肖海霞，余新海，胡永峰

世界衛(wèi)生組織(WHO)相關報告表明，全球約有1/3的患者死亡與不合理用藥有關，每年因藥物不良反應產(chǎn)生的費用高達1 360億美元[1]，處方合理性直接關系到患者用藥的療效與安全性。隨著經(jīng)濟和社會的快速發(fā)展，以及人口老齡化逐年增長，各種慢性病患病率呈緩慢升高趨勢，由此而帶來的健康問題也日益突出，門診慢性病和重癥患者就診人次數(shù)逐年增多，因此提高門診處方用藥的合理性顯得尤為重要。武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院是一所區(qū)縣級三級綜合醫(yī)院，為促進醫(yī)院臨床診療水平提檔升級，自2020年7月進一步加強了對門診處方用藥的干預力度，以提高處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥與患者用藥安全，減少醫(yī)療資源的不必要浪費。本研究比較實施藥學干預前后門診處方基本情況及不合理處方類型，探討相應的改進措施，為臨床合理用藥提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)抽取2019年7—12月(干預前)和2020年7—12月(干預后)門診處方，每月隨機抽取某同一天所有門診處方，每年共6天門診處方量。抽取處方涵蓋各門診科室，具有一定的代表性。其中干預前抽取處方4 389張，干預后抽取處方3 923張，2020年因新冠肺炎疫情影響，抽取處方量比2019年少466張。

1.2 方法 依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關要求，參考部分藥品說明書，制定《醫(yī)院處方點評管理辦法》。在我院考核辦和醫(yī)務科的直接干預下，醫(yī)院處方點評小組定期對門診處方合理性、藥師審方及處方基本使用情況進行綜合點評，將點評結(jié)果進行歸類整理，形成書面報告，實時公布在我院《績效考核通報》上，同時反饋給臨床科室主任和相關醫(yī)師，落實責任到科到人。點評通報內(nèi)容包括單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)、基本藥物使用率、抗菌藥物使用率、注射劑藥品使用率及激素類藥品使用率5個處方基本情況指標，以及不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方3種不合理處方類型。

1.3 統(tǒng)計學方法 利用Excel軟件對收集到的各項數(shù)據(jù)信息進行匯總，并應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理和分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 門診處方基本情況 干預后，門診處方單張?zhí)幏狡骄_具藥品數(shù)2.57種，干預前單張?zhí)幏狡骄_具藥品數(shù)2.91種；干預后門診基本藥物使用率較干預前升高，抗菌藥物使用率、注射劑藥品使用率及激素類藥品使用率均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 干預前后門診處方基本情況比較 [張(%)]

2.2 不合理處方類型 干預后，門診處方用藥不合理率為9.64%(378/3 923)，低于干預前的15.88%(697/4 389)(χ2=71.747，P<0.001)；但干預前后不合理處方中各類型構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 干預前后不合理處方類型及構(gòu)成比比較 [張(%)]

2.2.1 不規(guī)范處方：干預后，不規(guī)范處方占抽查總處方數(shù)的2.22%(87/3 923)，低于干預前的3.62%(159/4 389)(χ2=14.238，P<0.001)；但干預前后不規(guī)范處方中各類型構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 干預前后不規(guī)范處方類型及構(gòu)成比比較 [張(%)]

2.2.2 不適宜處方：干預后，不適宜處方占抽查總處方數(shù)的7.06%(277/3 923)，低于干預前的11.73%(515/4 389)(χ2=52.472，P<0.001)；但干預前后不適宜處方中各類型構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 干預前后不適宜處方類型及構(gòu)成比比較 [張(%)]

3 討 論

3.1 門診處方基本情況分析

3.1.1 少數(shù)處方單張藥品品種數(shù)偏多，基本藥物使用率逐年上升：我國2007年出臺的《處方管理辦法》中明確規(guī)定單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)不得超過5種,品種數(shù)越多，不良反應發(fā)生率越高[2]。WHO的單張?zhí)幏剿幤窋?shù)量的推薦標準為1.6～2.8種/張[3]，我院雖然通過干預后單張藥品品種數(shù)基本符合WHO標準，但仍然存在少數(shù)處方單張藥品品種數(shù)偏多的情況，這可能與我院門診以老年慢性病、重癥患者居多、病情較復雜有關。結(jié)合醫(yī)療保險制度的改革，我國開展制定國家基本藥物的工作。《國家基本藥物目錄》中收載的藥品基本能滿足臨床基本和必需，我院兩個季度基本藥物的使用率均達到92%以上且逐年上升，國家基本藥物制度的貫徹落實得到醫(yī)師與患者的普遍認可，同時也反映出基層綜合醫(yī)院綜合門診以老年慢性病、重癥醫(yī)?；颊邽橹鞯奶攸c。

3.1.2 抗菌藥物特別是Ⅰ類切口預防用抗菌藥物的合理使用仍需重視：長期以來，由于醫(yī)師及患者對抗菌藥物的錯誤認識及過分依賴，我國抗菌藥物的濫用現(xiàn)象十分嚴峻[2]。近年來，隨著WHO的呼吁及我國對抗菌藥物合理使用認識的不斷提高并出臺一系列規(guī)范措施大力整治，抗菌藥物的使用已逐漸規(guī)范，不合理用藥得到有效控制[4]。我院兩個年度門診處方抗菌藥物使用率均<20%，且逐年降低[5]。但也應注意門診處方中依然存在無適應證使用抗菌藥物，Ⅰ類切口盲目使用第三代頭孢菌素作為預防用藥，且用藥時間過長等。合理使用抗菌藥物的基本原則是在安全的前提下確保有效，明確抗菌藥物使用指征，針對病情選擇合適的藥物[6]；Ⅰ類切口一般首選第一代、第二代頭孢菌素作為預防用藥，第三代頭孢對Ⅰ類切口手術(shù)常見的致病菌并不具備優(yōu)勢且對革蘭陽性菌的效果不如第一代頭孢菌素，價格也較高[7]。目前，我院喹諾酮類抗菌藥物僅有左氧氟沙星，該藥品可誘導細菌外排增加和外膜滲透性降低，易對其他抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥，廣泛應用會導致耐藥性增強，應嚴格限制此類藥物作為外科圍術(shù)期預防用藥[8]。

3.2 不合理處方分析 2020年新冠肺炎疫情防控后常態(tài)化管理階段，我院各項規(guī)范化醫(yī)療質(zhì)量檢查持續(xù)加強，首診問責追責制和處方點評定期執(zhí)行，又因就診患者數(shù)有所減少，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

3.2.1 不規(guī)范處方仍占一定比例：兩年不規(guī)范處方在不合理處方中構(gòu)成比例大致相仿，但2020年不規(guī)范處方占比較2019年下降。我院門診導致電子處方中不規(guī)范處方的出現(xiàn)與少數(shù)醫(yī)師的處方開具態(tài)度不嚴謹、責任心不強及學習培訓不夠有關。不規(guī)范處方主要為處方前記缺項，如診斷、患者電話、地址等；診斷不規(guī)范或不完整：患者基本信息登記錯誤，甚至出現(xiàn)就診卡登記信息與患者本人真實信息完全不符，存在借用就診卡開藥的情況；未按規(guī)定開具抗菌藥物、麻醉及精神類特殊藥品，如無指征使用抗菌藥物，麻醉及精神類藥品紙質(zhì)處方不規(guī)范，用法用量過大等。

3.2.2 不適宜處方構(gòu)成比較大：兩年不適宜處方均在不合理處方中占據(jù)大部分比例，主要表現(xiàn)為適應證、遴選藥品及用法用量不適宜。不適宜處方主要與開方醫(yī)師的知識水平有關，由于醫(yī)師對藥品說明書、適應證、用法用量、藥物間的相互作用了解不足，如僅憑經(jīng)驗用藥，極易導致不適宜處方[9]。同時，因為我院門診老年慢性病、重癥患者較多，病情復雜，開方醫(yī)師如果過于依從患者的購藥意愿在處方中隨意添加藥品品種，而診斷又不完整，這也容易導致處方不適宜情況。另外，藥師審方能力的不足和審方不夠嚴謹也是導致不適宜處方增多的重要原因。

3.2.3 超常處方值得關注：兩年超常處方雖然占較小比例，但也反映出一定問題，值得重視。例如開方醫(yī)師盲目順從患者意愿隨意開具藥品，造成無適應證用藥；少數(shù)醫(yī)師為老年慢性病、重癥患者無正當理由開具高價藥，這種情況在我院門診比較突出，可能導致患者藥物濫用，造成患者用藥不良反應的發(fā)生甚至危及生命，同時也給患者經(jīng)濟及國家醫(yī)療資源造成不必要的浪費。超說明書范圍用藥現(xiàn)象也時有發(fā)生，主要體現(xiàn)在西醫(yī)師開具中成藥方面，因?qū)χ嗅t(yī)相關理論知識認識不充分，擴大了中成藥功效治療范圍[10]。

4 總結(jié)及建議

4.1 加大干預力度，進一步提高處方合理率 兩個年度相比，處方合理率雖然有較大提高，但仍不理想(仍未達到99%的標準)，還需繼續(xù)加大干預力度，降低不合理率。門診掛號室應嚴格實行實名登記，確?；颊咝畔⑴c就診卡信息相符；目前，我院少數(shù)醫(yī)師仍沿用導引單開具藥品，由于導引單字跡偏小，難以辨認，門診患者較多時藥房逐一打印處方不太現(xiàn)實，建議信息科為每個門診診室配備及調(diào)試好打印機，可快速準確打印統(tǒng)一的門診處方以方便藥師審核，同時減少發(fā)藥誤差；規(guī)范門診電子處方簽名；院方配合藥劑科進一步加強處方點評力度，嚴格落實相應的獎懲制度；進一步加強門診藥師處方審核力度，特別重視抗菌藥物，麻醉及精神類特殊藥品處方的審核工作。

4.2 進一步加強醫(yī)院信息化管理，開展前置處方審核工作，強化關口前移干預 醫(yī)院信息化幫助醫(yī)師、藥師的合理用藥經(jīng)驗實現(xiàn)共籌和分享，使醫(yī)師、藥師在處方審核和實踐的過程中快速成長，從而保障用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量[11]?，F(xiàn)階段，我院處方審核工作依然停滯在處方后干預階段，不能順應新時期的處方審核工作，建議改進網(wǎng)絡系統(tǒng)程序，引進前置審方系統(tǒng)，使系統(tǒng)程序能提示處方存在的邏輯問題[12-13]，如藥物相互作用、用藥與年齡限制、用法用量及療效評價等，進行全方位的信息系統(tǒng)管理與監(jiān)控，做到不合理處方事前干預，幫助醫(yī)師在開具處方時系統(tǒng)能夠加以提醒，進而規(guī)避某些不合理用藥情況的發(fā)生。

4.3 加強醫(yī)師與藥師的專項培訓 國內(nèi)外醫(yī)院多通過處方點評結(jié)合對開方醫(yī)師的持續(xù)性教育培訓等措施提高處方質(zhì)量[14]，我院醫(yī)務科可聯(lián)合藥學部門加強臨床醫(yī)師合理用藥培訓，特別要學習掌握《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》中對于門診處方的規(guī)定，從而規(guī)范處方行為，提高處方開具水平。2017年國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》明確指出“落實藥師權(quán)利和責任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用”[15]，因此門診藥師也要通過培訓學習進一步提高處方審核能力，能運用所學及時發(fā)現(xiàn)典型的不合理處方，及時提醒開方醫(yī)師糾正，從而進一步降低處方不合格率，提高處方質(zhì)量，保障用藥安全。

通過綜合藥學干預，我院門診處方基本情況和不合理處方類型均得到明顯改善，干預效果比較明顯，但注射劑使用率、抗菌藥物使用率依然需重點監(jiān)控，超劑量大處方現(xiàn)象依然存在。門診處方用藥合理性通過干預有顯著提高，但距離國家處方合格率99%的目標還有較大差距，我院依然要繼續(xù)加大藥學干預力度，完善信息化管理，加強醫(yī)師與藥師合理用藥方面的培訓學習，進一步規(guī)范處方行為，提高處方合格率及醫(yī)師合理用藥水平。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。