馮華

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床上常見的消化科疾病,具有病情進(jìn)展迅速、兇險(xiǎn)等特點(diǎn),可引起多組織或器官功能衰竭,若未及時(shí)治療,?？蓪?dǎo)致死亡的發(fā)生,死亡率可達(dá)20%［1］?，F(xiàn)階段臨床治療SAP 多采用綜合對(duì)癥療法以控制患者的病情進(jìn)展,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重要的治療方法之一,可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,有利于緩解機(jī)體炎癥損傷及改善免疫力,但目前臨床上關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開展時(shí)機(jī)(早期、延期)尚無(wú)統(tǒng)一定論,因而治療時(shí)機(jī)的選擇近年來(lái)成為臨床討論的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一［2,3］。作者通過(guò)臨床實(shí)踐,探討早期和延期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥因子以及治療效果的影響,為臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇提供一些思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018 年3 月～2020 年3 月收治的116 例SAP 患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為早期組和延期組,每組58 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者過(guò)往病史、臨床癥狀、常規(guī)檢查指標(biāo)、超聲或CT 檢查等診斷為SAP［4］；②患者可以進(jìn)行正常溝通且年齡＞18 歲；③病程＜24 h,血AMS 水平＞正常值上限3 倍且急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分＞8 分；④清晰治療方案并簽署知情同意書,配合后續(xù)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期(4 周內(nèi))使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫、抗炎、抗凝類藥物中的1 種或多種；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并嚴(yán)重的肝、心、腎等基礎(chǔ)疾??；④合并應(yīng)激性胃腸潰瘍、胃腸道穿孔出血等疾病。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2方法 兩組均依據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014版)》［4］給予禁食、吸氧、水電解質(zhì)糾正、抗感染、胰酶胰液抑制、胃腸減壓等常規(guī)治療,并給予質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、抑酸劑等藥物治療。兩組均給予相同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),即經(jīng)鼻置入空腸營(yíng)養(yǎng)管并經(jīng)X 射線透視證實(shí)放置正確、固定后,2 h 內(nèi)滴注37℃生理鹽水500 ml 以使患者腸道逐漸適應(yīng),按28 kcal/kg、熱氮比120∶1～150∶1 滴注肽氨基酸營(yíng)養(yǎng)制品(商品名：百普力),第1 天速度為25 ml/h,此后依據(jù)患者耐受程度調(diào)整至100～120 ml/h,5 d 后根據(jù)患者代謝、營(yíng)養(yǎng)要求、輸注反應(yīng)等給予長(zhǎng)肽和整蛋白型營(yíng)養(yǎng)合劑并適當(dāng)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)類型和速度,待患者病情轉(zhuǎn)歸良好后可停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并逐漸開放飲食。其中早期組給予早期(入院24 h 內(nèi))腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),延期組給予延期(入院48 h 后)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥因子、病情轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。①營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：于治療前后抽取外周靜脈血3 ml,采用日立7800 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TP、ALB、PA；②炎癥因子：于治療前后抽取外周靜脈血3 ml 并分離血清(3000 r/min、10 min)后,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-6、TNF-α、CRP；③病情轉(zhuǎn)歸：記錄腹痛緩解、血和尿AMS 恢復(fù)、住院時(shí)間；④并發(fā)癥及死亡：記錄胰周膿腫、胰腺假性膿腫、腎衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 治療前,兩組TP、ALB、PA 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組TP、ALB、PA 水平均明顯高于本組治療前,且早期組明顯高于延期組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較()

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與延期組治療后比較,bP＜0.05

2.2兩組炎癥因子比較 治療前,兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平均明顯低于本組治療前,且早期組明顯低于延期組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子比較()

表3 兩組炎癥因子比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與延期組治療后比較,bP＜0.05

2.3兩組病情轉(zhuǎn)歸比較 早期組腹痛緩解時(shí)間、血AMS 恢復(fù)時(shí)間、尿AMS 恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于延期組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組病情轉(zhuǎn)歸比較(,d)

表4 兩組病情轉(zhuǎn)歸比較(,d)

注：與延期組比較,aP＜0.05

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況比較 早期組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于延期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況比較［n(%)］

3 討論

SAP 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要與高脂血癥、酒精中毒、膽系感染等有關(guān),其病理基礎(chǔ)為胰腺分泌過(guò)多胰酶(胰蛋白酶)而導(dǎo)致自身組織器官消化所致,以胰腺局部炎性反應(yīng)為臨床主要特征,病情加重會(huì)伴隨腹膜刺激征、胰腺壞死、膿腫等,甚者可導(dǎo)致死亡［5,6］。

目前,營(yíng)養(yǎng)支持是SAP 重要的治療方法之一,其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是有效的治療方式之一,不僅可有效滿足患者機(jī)體高分解代謝的熱量和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求,有助于維持機(jī)體各器官功能,還可有效調(diào)節(jié)胃腸道菌群平衡及免疫系統(tǒng)功能,有助于增強(qiáng)抵抗力、免疫力,其臨床療效已逐漸被認(rèn)可［7,8］。而關(guān)于SAP 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開展時(shí)機(jī)尚無(wú)定論,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,較早地給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)易增加患者胃腸道負(fù)擔(dān),尤其是易加重胰腺負(fù)擔(dān)而影響胰腺修復(fù),故臨床上一般采取延期(入院48 h后)的方式,以保障治療的安全性［9,10］。近年來(lái),相關(guān)研究顯示,對(duì)SAP 患者給予早期(入院24 h 內(nèi))腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效提高患者的療效,有助于減少患者并發(fā)癥及促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸,提示早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的［11］。此外,IL-6 是具有介導(dǎo)、參與機(jī)體炎癥反應(yīng)作用的白細(xì)胞介素指標(biāo),TNF-α 是一種主要由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子,CRP 是一種具有參與炎癥反應(yīng)和促進(jìn)炎癥作用的急性時(shí)相蛋白,IL-6、TNF-α、CRP 在SAP 炎癥反應(yīng)中具有重要的作用［12,13］。

本研究結(jié)果表明：治療后,兩組TP、ALB、PA 水平均明顯高于本組治療前,且早期組明顯高于延期組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平均明顯低于本組治療前,且早期組明顯低于延期組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早期組腹痛緩解時(shí)間、血AMS 恢復(fù)時(shí)間、尿AMS 恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于延期組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于延期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖能夠有效滿足SAP 患者營(yíng)養(yǎng)需求而改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),并能夠維持機(jī)體各器官功能,增強(qiáng)了患者的抵抗力、免疫力,從而緩解患者的臨床癥狀,促進(jìn)其病情轉(zhuǎn)歸。但由于其治療時(shí)間較晚,部分患者病情已進(jìn)展穩(wěn)定,導(dǎo)致其治療作用一般而未能較好地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥因子。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中,可能由于在入院24 h 內(nèi)即給予SAP 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,能夠及時(shí)有效地滿足了SAP 患者的營(yíng)養(yǎng)需求,更好地改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥因子,有助于更早、更好地改善患者的病情,使患者病情轉(zhuǎn)歸更良好。同時(shí),本研究中,早期組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于延期組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果與既往研究［2,3］相似,表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠有效減少SAP 患者的并發(fā)癥發(fā)生。這可能是由于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠在臨床早期控制胰酶的分泌及活性,進(jìn)而減少自身器官的消解和損傷程度,為患者胰腺及其周圍組織修復(fù)提供了更良好的條件,從而提高了治療療效,有助于減少胰周膿腫、胰腺假性膿腫、腎衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。此外,本研究中,早期組死亡率為10.34%,低于延期組的17.24%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠在一定程度上降低SAP 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),此結(jié)果與既往研究［7,8］中可顯著減少患者死亡的結(jié)果不符,這可能是與本研究納入的對(duì)像均為SAP 患者,其病情嚴(yán)重,易出現(xiàn)死亡,也可能與本研究納入病例數(shù)少有關(guān),提示還需進(jìn)行更深入、更大樣本的研究。

綜上所述,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效改善SAP 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥因子,有利于患者病情轉(zhuǎn)歸,且可減少并發(fā)癥,值得臨床推廣。