王啟明 劉漢影 陳小云

危重癥患者往往存在營養(yǎng)不良的問題,特別是胃腸道功能紊亂,營養(yǎng)攝入嚴重不足,具有更高的營養(yǎng)不良風(fēng)險［1］。長期的營養(yǎng)不良可影響機體的組織、器官結(jié)構(gòu)以及功能,容易出現(xiàn)多臟器功能不全,導(dǎo)致肺功能、呼吸肌收縮功能以及免疫功能等損傷或者紊亂,造成患者嚴重感染,從而增加死亡風(fēng)險［2］。危重癥患者營養(yǎng)不良是病情加重、治療難度增加的關(guān)鍵因素,也是影響患者預(yù)后的危險因素,因此改善患者消化功能并及時補充營養(yǎng)具有重要意義。目前,臨床上常采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療,同時配合益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可一定程度改善患者免疫功能,糾正體內(nèi)菌群失衡狀態(tài)以及調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)［3］。研究認為［4］,胃動力改變是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的重要因素,通過恢復(fù)胃腸道的功能可有效改善患者消化不良、吸收減退等癥狀,為重癥營養(yǎng)不良提供新的治療選擇。伊托必利是常見的胃腸道促動力藥,已廣泛應(yīng)用于功能性消化不良引起的各種癥狀［5］,本文將通過實例進一步探討,旨在為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1～12 月期間本院收治的108 例重癥患者,根據(jù)入組先后順序依次編號,并采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組54 例。兩組患者的性別、年齡、體重、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分及病因等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①MNA-SF 評分＜11 分(表明營養(yǎng)不良)；②入組前1 d 完成肝腎功能、血糖、血脂等相關(guān)檢查；③意識清楚,可以配合治療；④入組患者知情同意。

1.2.2排除標準 ①不能行腸內(nèi)營養(yǎng)、近期手術(shù)、惡性腫瘤；②近期有抗生素應(yīng)用史；③病程中出現(xiàn)腸穿孔、腸壞死、完全性腸梗阻等腸道不良事件。

1.3方法 在入院后,對所有患者進行基礎(chǔ)性治療,并給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療以及益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù),包括使用腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(商品名：安素,美國雅培制藥有限公司)和服用益生菌制劑(規(guī)格：0.5 g/片),55.8 g腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑加入到200 ml 涼水中,攪拌溶解,配置成250 ml 營養(yǎng)劑,3 次/d,250 ml/次,服用或管飼；益生菌制劑每片含保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌活菌≥0.5×106CFU、長雙歧桿菌活菌≥0.5×107CFU,3 次/d,3 片/次。觀察組在此基礎(chǔ)上口服伊托必利(上海雅培制藥有限公司,規(guī)格：50 mg/片),3次/d,1片/次。兩組患者均治療2 周。

1.4觀察指標及判定標準

1.4.1營養(yǎng)狀態(tài) 分別于治療前、治療2 周后評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。檢測血清TP、Alb、Hb 水平,使用全自動生化分析儀進行檢查。采用微營養(yǎng)評估量表(mininutritional assessment,MNA-SF)進行營養(yǎng)狀態(tài)評估,包括患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、神經(jīng)疾病、飲食變化、應(yīng)激狀況、活動能力等情況,總分14 分,分值越高表明營養(yǎng)狀態(tài)越好。

1.4.2胃腸功能 分別于治療前及治療2 周后采集所有患者晨起空腹外周靜脈血5 ml,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)(武漢博士德生物工程有限公司)檢測腸脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)水平。

1.4.3腸道屏障功能 分別于治療前及治療2 周后檢測患者血液D-乳酸、二胺氧化酶及細菌內(nèi)毒素水平。采用JY-DLT 腸道屏障功能生化指標分析系統(tǒng)進行檢測,聯(lián)檢試劑盒購自于北京中生金域診斷技術(shù)有限公司,正常值范圍：D-乳酸≤15 mg/dl、二胺氧化酶≤10 U/L、細菌內(nèi)毒素≤20 U/L。

1.4.4不良事件發(fā)生情況 統(tǒng)計治療期間患者不良事件發(fā)生情況,如惡心嘔吐、腹痛腹瀉、食欲減退、感染等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較 治療前,兩組患者血清TP、Alb、Hb 水平以及MNA-SF 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療2 周后,兩組患者血清TP、Alb、Hb 水平以及MNA-SF 評分均高于本組治療前,且觀察組患者血清TP、Alb、Hb 水平以及MNA-SF 評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較()

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.2兩組患者胃腸功能比較 治療前,兩組患者IFABP、VIP 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療2 周后,兩組患者IFABP 低于本組治療前,VIP 高于本組治療前,且觀察組患者IFABP 低于對照組,VIP 高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者胃腸功能比較()

表3 兩組患者胃腸功能比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.3兩組患者腸道屏障功能比較 治療前,兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶、細菌內(nèi)毒素比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療2 周后,兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶、細菌內(nèi)毒素均低于本組治療前,且觀察組患者D-乳酸、二胺氧化酶、細菌內(nèi)毒素均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者腸道屏障功能比較()

表4 兩組患者腸道屏障功能比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.4兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者惡心嘔吐、感染發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者腹痛腹瀉、食欲減退發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

重癥患者的內(nèi)環(huán)境失衡,且處于應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致胃腸激素調(diào)節(jié)紊亂,能量消耗增多,并出現(xiàn)消化功能、胃腸功能障礙。同時,重癥患者往往有意識障礙、吞咽困難、呼吸困難等癥狀,無法自主進食,機體需消耗自身貯存的能量以維持正常的生理機能,導(dǎo)致營養(yǎng)供求失衡,容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,進而引起多器官功能衰竭,增加死亡風(fēng)險［6,7］。營養(yǎng)支持治療通過提供充足的營養(yǎng)以滿足機體的代謝需求,其中腸內(nèi)營養(yǎng)支持較為常見,可以抑制腸道細菌移位,維護患者胃腸功能正常,防止因胃腸功能受損而導(dǎo)致的器官衰竭、病情惡化［8］。本次研究發(fā)現(xiàn),治療2 周后,兩組患者血清TP、Alb、Hb 水平以及MNA-SF 評分均高于本組治療前,且觀察組患者均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可改善重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài),在此基礎(chǔ)上聯(lián)合伊托必利治療效果顯著。丁丞章等［9］及Lu 等［10］研究認為,患者接受益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)后,可有效抑制病原菌大量繁殖,改善腸道菌落紊亂狀態(tài),并且維護腸道黏膜的正常功能,進而減少有害物質(zhì)進入血液循環(huán),故而本次研究發(fā)現(xiàn)治療2 周后,兩組患者的血清D-乳酸、二胺氧化酶、細菌內(nèi)毒素均呈下降趨勢。說明常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療以及含益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可有效促進重癥患者的腸道屏障功能恢復(fù),進而降低細菌內(nèi)毒素等有害物質(zhì)對機體的刺激或者損傷,利于患者營養(yǎng)狀態(tài)以及生理功能的恢復(fù)。

研究認為［11,12］,危重癥患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象非常多見,與患者機體代謝因素、能量消耗以及胃腸道消化功能狀態(tài)有關(guān),在開展營養(yǎng)治療、腸道菌群調(diào)節(jié)的過程中積極主動恢復(fù)患者的胃腸動力學(xué)狀態(tài)對于疾病的治療具有重要意義。伊托必利具有抑制乙酰膽堿酯酶活性以及阻滯多巴胺D2受體的作用,同時還能刺激乙酰膽堿的釋放,從而增強胃、十二指腸的運動,以及促進胃排空,已成為治療胃動力障礙引起的消化性不良的常用選擇［13,14］。本次研究結(jié)果表明伊托必利可改善重癥患者的胃腸功能。伊托必利可通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)而改善胃腸道功能,進而促進胃腸道動力學(xué),改善消化道不良癥狀,故而本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者經(jīng)治療后惡心、嘔吐癥狀發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。楊勇等［15］研究認為,腸內(nèi)營養(yǎng)劑可以加快蛋白質(zhì)合成,增強體內(nèi)免疫反應(yīng),而益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可保護腸道功能的完整性,促進免疫球蛋白A(IgA)的分泌,同時還能促進淋巴細胞分裂以及調(diào)控T 淋巴細胞的分泌功能,兩者協(xié)同作用改善免疫功能,從而降低感染風(fēng)險。王石健等［16］通過動物實驗表明,伊托必利可通過抑制MAPK 信號通路(抑制cleaved、Caspase-3、NF-κB 等的表達),以及增加胃黏膜緊密連接蛋白(Occludin、ZO-1)的表達,減少胃上皮細胞凋亡,促進損傷胃黏膜的修復(fù),增強胃黏膜屏障功能。同時,配合使用益生菌,改善腸道菌群以及抑制內(nèi)毒素釋放,從而減少毒素、病原菌從腸腔釋放入腸壁的淋巴或血液循環(huán)中,降低血清細菌內(nèi)毒素水平以及降低腸源性感染風(fēng)險,利于疾病的預(yù)后。

綜上所述,伊托必利可改善重癥患者的營養(yǎng)不良狀態(tài),促進腸道屏障功能的恢復(fù),糾正胃腸功能紊亂,降低不良事件發(fā)生風(fēng)險,具有良好的臨床應(yīng)用價值。