吳萬民 柴飛燕 劉杰為

隨著時代的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復明手術(shù)進展到精準屈光性白內(nèi)障手術(shù)，這對白內(nèi)障術(shù)后預測誤差的控制提出了更高的要求。研究表明，角膜曲率測量的準確性是影響人工晶狀體（Intraocular lens，IOL）度數(shù)計算準確性的重要參數(shù)之一[1]。傳統(tǒng)的設(shè)備和方法無法獲得全角膜屈光力（Total corneal refractive power，TCRP），僅能測量角膜前表面的曲率半徑，進而通過公式計算得到模擬角膜屈光力（Simulated keratometry，SimK）[2]。課題組前期研究及近期研究顯示[3-5]，SimK和TCRP之間存在差異，該差異與角膜后前表面曲率半徑比值（Back-front corneal radius ratio，B/F ratio）呈負相關(guān)，B/F ratio是影響SimK準確性的關(guān)鍵因素之一。Barrett Universal Ⅱ計算公式是繼SRK/T、Holladay等IOL計算公式后的第五代IOL度數(shù)計算公式，由于其納入了更多的生物測量參數(shù)，故其計算更加個性化及精準，但是它依然采用SimK作為計算的關(guān)鍵參數(shù)，那么B/F ratio是否會導致Barrett UniversalⅡ公式計算IOL度數(shù)時出現(xiàn)偏差？本研究采用回顧性分析方法，研究正常角膜白內(nèi)障患者B/F ratio對使用Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL度數(shù)準確性的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①有完整的臨床病歷資料且0.78

排除標準：①既往有角膜手術(shù)史；②術(shù)前檢查存在角膜云翳、斑翳、白斑、圓錐角膜、角膜變性、干眼等疾病；③近1個月配戴過軟性或硬性角膜接觸鏡；④IOL均植入囊袋內(nèi)，且術(shù)中未發(fā)生后囊破裂、睫狀溝固定等任何并發(fā)癥。本研究遵循赫爾辛基宣言，通過醫(yī)院倫理委員批準（批號：SXYYLLQ201902）。

收集2019 年9 月至2020 年12 月在山西省眼科醫(yī)院行超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合IOL植入術(shù)的白內(nèi)障患者63例（63眼），其中男20例，女43例，年齡38～86（67.0±11.3）歲。分析患者術(shù)前眼前段分析儀（Pentacam HR，德國OCULUS公司）測量結(jié)果，生物測量儀（OA2000，日本TOMEY公司）檢查結(jié)果及術(shù)后1個月的主覺驗光結(jié)果。

1.2 測量及計算方法

將OA2000 生物測量儀測量得到的眼軸長度（Axial length，AL）、平坦軸角膜曲率（Keratotomy 1，K1）、陡峭軸角膜曲率（Keratotomy 2，K2）、前房深度（Anterior chamber depth，ACD）、晶狀體厚度（Len thickness，LT）、角膜橫徑（White-to-white，W-T-W）代入Barrett Universal Ⅱ網(wǎng)絡計算器（網(wǎng)址：http://www.apacrs.org/disclaimer.asp?info=5）計算植入的MX60 IOL屈光度，并記錄預計術(shù)后等效球鏡度（SE）。所有患者均由同一名術(shù)者以相同的手術(shù)方式（白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)）完成手術(shù)。術(shù)后1個月對患者進行主覺驗光，記錄BCVA≥0.5（Snellen 視力表）的患眼主覺驗光結(jié)果并轉(zhuǎn)換為SE。

術(shù)后觀察指標參照文獻[6-7]的研究，包括：預測誤差（Predicted error，PE；PE=術(shù)后主覺驗光SE-預計術(shù)后SE），平均預測誤差（Mean predicted error，ME），絕對預測誤差(Absolute predicted error，APE；APE=|PE|)，平均絕對誤差（Mean absolute error，MAE），絕對誤差中位數(shù)（Median of absolute error，Med AE）及APE≤0.5 D總占比、APE≤1.0 D總占比等指標。

繪制PE與B/F ratio關(guān)系散點圖，將PE與B/F ratio之間的線性回歸方程PE=A×B/F ratio+B(A、B為方程參數(shù))代入如下計算公式，得到優(yōu)化后的預計術(shù)后SE、PE、ME、MAE、APE：

優(yōu)化后的預計術(shù)后SE=預計術(shù)后SE+（A×B/F ratio+B）

優(yōu)化后的PE=術(shù)后主覺驗光SE-優(yōu)化后的預計術(shù)后SE

優(yōu)化后的ME=優(yōu)化后的Mean PE

優(yōu)化后的APE=|優(yōu)化后的PE|

優(yōu)化后的MAE=優(yōu)化后的Mean APE

比較優(yōu)化前后APE、MAE、APE≤0.5 D總占比、APE≤1.0 D總占比。

1.3 統(tǒng)計學方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以Shapiro-Wilk檢驗是否正態(tài)分布，符合正態(tài)分布以表示，不符合以M（Q1，Q3）表示。采用Spearman相關(guān)性分析方法分析PE與AL、K1、K2、ACD、LT、W-T-W，及B/F ratio與AL、K1、K2、ACD、LT、W-T-W的相關(guān)關(guān)系，建立PE與B/F ratio之間的線性回歸方程：PE=A×B/F ratio+B。優(yōu)化前后ME、MAE不符合正態(tài)分布，故采用Wilcoxon檢驗比較優(yōu)化前后ME、MAE的差異。采用卡方檢驗比較優(yōu)化前后APE≤0.5 D總占比、APE≤1.0 D總占比的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

63 例（63 眼）患者的B/F ratio為 0.80～0.85（0.82±0.01），AL為21.18～31.98（23.82±2.08）mm，K1為40.18～48.01(44.12±1.58)D，K2為42.08～49.20（45.05±1.73）D，ACD為2.43～3.94（3.19±0.38）mm，LT 為3.24～5.14（4.34±0.45）mm，W-T-W 為10.15～11.96（11.30±0.37）mm。

2.2 Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL的準確性分析

術(shù)后PE（-1.57～+0.63）D，ME（-0.09±0.41）D，APE（0～1.57）D，MAE（0.31±0.29）D，Med AE 0.24 D，APE≤0.5 D總占比79%，APE≤1.0 D總占比95%。

2.3 B/F ratio與術(shù)后屈光誤差分析

B/F ratio與PE呈負相關(guān)（r=-0.27，P=0.035），見圖1，進一步行回歸分析，B/F ratio與PE線性回歸方程為：PE=-10.838×B/F ratio+8.8148（R=0.36）。

圖1.B/F ratio與PE的相關(guān)性分析Figure 1.Correlation analysis between B/F ratio and PE n=63 eyes.PE,predicted error;B/F ratio,back-front corneal radius ratio.r=-0.27,P=0.035.

AL、K1、K2、ACD、LT、W-T-W與PE，及AL、K1、K2、ACD、LT、W-T-W與B/F ratio均無相關(guān)性（均P>0.05），見表1。

2.4 使用回歸方程優(yōu)化后計算IOL的準確性

使用B/F ratio優(yōu)化后PE為-1.20～+0.69 D，ME（0±0.38）D，APE為0.01～+1.20 D，MAE（0.31±0.23）D，APE≤0.5 D總占比83%，APE≤1.0 D總占比98%。優(yōu)化后ME減小，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-4.05，P<0.001）。優(yōu)化前后MAE、APE≤0.5 D總占比及APE≤1.0 D總占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

精準屈光性白內(nèi)障手術(shù)，特別是術(shù)中需要植入散光矯正型IOL、多焦點IOL、散光矯正型多焦點IOL等新型功能性IOL的白內(nèi)障手術(shù)，對IOL屈光度計算的準確性提出了新的更高的要求[8]。2019年《中國多焦點人工晶狀體臨床應用專家共識》中明確指出[9]，術(shù)前精準的IOL計算包括準確測量K值、優(yōu)化A常數(shù)以及選擇個性化公式，建議選擇第3代以上的理論公式。

Barrett Universal Ⅱ公式是第五代的IOL計算公式，由于其納入了優(yōu)化的A常數(shù)及更多的眼部生物測量參數(shù)，故其在IOL度數(shù)計算中表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，得到了廣泛的臨床應用[10]。但是，Barrett UniversalⅡ計算公式依然采用SimK作為IOL度數(shù)計算中的關(guān)鍵參數(shù)，而SimK計算基于Gullstrand模型眼默認的角膜B/F ratio 0.82%及固定角膜厚度500 μm，因此SimK未能考慮到真實的角膜后表面的曲率，若患眼角膜后表面曲率與Gullstrand模型眼差異明顯，則使用SimK代入該計算公式可能會產(chǎn)生預測誤差。本研究顯示總體MAE為（0.31±0.29）D，Med AE為0.24 D，與Hun等[11]研究結(jié)果（MAE為0.296 D，Med AE為0.21 D）基本一致，說明對于角膜B/F ratio正常的白內(nèi)障患者使用Barrett Universal Ⅱ計算公式計算IOL度數(shù)仍然存在一定程度的計算誤差。課題組前期研究顯示[3]，SimK和TCRP之間存在差異，該差異與B/F ratio呈負相關(guān)，過小的B/F ratio會使SimK高于TCRP，從而引起△Km（SimKTCRP）遠視漂移，即B/F ratio是影響SimK準確性的關(guān)鍵因素，但該研究仍無法回答B(yǎng)/F ratio是否可以通過SimK間接影響IOL度數(shù)計算的準確性這一臨床問題。本研究通過B/F ratio與PE進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)B/F ratio與PE呈負相關(guān)（r=-0.27，P=0.035），即B/F ratio越大，PE越容易近視漂移；反之，PE越容易遠視漂移。產(chǎn)生該現(xiàn)象的原因可能是：AL為固定值，說明占眼部主要屈光成分的角膜和IOL二者總屈光力保持恒定，即正常情況下，TCRP+IOL（應植入）=SimK+IOL（公式計算植入）。當B/F ratio偏小時，△Km遠視漂移即SimK>TCRP，導致IOL（公式計算植入）

表1.各生物測量參數(shù)與PE及B/F ratio Spearman的相關(guān)性分析Table 1.Spearman correlation coefficient of biometric parameters and predicted error and B/F ratio

本研究建立了B/F ratio與PE的線性回歸方程，并用該方程進一步優(yōu)化IOL的計算結(jié)果。結(jié)果顯示，優(yōu)化后ME減小[優(yōu)化前ME（-0.09±0.41）Dvs.優(yōu)化后ME（0.00±0.38）D]，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-4.05，P<0.001）。雖然優(yōu)化前后APE≤0.5 D總占比（優(yōu)化前79%vs.優(yōu)化后83%）及APE≤1.0 D總占比（優(yōu)化前95.2%vs.優(yōu)化后98.4%）有差異，但該差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明需要進一步擴大樣本量，優(yōu)化回歸方程參數(shù)，從而提高IOL計算精確度。Mingue等[13]基于B/F ratio優(yōu)化角膜曲率，并通過研究證實該優(yōu)化方法較未優(yōu)化前PE更小。Fabian等[14]研究了145例（145眼）白內(nèi)障患者，發(fā)現(xiàn)使用Barrett TK（Total Keratometry）Universal II公式計算IOL較Barrett Universal Ⅱ公式術(shù)后APE<0.5 D比例提高2%，使用Barrett TK Toric公式計算散光IOL較Barrett Toric公式術(shù)后APE<0.5 D比例提高5%。Iida等[15]采用A/P 比值優(yōu)化Double-K公式，發(fā)現(xiàn)優(yōu)化后的Double-K公式術(shù)后APE<0.5 D比例高于Shammas、Haigis-L、Potvin-Hill、Barrett True K No History等公式。針對B/F ratio引起的PE，有研究者采用光跡追蹤公式或新一代IOL計算公式進行IOL計算并證實該方法計算IOL度數(shù)更為精準[16-19]，因為光跡追蹤法將角膜作為厚透鏡進行分析，考慮到了B/F ratio的影響，而新一代IOL計算公式采用人工智能及光學理論計算相結(jié)合的方法進一步降低了來自Gullstrand模型眼的偏差及未知因素引起的PE。

綜上所述，對于角膜正常B/F ratio白內(nèi)障患者Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL存在PE，該PE與B/F ratio呈負相關(guān)，B/F ratio越大，PE越容易近視漂移；反之，PE越容易遠視漂移。通過B/F ratio與PE的回歸公式優(yōu)化預計術(shù)后SE可以提高Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL的準確性。本研究嚴格控制影響IOL計算準確性的相關(guān)變量，但仍可能存在非B/F ratio因素造成的影響，從而對研究結(jié)論的可靠性產(chǎn)生一定程度的偏移。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明吳萬民：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。柴飛燕：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。劉杰為：根據(jù)編輯部的修改意見對論文進行修改