張秀智

腎癌是惡性腫瘤的一種,其起源為腎實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤,約占成人惡性腫瘤的2%～3%,占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%［1］。據(jù)相關(guān)研究表明,當(dāng)腎癌患者的病灶直徑＜4 cm 時(shí),根治性腎切除術(shù)與腎部分切除術(shù)的治療效果是不存在明顯差異的,都能夠使腫瘤得到有效清除［2］?，F(xiàn)階段,腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為臨床中治療早期腎癌的主要方案,取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。然而,腹腔鏡下腎部分切除術(shù)可分為經(jīng)腹腔入路與后腹腔入路兩種形式,均存在一定優(yōu)缺點(diǎn),本文則主要針對兩種入路形式的效果進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年1 月～2021 年4 月期間來本院進(jìn)行治療的64 例早期腎癌患者作為研究對象,通過抽簽方式隨機(jī)分為經(jīng)腹腔組(持有藍(lán)色簽)及后腹腔組(持有紅色簽),各32 例。經(jīng)腹腔組患者中,男19 例,女13 例；年齡下限39 歲,上限68 歲,平均年齡(53.24±4.17)歲。后腹腔組患者中,男18 例,女14 例；年齡下限38 歲,上限67 歲,平均年齡(53.19±4.22)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本次研究已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2方法

1.2.1后腹腔組 手術(shù)入路選擇后腹腔。對患者進(jìn)行全身麻醉后,氣管插管。醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者保持健側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾。于患者腋后線肋緣下做一2 cm切口,鈍性分離,用血管鉗干預(yù)腰背筋膜,氣囊置入前,需行手指擴(kuò)張。為便于觀察患者腹膜間隙擴(kuò)張情況,需要注入Trocar (10 mm)與CO2氣體(50 ml)。筋膜間隙擴(kuò)張理想的情況下,穿刺部位可選擇患者腋前線平髂嵴、腋前線肋緣下2 cm 與腋中線髂嵴上方2 cm,并分別置入10、5、10 mm Trocar。完成后,沿患者腰大肌向頭側(cè),依次打開Gerota、腎周脂肪囊。使用超聲刀,在保留腫瘤表面脂肪的前提下緩慢進(jìn)行腎臟游離,至腎動(dòng)靜脈及輸尿管(腎門部位)時(shí)置入Bulldog 架,夾斷患者腎臟動(dòng)脈供血的同時(shí)開始計(jì)時(shí)。掌握超聲刀切除腫瘤時(shí)機(jī),為腎實(shí)質(zhì)顏色變淺時(shí)。切除過程中需小心,減少對其他組織功能的損傷。如果出現(xiàn)損傷,需要使用3-0 可吸收線縫合干預(yù)。將Bulldog 夾松開,計(jì)時(shí),觀察是否存在出血情況。

1.2.2經(jīng)腹腔組 手術(shù)入路選擇經(jīng)腹腔?；颊咄瑯有柽M(jìn)行全身麻醉與氣管插管干預(yù)等常規(guī)操作。確定患者腹直肌旁1 cm 處,切開,穿刺并置入氣腹、Trocar(12 mm)、腔鏡。并在其監(jiān)視下分別將10、5、5 mm Trocar 置入患者腋前臍上3 cm、鎖骨中線肋緣下、腋中線臍上4 cm 處,并置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械。確認(rèn)升(降)結(jié)腸旁溝側(cè)位置,切開腹膜,將Gerota、腎周脂肪囊依次打開。其余操作步驟與后腹腔組大致相同。但需注意,該方式下游離腎蒂時(shí)由Satinsky 鉗阻斷腎動(dòng)靜脈即可。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1比較兩組患者的臨床指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、腎血管控制時(shí)間、腫瘤標(biāo)本重量。

1.3.2比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 包括應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、切口感染、肋腹部神經(jīng)痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 后腹腔組患者的手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于經(jīng)腹腔組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者的術(shù)中出血量、腎血管控制時(shí)間、腫瘤標(biāo)本重量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較()

表2 兩組臨床指標(biāo)比較()

注：與經(jīng)腹腔組比較,aP＜0.05

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 后腹腔組發(fā)生2 例(6.25%)應(yīng)激性潰瘍,3 例(9.38%)肋腹部神經(jīng)痛,并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%；經(jīng)腹腔組發(fā)生3 例(9.38%)腸梗阻,1 例(3.13%)切口感染,并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%),%］

3 討論

經(jīng)過長期臨床實(shí)踐研究,腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的治療效果已經(jīng)被臨床肯定,而且在早期腎癌的治療中廣泛應(yīng)用,其治療效果比傳統(tǒng)開放式手術(shù)更加理想［3,4］。腹腔鏡具有放大病灶、多角度觀察等作用,在手術(shù)過程中能夠準(zhǔn)確切除病灶,并與超聲刀等器械聯(lián)合使用,在腹腔鏡下實(shí)現(xiàn)快速切割與止血［5,6］。因此,腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間通常要少于傳統(tǒng)開放形式,患者的住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間也會因此縮短,進(jìn)而取得更為理想的治療效果［7,8］。

現(xiàn)階段,腹腔鏡下腎部分切除術(shù)主要包括經(jīng)腹腔入路與后腹腔入路兩種治療方式,兩種方式各自具有優(yōu)缺點(diǎn)。其中,經(jīng)腹腔入路相比之下操作空間較大,解剖標(biāo)志明確,具有較強(qiáng)立體感,對于初學(xué)者來說是比較容易掌握的。而且,如果患者既往存在后腹腔鏡入路手術(shù)史,依舊可以通過經(jīng)腹腔入路方式進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)干預(yù)。然而,這種干預(yù)方式下,手術(shù)過程中術(shù)者要保證患者的后腹膜與側(cè)腹膜充分游離,進(jìn)而使得手術(shù)時(shí)間延長,一定程度上加大了患者腹腔損傷的風(fēng)險(xiǎn),患者的腹腔臟器很容易在手術(shù)過程中受到損傷［9,10］。由于引流物僅局限于后腹腔,所以減少了腫瘤種植與腹腔污染情況的出現(xiàn)［11,12］。即使患者以前存在腹腔手術(shù)史,后腹腔入路的手術(shù)方式也并不會受到限制。然而,這種手術(shù)方式也是存在不足的。因此,也就對術(shù)者的專業(yè)知識與實(shí)踐能力提出了更高的要求,對于初學(xué)者來說,需要較長時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí),而且具有較高難度［13］。觀察本次研究結(jié)果,后腹腔組患者的手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于經(jīng)腹腔組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者的術(shù)中出血量、腎血管控制時(shí)間、腫瘤標(biāo)本重量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此提示后腹腔入路方式更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述,早期腎癌患者在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中,經(jīng)腹腔入路與后腹腔入路兩種干預(yù)方式治療效果無顯著差異,但后腹腔入路腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)能夠縮短患者的治療時(shí)間,更有利于患者早期康復(fù)。