田瑞霞，楊蘊(yùn)慧（通信作者）

（1冠縣新華醫(yī)院CT、MR室 山東 聊城 252500）

（2冠縣新華醫(yī)院超聲科 山東 聊城 252500）

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）在臨床上屬于特殊的異位妊娠[1]，當(dāng)前在我國(guó)的剖宮產(chǎn)率較高，且近幾年來(lái)二孩政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)病率也越來(lái)越高。因?yàn)槠洳∏槭謨措U(xiǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量和良好預(yù)后有著較大的影響。如果不及時(shí)地進(jìn)行治療，可能會(huì)引發(fā)大出血、子宮破裂等等[2-3]。我國(guó)針對(duì)于此，制定了關(guān)于CSP的診斷治療方針，但是在臨床的治療上存在認(rèn)知上的差異。就目前而言，依然沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范治療方法[4]。本文基于此，展開(kāi)了瘢痕妊娠產(chǎn)婦臨床MRI影像學(xué)特征的剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究。研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年10月冠縣新華醫(yī)院收治的277例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間將其分為建模組（n=170）和校模組（n=107）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在冠縣新華醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)者；②停經(jīng)時(shí)間為最后一次月經(jīng)時(shí)間為5～12周；③患者經(jīng)超聲診斷后明確診斷為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠；④能夠接受醫(yī)院擬定的治療方案，具有較強(qiáng)的治療依從性者；⑤患者及其家屬簽訂知情同意書，表示自愿參與本次的研究[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＞12周者；②受孕方式為帶器受孕；③清宮治療失敗者；④子宮畸形，治療難度較大患者；⑤有精神類疾病，無(wú)法正常溝通者；⑥合并其他內(nèi)臟疾病者，譬如臟器受損等等。

1.2 方法

將277例患者按照入院時(shí)間分為建模組（n=170）和校模組（n=107）。建模組患者使用UAE的治療方式，根據(jù)患者術(shù)后血流信號(hào)的恢復(fù)情況，制定針對(duì)性的治療方案。如果患者的血流信號(hào)有所降低，需要在術(shù)后兩天之內(nèi)進(jìn)行清宮術(shù)，術(shù)后需要隨訪β-人絨毛膜促性腺激素水平的變化和病灶的恢復(fù)情況；如果患者血流信號(hào)沒(méi)有出現(xiàn)明顯的變化，需要進(jìn)行MTX化學(xué)治療，胚胎沒(méi)有活性的情況下，實(shí)行清宮術(shù)。而校模組主要進(jìn)行腹腔鏡下的手術(shù)治療，包括雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮下段整形術(shù)、病灶清除術(shù)[6]。

行清宮術(shù)需要符合以下幾個(gè)條件：①子宮前壁界限較為清晰；②宮體下段隆起＜3 cm；③病灶處的肌層處于完整狀態(tài)；④漿膜連續(xù)性較好，沒(méi)有出現(xiàn)血管怒張的情況。行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮下段整形術(shù)、病灶清除術(shù)的適應(yīng)證為子宮前壁分解不清晰，工期下段隆起≥3 cm，病灶基層凸出，漿膜完整性較差，有血管怒張的情況[7]。

根據(jù)患者的治療結(jié)局，建模組當(dāng)中有72例患者為高危組、對(duì)其進(jìn)行UAE+MTX的治療方式[8]，剩余的97 例患者為低危組，使用UAE+清宮術(shù)的治療方式。校模組當(dāng)中，30例患者為高危組，使用腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合病灶清除術(shù)進(jìn)行治療，將77例患者定義為低危組，使用腹腔鏡監(jiān)視清宮術(shù)的治療方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，使用多因素分析獲得ROC曲線，計(jì)算線下的面積，P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者M(jìn)RI影像學(xué)特征

對(duì)患者的MRI影像學(xué)特征進(jìn)行研究，在矢狀位的T2WI顯示最好，主要表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)線狀信號(hào)低，掃描增強(qiáng)沒(méi)有進(jìn)行強(qiáng)化。具體如圖1所示。

圖1 患者M(jìn)RI影像學(xué)特征

2.2 建模組高、低危組的相關(guān)參數(shù)比較

將建模組當(dāng)中的高危組和低危組進(jìn)行對(duì)比，研究結(jié)果表明：年齡、距上次手術(shù)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大徑線、病灶前壁厚度、超聲分型、早孕陰道流血、胎血管搏動(dòng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 建模組高、低危組的相關(guān)參數(shù)比較

表1 （續(xù)）

因此可以得出，年齡、停經(jīng)時(shí)間、距前次手術(shù)時(shí)間、病灶最大徑線、病灶前壁厚度、孕早期陰道流血、超聲分型、胎血管搏動(dòng)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨后對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，研究結(jié)果表明，年齡、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大徑線、超聲分型可以作為獨(dú)立因素。見(jiàn)表2。

表2 建模組獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3 校模組高、低危組的相關(guān)參數(shù)比較

將校模組的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，研究結(jié)果表明，年齡、停經(jīng)時(shí)間、超聲分型、病灶最大徑線、胎血管搏動(dòng)情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 校模組高、低危組的相關(guān)參數(shù)比較

隨后進(jìn)行將具有差異性的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、胎血管搏動(dòng)、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大徑線、超聲分型在回歸分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 校模組獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.4 AUC曲線分析

建模組的ROC曲線下面積為0.793，95%CI=0.765～0.942，截?cái)嘀?0.441。校模組的ROC曲線下面積為0.793，95%CI=0.632～0.921，截?cái)嘀禐?.496。將兩個(gè)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖2 建模組、校模組ROC曲線圖

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括大出血、子宮破裂等。相關(guān)研究表明[9]，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率明顯上升，但是總的來(lái)說(shuō)，發(fā)病率還在可控范圍之內(nèi)。隨著醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的日益成熟，很多治療方式也在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的治療中取得了不錯(cuò)的效果。剖宮產(chǎn)可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜基底層的損傷，出現(xiàn)肌層連續(xù)性終端，從而導(dǎo)致非生理性的通道破裂，再次妊娠后，可能會(huì)破壞子宮的內(nèi)壁。大出血作為主要的并發(fā)癥，如果發(fā)生，將會(huì)對(duì)患者的生命安全造成一定的威脅，嚴(yán)重時(shí)還藥對(duì)子宮進(jìn)行切除，將會(huì)影響到患者日后的生活質(zhì)量[10]，對(duì)此，必須要提前進(jìn)行預(yù)防。

本文基于此，選擇2019年8月—2021年10月冠縣新華醫(yī)院收治的277例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，分為建模組及校模組進(jìn)行研究，并在組內(nèi)分為高危組和低危組。在建模組當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)年齡、距上次手術(shù)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大徑線、病灶前壁厚度、超聲分型、早孕陰道流血、胎血管搏動(dòng)情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大徑線以及超聲分型可以作為子宮瘢痕妊娠患者大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于校模組患者也是如此，研究結(jié)果表明，年齡、停經(jīng)時(shí)間、超聲分型、病灶最大徑線、胎血管搏動(dòng)情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析，年齡、停經(jīng)時(shí)間、病灶最大徑線、超聲分型可以作為子宮瘢痕妊娠患者大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與建模組相同。最后在AUC的曲線分析中，建模組的ROC曲線下面積為0.793，95%CI=0.765～0.942，截?cái)嘀?0.441；校模組的ROC曲線下面積為0.793，95%CI=0.632～0.921，截?cái)嘀禐?.496。將兩個(gè)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)子宮瘢痕妊娠患者過(guò)早的建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可以幫助患者取得更好的預(yù)后，降低大出血的概率。