫功能指標(biāo)比較

3 討 論

腸道惡性腫瘤是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，近年來，局部晚期直腸癌的臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且患者趨于年輕化，部分腸道惡性腫瘤患者經(jīng)手術(shù)治療，會(huì)造成機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),引起機(jī)體蛋白質(zhì)代謝加快、合成減慢，致使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況。營養(yǎng)療法可一定程度上糾正體內(nèi)蛋白質(zhì)大量被消耗的臨床問題，但其臨床效果因人而異，目前尚未有確切效果的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

目前，多個(gè)國家公共衛(wèi)生系統(tǒng)的專家學(xué)者已達(dá)成共識(shí)，普遍認(rèn)為腸道惡性腫瘤的發(fā)生與機(jī)體營養(yǎng)狀況、免疫力等因素有關(guān)[8]，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。對(duì)此，近年相關(guān)流行病學(xué)和臨床專家學(xué)者們開始重點(diǎn)關(guān)注如何針對(duì)營養(yǎng)不良人群進(jìn)行疾病診斷與評(píng)價(jià)、如何對(duì)其實(shí)施公共衛(wèi)生干預(yù)和評(píng)價(jià)等問題，許多大型臨床試驗(yàn)均在探討營養(yǎng)素在疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值。

研究表明，清除血液循環(huán)中的營養(yǎng)素可阻斷腫瘤病原體繁殖所需的營養(yǎng)[9]。營養(yǎng)素是根據(jù)血液循環(huán)到達(dá)機(jī)體組織細(xì)胞，參與免疫應(yīng)答，因此血液中的微量營養(yǎng)素水平低，并不意味著機(jī)體處于營養(yǎng)素缺乏。腸道惡性腫瘤患者的發(fā)病部位特殊，患者進(jìn)食受限，消化與吸收功能受損，故導(dǎo)致其逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力低下，抗癌力亦隨之下降。已有研究表明，惡性腫瘤患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良，手術(shù)患者也需必要的營養(yǎng)支持治療，以保障其生命安全和手術(shù)順利進(jìn)行[10]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)荷瘤體實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分別施行減少熱氮量、提供標(biāo)準(zhǔn)全腸外營養(yǎng)(TPN)或特殊TPN的不同營養(yǎng)干預(yù)方式，結(jié)果顯示：減少或控制氮攝入量可抑制腫瘤生長,但同時(shí)可導(dǎo)致宿主的蛋白質(zhì)—熱能供應(yīng)不足，從而使機(jī)體免疫功能受損，如給予標(biāo)準(zhǔn)TPN，可改善荷瘤體實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的營養(yǎng)狀況和免疫功能，但同時(shí)也促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的生長、增殖[11]。因此，對(duì)于“營養(yǎng)支持是否有利于刺激腫瘤細(xì)胞生長”的論點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議，目前并無確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持哪種觀點(diǎn)。

惡性腫瘤可導(dǎo)致患者進(jìn)食障礙，消化系統(tǒng)功能受損，久而久之造成機(jī)體腸道正常菌群失衡。研究發(fā)現(xiàn),惡性腫瘤患者術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)有利于維護(hù)其腸道黏膜的完整性和屏障功能[12]。營養(yǎng)素療法可發(fā)揮抗癌、抗炎、抗血栓、調(diào)節(jié)激素、刺激免疫系統(tǒng)和平衡腸道菌數(shù)等作用，目前營養(yǎng)素療法在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛。

手術(shù)不能保證完全清除惡性腫瘤患者體內(nèi)所有的腫瘤病灶，使其不再復(fù)發(fā)，甚至可能會(huì)造成有活性的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)或在腹腔內(nèi)播散、種植。此外，腸道惡性腫瘤患者機(jī)體免疫功能不足，可能會(huì)影響手術(shù)效果，且應(yīng)激性的手術(shù)創(chuàng)傷也可能會(huì)進(jìn)一步抑制患者的免疫功能，上述均為腫瘤對(duì)機(jī)體造成損傷創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。機(jī)體對(duì)抗腫瘤主要以自身免疫(細(xì)胞免疫功能)為主，細(xì)胞免疫由T淋巴細(xì)胞與NKC完成。因此,對(duì)于惡性腫瘤患者，外科手術(shù)是一種局部性治療手段。提高患者自身的免疫功能對(duì)于保障患者完成手術(shù)及預(yù)后同等重要。營養(yǎng)支持對(duì)分化程度低的腸道惡性腫瘤患者有明顯的腫瘤增殖促進(jìn)作用[13]。化療加營養(yǎng)支持可抑制腫瘤生長?；诖?，本研究對(duì)擇期手術(shù)后的局部晚期惡性直腸癌患者應(yīng)用營養(yǎng)素療法。全營養(yǎng)素的生物利用度較高，其可被機(jī)體完全吸收，且價(jià)格較低，其含有的礦物質(zhì)、維生素和微量元素可為腸道惡性腫瘤患者補(bǔ)充因進(jìn)食受限、吸收功能受損等而缺乏的營養(yǎng)成分。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組，可見同步化放療聯(lián)合全營養(yǎng)素可改善局部晚期直腸癌患者的營養(yǎng)狀況。此外，術(shù)后1周，觀察組CD3+、NKC分?jǐn)?shù)較其術(shù)前升高，對(duì)照組CD3+較術(shù)前降低；術(shù)后2周，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NKC分?jǐn)?shù)均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1周CD3+、CD4+及NKC分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，術(shù)后2周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NKC分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，表明對(duì)擇期手術(shù)后接受化放療的局部晚期直腸癌患者加用營養(yǎng)支持治療十分有必要，既可有效地改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，還可提高機(jī)體免疫功能，抑制腫瘤生長。筆者認(rèn)為，在局部晚期直腸癌患者的治療中,保護(hù)、提高機(jī)體免疫功能與放化療、手術(shù)同等重要，這也是延長患者壽命、改善預(yù)后的有效途徑。但本研究隨訪時(shí)間有限,尚需進(jìn)一步觀察患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，在局部晚期直腸癌患者術(shù)后同步放化療期間加用全營養(yǎng)素可更有效地改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及免疫功能，更有利于抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、生長。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。