劉恒明 趙瑞雪 趙成龍 赫化平

隨著我國(guó)居民生活水平的提高,越來(lái)越多的缺牙患者認(rèn)識(shí)到口腔修復(fù)的重要性,并普遍接受種植義齒來(lái)修復(fù)牙缺失。一般種植牙前需在種植部位進(jìn)行局部麻醉,但患者會(huì)出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象,甚至有患者因恐懼麻醉而逃避或拒絕接受手術(shù)治療,故需輔以鎮(zhèn)痛藥物來(lái)消除麻醉疼痛并緩解患者焦慮感［1,2］。納布啡是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物,具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸抑制弱等優(yōu)點(diǎn),與其他阿片類藥物如瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用,可發(fā)揮協(xié)同作用以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果［3-5］。但目前在口腔種植牙手術(shù)自控鎮(zhèn)痛中,納布啡聯(lián)合瑞芬太尼最佳用藥劑量及治療安全性尚無(wú)明確定論。因此,本研究擬以口腔門(mén)診在非氣管插管全身麻醉下行口腔種植牙手術(shù)的患者為研究對(duì)象,通過(guò)比較不同劑量納布啡聯(lián)合瑞芬太尼在口腔種植牙手術(shù)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,從而為納布啡的臨床應(yīng)用途徑和最佳劑量選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年8 月～2021 年8 月在聊城市茌平區(qū)人民醫(yī)院接受口腔種植牙手術(shù)的124 例患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為N1組、N2組、N3組、C組,各31 例。四組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合口腔種植牙標(biāo)準(zhǔn)；②均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡18～65 歲；④均行1～2 顆種植牙手術(shù)者；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙或精神疾病者；③本研究治療藥物過(guò)敏史或禁忌證；④濫用酒精、藥物、麻醉藥物者；⑤病態(tài)肥胖［體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞30 kg/m2］者；⑥咽喉反射過(guò)度者；⑦既往有不快或恐懼的口腔治療史。

表1 四組一般資料比較(n,)

注：四組比較,P＞0.05

1.2方法 所有患者禁飲食8 h,入室后建立外周靜脈通路,常規(guī)連接監(jiān)護(hù),給予鼻導(dǎo)管吸入100%氧氣4 L/min。術(shù)前10 min 均給予1 μg/(kg·h)泵入瑞芬太尼,之后N1組給予0.1 mg/kg 納布啡靜推+瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)泵 注；N2組給予0.15mg/kg納布啡靜推+瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵注；N3組給予0.2mg/kg納布啡靜推+瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)泵注；C組給予等量生理鹽水靜推+瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)泵注,并采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中患者若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全則應(yīng)補(bǔ)充麻醉,各組均在縫合開(kāi)始后停用鎮(zhèn)靜藥物。手術(shù)過(guò)程中配備搶救設(shè)備和藥品,并有高年資水平麻醉醫(yī)生坐診,若患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸頻率＜8 次/min 或血氧飽和度(blood oxygen saturation of pulse,SpO2)＜93%,應(yīng)減慢納布啡輸注速度并立即采用面罩吸氧,密切觀察患者生命體征變化。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①采用Mindray 多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率(heart rate,HR)、SpO2、MAP,記錄T0、T1、T2、T3、T4 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)護(hù)數(shù)值；于T0～T4 共5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)由麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估,分值1～6 分,評(píng)分越高,鎮(zhèn)靜效果越好。②于 T0 和 T4 時(shí)間點(diǎn),采集患者空腹靜脈血4 ml,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH) 水平。如為兩顆種植牙,所有T3 均采集第一次備洞時(shí)的數(shù)據(jù)。③通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)讓患者描述術(shù)中疼痛程度,無(wú)痛：0 分；輕度(＜3 分)：輕微疼痛,能配合手術(shù)；中度(4～6 分)：疼痛明顯,尚能忍受；重度(7～10 分)：劇痛、不能配合手術(shù)。④記錄四組術(shù)后惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,正態(tài)計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn),非正態(tài)計(jì)量資料采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1四組不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)及Rasmay 評(píng)分比較T0、T1、T2、T3、T4 時(shí),四組MAP、HR、SpO2均呈下降趨勢(shì),Rasmay 評(píng)分呈上升趨勢(shì),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。T0、T1 時(shí),四組MAP、HR、SpO2、Rasmay 評(píng)分組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T2、T3、T4 時(shí),N3組MAP、HR、SpO2低于N1組、N2組、C組,Rasmay 評(píng)分高于N1組、N2組、C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)及Rasmay 評(píng)分比較()

表2 四組不同時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)及Rasmay 評(píng)分比較()

注：T0、T1、T2、T3、T4 時(shí),四組MAP、HR、SpO2、Rasmay 評(píng)分組內(nèi)比較,P＜0.05；與N3組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2四組T0、T4 時(shí)應(yīng)激激素水平比較 T0 時(shí),四組NE、Cor、ACTH 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T4 時(shí),四組患者NE、Cor、ACTH 水平均較T0 時(shí)升高,且N3組NE、Cor、ACTH 均低于N2組、N1組、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 四組T0、T4 時(shí)應(yīng)激激素水平比較()

表3 四組T0、T4 時(shí)應(yīng)激激素水平比較()

注：與T0 時(shí)比較,aP＜0.05；與N3組比較,bP＜0.05

2.3四組鎮(zhèn)痛效果比較 N3組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于N2組、N1組、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 四組鎮(zhèn)痛效果比較［n(%)］

2.4四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 N3組不良反應(yīng)發(fā)生率為35.48%,高于N2組、N1組、C組的12.90%、9.68%、9.68%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

近年來(lái),隨著口腔修復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展,人工種植牙被廣泛應(yīng)用于牙齒畸形、牙齒缺失等口腔疾病的臨床治療中,種植牙與天然牙功能、結(jié)構(gòu)及美觀效果均十分相似,且不具有破壞性,已成為口腔醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的缺牙首選修復(fù)方式［6,7］,但在手術(shù)過(guò)程中,部分患者因麻醉疼痛而無(wú)法配合治療,導(dǎo)致種植牙手術(shù)不能順利實(shí)施,影響手術(shù)效率。因此,如何減輕或消除麻醉疼痛以及減輕患者緊張感、焦慮感一直是麻醉科醫(yī)師和口腔科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

瑞芬太尼是一種超短效阿片藥物,具有μ 樣受體激動(dòng)作用,在組織和血液中會(huì)迅速衰減,故起效快,分布容積小,短期鎮(zhèn)痛效果良好,由于該藥可直接興奮催吐化學(xué)感受器,會(huì)誘導(dǎo)胸壁、腹壁和上呼吸道肌肉僵直,故需聯(lián)合其他阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。納布啡是一種新型阿片受體拮抗劑,可通過(guò)與κ 和δ 受體結(jié)合產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［8,9］。另外,與其他鎮(zhèn)痛藥物比較,納布啡具有起效迅速、作用時(shí)間長(zhǎng)、呼吸抑制作用弱等優(yōu)點(diǎn)［10-12］。臨床研究［13］表明,納布啡應(yīng)用于產(chǎn)科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中,具有良好的鎮(zhèn)痛效果,且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),對(duì)機(jī)體循環(huán)和呼吸抑制效應(yīng)性減弱。劉怡菲等［14］也在研究中指出,婦科全麻手術(shù)中給予0.3 mg/kg 納布啡的患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于術(shù)中給予0.2 mg/kg、0.1 mg/kg 納布啡的患者,進(jìn)一步證實(shí)納布啡應(yīng)用于手術(shù)患者全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛效果良好。但有研究指出,納布啡＞0.4 mg/kg 并不增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng),且會(huì)對(duì)呼吸抑制產(chǎn)生封頂效應(yīng),增加嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率［15］。

本研究結(jié)果顯示,T0、T1、T2、T3、T4 時(shí),四組MAP、HR、SpO2均呈下降趨勢(shì),Rasmay 評(píng)分呈上升趨勢(shì),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。T0、T1 時(shí),四組MAP、HR、SpO2、Rasmay 評(píng)分組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示應(yīng)用納布啡聯(lián)合瑞芬太尼后,口腔種植牙患者血壓、心率均明顯降低,且具有良好的鎮(zhèn)靜效果,分析其原因可能是納布啡對(duì)k 受體完全激動(dòng),與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用,可對(duì)交感神經(jīng)活性產(chǎn)生抑制,從而增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。T2、T3、T4 時(shí),N3組MAP、HR、SpO2低于N1組、N2組、C組,Rasmay 評(píng)分高于N1組、N2組、C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示隨著納布啡用藥劑量的增加,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更顯著。麻醉及手術(shù)等刺激會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血中NE、Cor、ACTH水平急劇升高。本研究中,T4 時(shí),四組患者NE、Cor、ACTH 水平均較T0 時(shí)升高,且N3組NE(66.08±7.12)μg/L、Cor(224.33±10.08)nmol/L、ACTH(29.16±3.07)pg/ml 均低于N2組的(70.12±7.06)μg/L、(239.46±10.54)nmol/L、(32.61±3.25)pg/ml,N1組 的(73.18±6.99)μg/L、(253.07±11.70)nmol/L、(35.17±3.28)pg/ml,C組的(78.17±7.25)μg/L、(266.85±12.33)nmol/L、(38.29±3.34)pg/ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示,隨著納布啡用藥劑量的增加,鎮(zhèn)靜效果更好,有助于減輕種植牙手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)。另外,本研究結(jié)果顯示,N3組不良反應(yīng)發(fā)生率為35.48%,高于N2組、N1組、C組的12.90%、9.68%、9.68%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示高濃度納布啡在提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí),會(huì)促進(jìn)體內(nèi)傷害激素的產(chǎn)生,從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述,納布啡復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于口腔種植牙手術(shù),達(dá)到了舒適、安全、無(wú)痛等目的,并且可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)范圍以及應(yīng)激反應(yīng),但惡心嘔吐及眩暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率隨用藥劑量的增大而隨之升高。相比之下0.15 mg/kg 的納布啡術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)少,安全性較高,鎮(zhèn)靜效果及程度最滿意,值得臨床推廣。