馬曉剛，鄭歷明

（北京南郊腫瘤醫(yī)院放射科 北京 100076）

胃癌作為世界范圍內(nèi)第四大發(fā)生率較高的癌癥疾病，同時也是導(dǎo)致癌癥有關(guān)死亡的主要原因之一，其五年生存率未超過30%；且伴隨著年齡的不斷增大，胃癌疾病的發(fā)生率也呈明顯的上升趨勢，患者主要患病年齡在50～70歲之間[1-2]。此疾病的發(fā)生可能和人們?nèi)粘Ｉ铒嬍沉?xí)慣，受到幽門螺桿菌感染，惡性貧血以及家庭遺傳等因素存在密切關(guān)聯(lián)性。腫瘤局部浸潤深度（T）、區(qū)域淋巴結(jié)侵入（N）的臨床評估結(jié)果，對于改善疾病預(yù)后效果、制定科學(xué)的治療方案等方面均存在積極意義[3-4]。對于胃癌術(shù)前分期所采取的診斷方式具備多樣化特點，如計算機斷層掃描與病理組織活檢等方式，但是不同成像方式其優(yōu)點、缺點存在一定差異。近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具備較高的分辨率、對人體損傷程度較低、對人體不會帶來明顯的電離輻射等診斷優(yōu)勢，被廣泛使用在胃癌疾病臨床診斷中[5]。有相關(guān)研究表明，MRI掃描進展期胃癌腫瘤局部浸潤深度分期的診斷結(jié)果和病理診斷結(jié)果準確度存在高度一致性[6]。由此可見，MRI在臨床診斷胃癌分期方面具備較為明顯的潛力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年10月北京南郊腫瘤醫(yī)院治療的胃癌患者90例，均對其進行1.5T MRI平掃、動態(tài)增強掃描檢查。90例患者中男性48例，女性42例；年齡57～88歲，均齡（66.31±6.26）歲。通過臨床病理組織診斷均進一步確定患者疾病均屬于進展期胃癌。腫瘤病變位置：賁門、胃體、胃竇患者例數(shù)依次為27例、24例、39例；病理組織分型：高/中分化腺癌、低分化腺癌、印戒細胞癌、鱗狀細胞癌例數(shù)分別為21例、63例、3例、3例。

納入指標：①經(jīng)臨床病理學(xué)結(jié)果被診斷為胃癌進展期者；②對于MRI檢查耐受程度較高者；③患者以及患者家屬對本研究所有內(nèi)容（檢查方式、檢查操作等）均表示了解與知情，主動簽署聲明同意書。排除指標：① 同時患有其他癌癥疾病者；②對本研究所需使用的造影劑存在過敏反應(yīng)或者禁忌證者；③合并存在重要臟器（如心臟）功能異常者；④合并患有精神疾病或者情緒異常者；⑤處于妊娠階段或者哺乳階段的女性群體。

1.2 方法

儀器采用Philips Ingenia 1.5T磁共振超導(dǎo)掃描儀。檢查試劑：釓噴酸葡胺注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10 960045；規(guī)格為20 mL:9.38 g）、鹽酸消旋山莨菪堿注射液（江蘇大紅鷹恒順藥業(yè)有限公司，國藥準字H32 025979；規(guī)格為1 mL:10 mg）。在掃描之前，囑患者禁食10～12 h，在掃描前10 min，對患者使用鹽酸消旋山莨菪堿注射液（劑量控制在20 mg）進行肌肉注射，以此來抑制胃部蠕動運動、收縮運動；在掃描前5 min，患者飲用溫開水600～1 000 mL，促使胃腔處于充盈擴張狀態(tài)，同時正確指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，以此來有效避免呼吸運動偽影的出現(xiàn)。此外，在患者即將進入MRI造影室時，應(yīng)該叮囑患者完全摘除金屬物品。

MRI掃描：應(yīng)用于Philips Ingenia 1.5T磁共振超導(dǎo)掃描儀器對患者進行MR掃描，采取8通道Torsopa腹部表面相控陣線圈，對患者實施腹部常規(guī)T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)像（T2weighted imaging，T2WI）平掃、動態(tài)增強THRIVE掃描。叮囑患者保持仰臥位姿勢，雙臂高舉并抱住頭部，掃描范圍應(yīng)該由胸骨柄中點到臍部位置。在平掃過程中，使用T2WI TSE[脈沖序列重復(fù)時間（repetition time，TR）設(shè)置為3 000 ms，回波時間（echo delay time，TE）設(shè)置為805 ms，視場角（field of view，F(xiàn)OV）設(shè)置為38 cm×38 cm～40 cm×40 cm，矩陣設(shè)置為320×320，層厚控制在5 mm]+脂肪抑制技術(shù)；T1WI TFE（TR設(shè)置為3 000 ms，TE設(shè)置為805 ms，F(xiàn)OV設(shè)置為38 cm×38 cm～40 cm×40 cm，矩陣設(shè)置為320×320，層厚控制在5 mm），進行橫軸位、冠狀位掃描檢查，在情況允許下需增加進行矢狀位掃描。

動態(tài)增強掃描：使用THRIVE技術(shù)，其中TR設(shè)置為3.6 ms，TE設(shè)置為1.5 ms，F(xiàn)OV設(shè)置為38 cm×38 cm～40 cm×40 cm，矩陣控制在260×224，層厚設(shè)置為3 mm。采取手推法經(jīng)手背靜脈合理使用釓噴酸葡胺注射液（注射速度控制在2.0 mL/s，劑量控制為0.2 mmol/kg），在注射完成后15 s方可對患者進行掃描檢查，依次為動脈期（25～50 s）、靜脈期（80～120 s）、平衡器（3 min），對橫軸位、冠狀位、矢狀位進行掃描檢查。

1.3 評價標準

使用Function軟件對本研究所取得的掃描圖像進行分析與觀察，安排兩位專業(yè)且臨床掃描經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生共同閱片，根據(jù)圖像對腫瘤進行T分期，并且較之臨床病理檢查結(jié)果，對進展期胃癌敏感度、特異度進行評估[7]。其中就胃癌T分期MRI診斷指標而言，采取美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）對于胃癌臨床TNM分期評估指標，①T1期：胃壁沒有明顯增厚，能夠觀察出存在異常強化胃壁內(nèi)存，且強化組織沒有超過中間層；②T2期：胃壁存在異常增厚情況，然而漿膜面比較整齊且光滑，或者胃壁外層結(jié)構(gòu)完整度較高；③T3期：胃壁全層均限制被浸潤，并且胃壁外界或者胃脂均出現(xiàn)侵犯情況，同時存在不規(guī)則網(wǎng)格狀或者異常中斷低信號情況；④T4期：胃壁附近臟器結(jié)果存在侵犯情況，信號出現(xiàn)異常變化[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05則差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果評估

對90例患者均實施MRI平掃、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、動態(tài)增強掃描。在MRI平掃時，患者病灶區(qū)胃壁均呈現(xiàn)出不均勻的增厚情況，厚度大約在7.33～31.73 mm之間，一些病灶區(qū)胃壁呈現(xiàn)出“三明治”結(jié)構(gòu)分布，且呈“高信號-低信號-高信號”。病灶區(qū)域正常的黏膜形態(tài)均完全消失或者受到不同程度的破壞（見圖1、圖2）。見表1。

表1 影像學(xué)檢查結(jié)果

圖1 同一患者，增強后病變顯示明顯，三層結(jié)構(gòu)及漿膜層顯示清晰

圖2 同一患者，T2WI胃壁增厚伴潰瘍，三層結(jié)構(gòu)及漿膜層顯示不佳

2.2 MRI T分期診斷效能

MRI T分期和臨床病理學(xué)診斷準確率分別為80.00%（T2期）、90.00%（T3期）及90.00%（T4期），見表2。

表2 MRI T分期診斷效能

3 討論

臨床研究表明，胃癌術(shù)前分期CT準確率大約在42%～69%，內(nèi)窺鏡分期準確率則在81%～92%左右[9]。就臨床解剖學(xué)而言，胃傾斜區(qū)域和肝左葉相互接觸，因為其一些體積效應(yīng)，會對CT明確肝臟侵入檢出率帶來一定程度的干擾影響。局限的空間分辨率通常會忽略一些細微的疾病轉(zhuǎn)移情況。為此，有學(xué)者建議[10]可使用磁共振成像掃描檢查方式來提升胃癌術(shù)前分期診斷的精準性。內(nèi)窺鏡屬于侵入性檢查方式之一，其性能的體現(xiàn)離不開醫(yī)生熟練的檢測技巧；然而針對中晚期胃癌來講，內(nèi)窺鏡順利進入難度較大。但是MRI不需要提前做好特殊檢測準備工作。通過服用溫水能夠促使人體胃壁處于擴張狀態(tài)，能夠有效地清洗黏附在胃壁組織上的胃液成分，進而促使癌壁區(qū)不會出現(xiàn)擴張，所以能夠明顯降低臨床診斷的誤差性。對于漿膜外侵入程度較低，則難以通過CT對其進行仔細觀察，然而其可能會造成MRI上脂肪層比較模糊不清，為此識別難度較大。由此可見，漿膜對于胃癌分期具有積極意義，且術(shù)前MRI和胃癌病理分期存在較為緊密的關(guān)聯(lián)性。

通過對90例胃癌患者進行MRI平掃檢查。其病灶區(qū)胃壁組織均呈現(xiàn)出不均勻增厚情況，并且厚度大約分布在7.33～31.73 mm，一般情況下局部病灶胃壁增厚超過6.00 mm便會被視為不正常。加之，長時間的慢性炎性也會導(dǎo)致胃壁有所增厚，倘若存在胃潰瘍癥狀時，胃壁會呈現(xiàn)出不同程度的增厚情況[11]。由此可見，胃壁增厚評估指標的診斷能力存在一定局限性。此外，病灶部位所包含的纖維結(jié)締組織或者黏液會對信號帶來一定影響，如當結(jié)締組織相對較多時，T1WI序列會呈現(xiàn)出低信號；反之，黏液比較多時，T2WI序列呈高信號。對于進展期胃癌各個分期在T2WI表現(xiàn)均不太顯著，例如T2期胃腸通常呈現(xiàn)出胃壁局部增厚，然而肌層外緣顯影比較模糊不清。T3期、胃癌和臨床標準分期偶爾會存在一定差異，例如T2WI反映肌層外緣比較光滑，對于胃部周圍的脂肪組織侵犯不太限制，但是一些T3期腫瘤胃壁外緣和附近身體臟器緊密連接，針對此種情況，判讀的難度較大。但是動態(tài)增強掃描能夠有效體現(xiàn)出胃壁三層結(jié)構(gòu)分布情況，能夠?qū)ξ赴┓制谔峁┝己玫膮⒖家罁?jù)。

綜上所述，在臨床胃癌術(shù)前診斷以及疾病分期過程中使用1.5T磁共振成像檢查方式具備較高的臨床應(yīng)用價值，不僅掃描成像速度相對較快，同時還能夠清楚地反映出胃壁分層情況、病灶侵犯深度，從而對疾病分期提供良好的參考依據(jù)。