俞翔

當(dāng)前我國老年人口在2億左右，老年人群慢性疾病的患病率一直居高不下，且隨年齡增加而增加，已成為突出的公共衛(wèi)生問題。研究表明，在>60歲的老年居民中，至少患有1種慢性疾病者占74.8%，且普遍存在多種慢性病共存現(xiàn)象[1]。目前認(rèn)為的慢性病不僅包括高血壓、糖尿病、心腦血管等常見疾病，還涉及一些老年人特有的病癥，如阿爾茨海默癥、睡眠障礙等。在老年人多病共存的情況下，往往會(huì)出現(xiàn)多重用藥現(xiàn)象[2]。多重用藥為同時(shí)使用5種以上不同的處方藥，老年患者服用2種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率在6%左右，而服用5種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率在50%左右，從而給臨床藥物管理帶來極大的挑戰(zhàn)[3]。潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)指藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)期、藥物有效性尚未確立的臨床獲益，是導(dǎo)致老年患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)的重要危險(xiǎn)因素[4-5]。賈春伶等[6]研究發(fā)現(xiàn)老年人多重用藥占59.63%，潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高，因此減少潛在不適當(dāng)用藥及其引發(fā)的藥物不良反應(yīng)對提高老年患者合理用藥水平具有重要意義。目前針對老年人合理用藥的指南和判斷標(biāo)準(zhǔn)，我國使用較廣泛的主要有Beers標(biāo)準(zhǔn)、老年人潛在不適當(dāng)處方篩選工具(screening tool of older persons′ prescriptions，STOPP)[7]。Beers標(biāo)準(zhǔn)是Beers小組根據(jù)美國患者用藥情況制訂用藥管理方式，STOPP標(biāo)準(zhǔn)是歐洲國家依據(jù)Beers制訂更符合臨床的用藥管理方式，兩者在識別潛在不適當(dāng)用藥、減少不合理用藥等方面發(fā)揮了重要作用[8-9]。由于老年人身體機(jī)能的減弱,所服藥物在體內(nèi)會(huì)發(fā)生一系列變化,容易造成藥物蓄積,從而可能引發(fā)藥物不良反應(yīng)。因此，關(guān)注老年人群多重用藥現(xiàn)狀,掌握其合理用藥原則尤為重要[10]。本研究分析基于STOPP標(biāo)準(zhǔn)對老年多重用藥患者的干預(yù)效果，對老年住院患者的潛在不適當(dāng)用藥進(jìn)行評價(jià)，以提高合理用藥水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2018年9月—2019年12月江蘇省南通市海門區(qū)中醫(yī)院住院診治的老年患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60歲；患者至少存在1種慢性疾??；患者正常與日常用藥類型≥5種；尊重患者的隱私權(quán)和保密資料信息；表述清晰或有長期照護(hù)者；住院時(shí)間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間死亡者；姑息療法或終末期患者；惡性腫瘤患者；調(diào)查信息填寫不全者。

1.2 方法 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的主治或副主任醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行綜合評估，并結(jié)合醫(yī)院電子處方和病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。調(diào)查內(nèi)容包括患者的病號、姓名、年齡、性別、臨床診斷、合并用藥、住院時(shí)間及體質(zhì)指數(shù)等。記錄與統(tǒng)計(jì)潛在不適當(dāng)用藥類型與備注，分析多重用藥發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Beers標(biāo)準(zhǔn)與STOPP標(biāo)準(zhǔn)判定患者的多重用藥合理情況，Beers標(biāo)準(zhǔn)包括潛在不適當(dāng)用藥目錄、老年患者慎用藥物目錄、疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥目錄等，STOPP標(biāo)準(zhǔn)包括可能遺漏的藥物治療目錄、潛在的不適當(dāng)處方實(shí)例、基于生理系統(tǒng)的潛在不適當(dāng)用藥目錄等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 72例患者中，男40例，女32例；年齡60～95(71.20±6.28)歲；住院時(shí)間(10.28±2.99)d；用藥種類5～10(6.92±0.83)種；體質(zhì)指數(shù)(22.75±1.12)kg/m2；合并疾病類型(5.18±0.14)種。

2.2 潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生情況 72例患者中，Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷為潛在不適當(dāng)用藥24例(33.33%)；STOPP標(biāo)準(zhǔn)判斷為潛在不適當(dāng)用藥26例(36.11%)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.123,P=0.726)。

2.3 潛在不適當(dāng)用藥的類型 在STOPP標(biāo)準(zhǔn)判斷為潛在不適當(dāng)用藥26例中，主要涉及的藥物包括胺碘酮、阿普唑侖、艾司唑侖、奧氮平、地高辛及奧美拉唑等，見表1。

表1 STOPP標(biāo)準(zhǔn)判斷老年多重用藥患者潛在不適當(dāng)用藥的類型

2.4 多因素分析 72例患者中，以合并疾病類型、年齡、住院時(shí)間、用藥種類作為自變量，以STOPP標(biāo)準(zhǔn)判定潛在不適當(dāng)用藥作為因變量，Logistic回歸模型顯示，合并疾病類型、年齡、住院時(shí)間、用藥種類為潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生的主要影響因素(P<0.05),見表2。

表2 老年多重用藥患者STOPP標(biāo)準(zhǔn)判定潛在不適當(dāng)用藥的多因素分析 (n=72)

3 討 論

隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展，老年人的用藥問題已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。藥物治療是老年患者的主要治療方法，使老年患者因合并癥多導(dǎo)致多重用藥情況較常見，可增加藥物不良反應(yīng)，也會(huì)增加老年患者的發(fā)病率和病死率[11]。有研究顯示老年患者的潛在不適當(dāng)用藥在住院患者較常見，并與用藥數(shù)量和住院時(shí)間有關(guān)。潛在不適當(dāng)用藥包括用藥錯(cuò)誤、不適當(dāng)處方及藥物遺漏等，比如不適當(dāng)處方是導(dǎo)致老年患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生和增加住院率的危險(xiǎn)因素[12]。老年綜合評估是老年患者病情評估的重要內(nèi)容，其中恰當(dāng)?shù)挠盟帢?biāo)準(zhǔn)及處方評估可有效指導(dǎo)臨床處方，減少藥物相關(guān)的不良事件，減少不必要用藥[13]。本研究結(jié)果顯示，72例患者中，Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷為潛在不適當(dāng)用藥24例(33.33%)；STOPP標(biāo)準(zhǔn)判斷為潛在不適當(dāng)用藥26例(36.11%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。STOPP標(biāo)準(zhǔn)是基于目前的臨床證據(jù)及專家小組的共識，可作為老年患者常用的不適當(dāng)用藥篩選工具，可減少不良反應(yīng)事件的發(fā)生，減少不適當(dāng)用藥使用，促進(jìn)老年患者合理用藥。

老年人隨著年齡增長，人體各器官和組織功能逐漸衰退，肝酶系統(tǒng)活性下降，肝細(xì)胞滅活能力下降，使得器官應(yīng)激能力減弱，導(dǎo)致老年人比正常人更易出現(xiàn)不良反應(yīng)[14]。老年患者常見的藥物不良反應(yīng)包括低血壓、出血、便秘、跌倒、肝腎功能損害、低血糖及電解質(zhì)紊亂等。多重用藥不僅是老年人的問題，也是慢性患者的問題，老年患者在多病共存的情況下，多重用藥不可避免，但老年人器官功能減退，藥物在體內(nèi)代謝易受影響，多重用藥發(fā)生相互作用明顯增加，也是潛在不適當(dāng)用藥的重要原因[15-16]。本研究單因素分析顯示，合并疾病類型、年齡、住院時(shí)間、用藥種類與STOPP標(biāo)準(zhǔn)判定潛在不適當(dāng)用藥存在相關(guān)性(P<0.05)；Logistic回歸模型顯示，合并疾病類型、年齡、住院時(shí)間、用藥種類為潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生的主要影響因素(P<0.05)。從機(jī)制上分析，聯(lián)合用藥種類越多，越容易發(fā)生潛在不適當(dāng)用藥。年齡越大的患者，也更容易發(fā)生潛在不恰當(dāng)用藥。住院時(shí)間更長與疾病類型更多，更容易發(fā)生潛在不適當(dāng)用藥[17]。此外，多因素Logistic回歸分析表明，基于STOPP標(biāo)準(zhǔn)判定的顯著影響因素為用藥種類，與多數(shù)研究分析結(jié)果一致[8，18-20]。采用基于STOPP標(biāo)準(zhǔn)的用藥審查可通過電子處方、處方標(biāo)準(zhǔn)工具、藥劑學(xué)支持方法防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，避免或減少藥物不良事件發(fā)生，促進(jìn)合理用藥[21]。這也提示醫(yī)務(wù)人員在給老年患者開具藥物處方時(shí)，積極采用STOPP標(biāo)準(zhǔn)，選擇安全可替代的治療藥物[22-23]。本研究也存在一定的不足，為單中心的研究，缺乏隨訪研究，調(diào)查的病例數(shù)量較少，還需要進(jìn)行大規(guī)模、多中心研究。

綜上所述，基于STOPP標(biāo)準(zhǔn)評估老年多重用藥患者潛在不適當(dāng)用藥具有重要價(jià)值，可促進(jìn)老年人有效、安全、合理的藥物治療。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。