葉棟 廖學(xué)勤 簡蔚泓 馮捷 駱淑玲 萬悅 江麗兵

軟骨損傷作為臨床上常見的一種膝關(guān)節(jié)損傷疾病,大部分為關(guān)節(jié)軟骨損傷。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管和淋巴組織,所以發(fā)生病變時(shí)很難自愈,這樣就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變或者是促使骨關(guān)節(jié)的形成［1］。以往臨床上采用功能鍛煉、物理治療、非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸等方式治療此疾病,但目前仍無一方法可治愈。富血小板血漿是通過離心法從周圍全血中分離出來的血小板濃縮物,激活后,可釋放多種細(xì)胞生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子,對(duì)維持關(guān)節(jié)軟骨的代謝平衡有積極作用［2,3］。富血小板血漿源于患者自身,經(jīng)過短時(shí)間的體外離心處理后應(yīng)用在體內(nèi),不僅不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng),而且也無任何疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)鏡屬于一種微創(chuàng)手術(shù),損傷小、恢復(fù)快,且并發(fā)癥少,安全性高,是當(dāng)前治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的一種安全有效的手術(shù)方式［4］。本文以膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為研究對(duì)象,探討關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合富血小板血漿治療的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年3 月～2022 年6 月到本醫(yī)院接受治療的120 例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為研究對(duì)象,通過雙盲法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組60 例。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)20196321),患者均自愿參與本次研究,并在知情同意書上簽字。實(shí)驗(yàn)組：男33 例,女27 例；年齡27～68 歲,平均年齡(40.54±6.61)歲；病程6～16 個(gè)月,平均病程(9.91±6.38)個(gè)月；損傷部位：左膝32 例、右膝28 例；軟骨損傷程度按國際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)(ICRS)分級(jí)：Ⅱ度14 例,Ⅲ度29 例,Ⅳ度17 例。對(duì)照組：男29 例,女31 例；年齡23～70 歲,平均年齡(40.99±6.01)歲；病程7～19 個(gè)月,平均病程(10.01±6.15)個(gè)月；損傷部位：左膝32 例、右膝28 例；軟骨損傷程度ICRS 分級(jí)：Ⅱ度12 例,Ⅲ度30 例,Ⅳ度18 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)節(jié)疼痛＞6 個(gè)月者；②X 線片或磁共振成像(MRI)提示有關(guān)節(jié)軟骨損傷者；③一般資料完整者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞80 歲者；②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、明顯關(guān)節(jié)畸形、糖尿病、血液病、嚴(yán)重心血管疾病者；③既往服用過抗凝劑、免疫抑制劑以及5 d 內(nèi)服用過非甾體抗炎藥者；④孕婦、哺乳期婦女；⑤患者精神異常,認(rèn)知功能障礙。

1.3方法 所有患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),采用腰硬聯(lián)合麻醉,指導(dǎo)患者取仰臥位,麻醉成功后,在患者的患側(cè)下肢進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾,于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)上距離髕韌帶0.5 cm 處做1 個(gè)切口,切口長度為0.5～0.8 cm。首先采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行常規(guī)檢查,用大量生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行沖洗,直至關(guān)節(jié)腔內(nèi)無任何懸浮的顆粒狀物質(zhì)、軟骨碎屑,用籃鉗從關(guān)節(jié)腔內(nèi)將游離體取出,用刨削刀將增生的骨膜組織全部清理干凈,仔細(xì)修整軟骨損傷的邊緣。采用Mithoefer 法行微骨折術(shù)：ICRS 分級(jí)Ⅱ度軟骨損傷區(qū)域采用刨削刀磨削,修整不平整的軟骨創(chuàng)傷面；Ⅲ～Ⅳ度軟骨損傷區(qū)域采用刮匙結(jié)合籃鉗的方式將不穩(wěn)定軟骨碎片全部剝脫并進(jìn)行分離,隨后再用刨削器對(duì)軟骨邊緣進(jìn)行磨削。采用30°或45°的微骨折尖錐在軟骨缺損區(qū)域內(nèi)進(jìn)行鉆孔,孔徑為4 mm,孔間距為3 mm,孔深為5 mm。發(fā)現(xiàn)鉆孔位置滲出脂肪滴,即可停止在關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注,隨后將關(guān)節(jié)內(nèi)的全部液體吸出,等到創(chuàng)面逐漸滲出骨髓且形成血塊后,對(duì)患者軟骨損傷區(qū)域的完好程度進(jìn)行觀察,必要情況下補(bǔ)充鉆孔。將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的生理鹽水排干凈,合理放置引流膠片。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前抽取患者10 ml 的靜脈血,于4℃下2000 r/min 的速度進(jìn)行離心,離心10 min 后取2 ml 的上清液及白細(xì)胞、血小板層,混懸后加入氯化鈣來激活血小板,即為富血小板血漿。常規(guī)消毒患肢膝關(guān)節(jié),取患者髕骨上緣與股骨膝關(guān)節(jié)間隙的交叉點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn),向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 ml的富血小板血漿,注射完成后活動(dòng)膝關(guān)節(jié),促使其可以均勻分布。注射之后在24 h 內(nèi)避免針眼處接觸水,適當(dāng)幫助患者抬高患肢,冰敷患膝24 h,關(guān)節(jié)腫脹較明顯者,根據(jù)情況進(jìn)行穿刺,將液體抽出。術(shù)后7～10 d 再注射1 次,共注射2 次。對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后每周在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1 次玻璃酸鈉注射液(商品名：施沛特,山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10960136)20 mg,共注射5 次。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1疼痛情況 于術(shù)前及術(shù)后1、6 個(gè)月通過VAS進(jìn)行評(píng)定。用1 個(gè)刻度范圍為0～10 cm 的標(biāo)尺,0 分表示為無痛,評(píng)分越高,說明患者的疼痛感越強(qiáng)。

1.4.2膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 于術(shù)前及術(shù)后1、6 個(gè)月采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定患者的膝關(guān)節(jié)功能,總計(jì)100 分,分?jǐn)?shù)越高,表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

1.4.3關(guān)節(jié)平衡功能評(píng)分 于術(shù)前及術(shù)后1、6 個(gè)月采用Berg 平衡量表［5］對(duì)患者關(guān)節(jié)平衡功能進(jìn)行評(píng)價(jià),百分制,分?jǐn)?shù)越高,說明患者關(guān)節(jié)平衡功能越好。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪6 個(gè)月后,統(tǒng)計(jì)患者術(shù)口感染、血栓形成、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組VAS 評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組VAS 評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、6 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

表1 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、6 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3兩組關(guān)節(jié)平衡功能評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組關(guān)節(jié)平衡功能評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、6 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)平衡功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)平衡功能評(píng)分對(duì)比(,分)

表3 兩組關(guān)節(jié)平衡功能評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組的8.33%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療方式一直都是骨科領(lǐng)域的重要難題［5］。目前,臨床上外科療法則是治療軟骨損傷的主要方式,微骨折術(shù)為一種安全性非常高的微創(chuàng)治療方式,通過軟骨下方骨微損傷引起骨髓外滲,外滲的骨髓凝結(jié)后會(huì)形成纖維結(jié)構(gòu),包含間充質(zhì)干細(xì)胞、內(nèi)生血管細(xì)胞,可以促使受損的軟骨自動(dòng)愈合,對(duì)修復(fù)損傷軟骨具有積極作用［6-9］。盡管微骨折術(shù)具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值,但是有研究證實(shí)［10-12］,微骨折術(shù)治療軟骨損傷時(shí)存在不同程度的局限性,修復(fù)后的軟骨損傷區(qū)域并不是透明的,這主要是因?yàn)榈鞍锥嗵呛廷蛐湍z原蛋白混合而成的纖維軟骨易變薄,加速軟骨退變的速度。富血小板血漿是全血通過離心獲取的含高濃度血小板的血漿成分,血漿中含有血小板來源的生長因子,具有促進(jìn)細(xì)胞生長、修復(fù)骨缺損的作用［13-15］。富血小板血漿富含血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β3、胰島素樣生長因子、表皮生長因子等多種生長因子［16-18］。這些生長因子在加速傷口愈合、組織修復(fù)及再生方面均具有顯著的價(jià)值。臨床研究表明,富血小板血漿已經(jīng)在骨缺損、軟組織損傷修復(fù)、創(chuàng)面愈合等方面被廣泛應(yīng)用。

在本次研究中,術(shù)后1、6 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明微骨折術(shù)療法具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值,且關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合富血小板血漿在關(guān)節(jié)軟骨損傷伴有關(guān)節(jié)疼痛患者的治療中效果優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射液療法,可能是因?yàn)楦谎“逖獫{可以通過對(duì)局部組織進(jìn)行修復(fù)來間接改善患者的疼痛感,再加上組織修復(fù)時(shí)間比較長,隨著炎癥反應(yīng)的逐漸消退,患者疼痛程度逐漸降低。本次研究中實(shí)驗(yàn)組患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)平衡功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明在微骨折術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合富血小板血漿療法通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞及軟骨下骨細(xì)胞分裂,增殖修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨,能夠有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)平衡功能。分析原因在于富血小板血漿可以直接通過血小板中α 顆粒分泌的生長因子對(duì)受損的軟骨進(jìn)行刺激,進(jìn)而起到一定的修復(fù)作用,這些因子會(huì)在關(guān)節(jié)軟骨中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用,對(duì)促進(jìn)傷口愈合、改善膝關(guān)節(jié)功能具有積極作用。隨訪6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn),兩組患者并無任何嚴(yán)重的并發(fā)癥,均可以改善臨床癥狀,但是站在遠(yuǎn)期效果的角度來看,聯(lián)合富血小板血漿的臨床療效更佳。與何祥忠等［18］研究結(jié)果相符合,血小板血漿聯(lián)合微骨折用于膝關(guān)節(jié)軟骨病變的治療中,能夠有效提高患者的膝關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥,增強(qiáng)患者術(shù)后的體驗(yàn)感。

綜上所述,在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者中應(yīng)用血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療的臨床效果顯著,操作簡單,安全有效,能夠有效提高患者關(guān)節(jié)平衡功能,利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減輕患者的疼痛感,減少術(shù)后并發(fā)癥,值得推廣與應(yīng)用。