許之靚，王思清，吳潤雯，徐 盈，任 倩，范晨琳，陳楊田，藍(lán)月瓏，張 鵬 (.宜春學(xué)院美容醫(yī)學(xué)院，江西 宜春 6000；.宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江西 宜春 6000；.宜春學(xué)院人體解剖教研室，江西 宜春 6000)

臂叢的變異率較高，變異類型較多[1]。作者在解剖一具成年男性尸體時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)臂叢存在多處變異，經(jīng)查閱文獻(xiàn)得知，近年來雖有臂叢變異情況的相關(guān)報道[2-4]，但未見此例中雙側(cè)臂叢組成與正常型不同，且右側(cè)臂叢與腋動脈位置走行也出現(xiàn)變異的情況。現(xiàn)將此變異報告如下，以期為臨床臂叢手術(shù)提供參考和解剖數(shù)據(jù)積累。

1 材料與方法

經(jīng)10%福爾馬林溶液灌注的男性尸體一具(外觀無任何畸形)，標(biāo)本來源于宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院人體解剖實驗室，按常規(guī)解剖操作，充分暴露兩側(cè)腋窩及臂部結(jié)構(gòu)，鑒別臂叢的根、干、股、束及分支的起始部位、走行關(guān)系、分布區(qū)域及毗鄰結(jié)構(gòu)，觀測交通支的存在情況。使用游標(biāo)卡尺(精確度為±0.002 cm)測量數(shù)據(jù)，高清數(shù)碼相機(jī)拍照記錄。

2 結(jié)果

本例雙側(cè)臂叢根、干、股、束的組成與正常型不同，并且有較多交通支。解剖過程中發(fā)現(xiàn)左側(cè)臂叢分支發(fā)生變異，右側(cè)臂叢與腋動脈位置走行變異的情況。

左側(cè)臂叢由C4～T1組成，屬于六根四干三束型臂叢，C4及C5前支合成上干,此干較短，長度僅為0.800 cm，在距離椎間孔4.300 cm處發(fā)出前股(長4.840 cm)與后股(長5.210 cm)。后股繼續(xù)下行，于距椎間孔5.350 cm處發(fā)出肩胛上神經(jīng)，長3.500 cm。C8、T1組成下干(長4.210 cm)，下干未分股，直接延續(xù)為內(nèi)側(cè)束。清理內(nèi)側(cè)束及其發(fā)出的分支，發(fā)現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)共干。尺神經(jīng)距椎間孔7.430 cm處與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根發(fā)出的一交通支(長0.610 cm)吻合。C6、C7未結(jié)合形成中干而各單獨成干，即雙中干。C6神經(jīng)根形成的干長5.020 cm，C7神經(jīng)根形成的干長5.070 cm。進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)，C6、C7形成的兩干和下干合成一個較粗的單索(長1.510 cm)[1]，單索后方發(fā)出后束，在其遠(yuǎn)端外側(cè)(距椎間孔5.110 cm處)發(fā)出一小束，長2.120 cm，與上干前股匯合形成外側(cè)束。單索發(fā)出的一小束有兩支交通支，在距椎間孔6.250 cm處與上干前股形成一交通支(長2.400 cm)，距椎間孔6.010 cm處發(fā)出一干兩支(長4.150 cm)，與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根相交通，見圖1。

1：上干；2、3：中干；4：下干5：腋動脈；6：單索；7：后束；8：肌皮神經(jīng)；9：尺神經(jīng)；10：正中神經(jīng)外側(cè)束；11：正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束；12：正中神經(jīng)；13：胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)；14：臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；15：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；16、17：交通支圖1 左側(cè)臂叢變異

右側(cè)臂叢由C4～T1交匯而成，屬于六根三束型臂叢。C4前支在距椎間孔3.640 cm處發(fā)出膈神經(jīng)，C5前支接受C4的部分纖維，參與臂叢的構(gòu)成，稱為前置型臂叢[5]。C5直接延續(xù)為上干(長4.920 cm)，上干發(fā)出肩胛上神經(jīng)后分成前股(長3.020 cm)和后股(長2.050 cm)。中干由C6、C7的脊神經(jīng)前支組成，該干短小，長度為1.100 cm，在距椎間孔4.370 cm處分為前股(長2.602 cm)和后股(長0.754 cm)。C8、T1融合成下干(長5.600 cm)，此干未分股，直接形成內(nèi)側(cè)束。上、中干前股匯合成臂叢外側(cè)束，外側(cè)束發(fā)出的肌皮神經(jīng)在距椎間孔10.340 cm處與正中神經(jīng)發(fā)出的一交通支吻合，此交通支(長2.210 cm)為變異支。經(jīng)解剖觀測發(fā)現(xiàn)，下干無神經(jīng)纖維加入后束，后束僅由上、中干的后股組成，位于內(nèi)外側(cè)束的斜后方，沒有與內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束包繞腋動脈下行，而是位于腋動脈的外側(cè)，二者并列下行，見圖2。

1：腋動脈；2：膈神經(jīng)；3：上干；4：中干；5：下干；6：后束；7：外側(cè)束；8：正中神經(jīng)；9：內(nèi)側(cè)束；10：交通支；11：正中神經(jīng)外側(cè)根；12：正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；13：肩胛背神經(jīng)；14：胸外側(cè)神經(jīng)；15：胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)；16：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；17：臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)圖2 右側(cè)臂叢變異

3 討論

本例標(biāo)本中的變異主要是由雙側(cè)臂叢神經(jīng)根C4～T1組成，下干均未分股，直接形成內(nèi)側(cè)束，雙側(cè)臂叢較多交通支。左側(cè)臂叢出現(xiàn)四干，且干的編排均與正常型不同，C4、C5形成上干，C6、C7單獨形成兩中干，C8、T1形成下干，兩中干與下干形成單索，與上干前股匯合成后束，并發(fā)出小束與上干前股構(gòu)成外側(cè)束，腋動脈與臂叢后束并列下行。右側(cè)臂叢C4形成前置型臂叢[5]，C5單獨構(gòu)成上干，C6、C7構(gòu)成中干，C8、T1形成下干，其外側(cè)束由上、中干前股構(gòu)成，后束由上、中干后股組成。臨床術(shù)者在進(jìn)行頸椎、腋窩處手術(shù)時，應(yīng)提前進(jìn)行術(shù)前造影，排除存在臂叢結(jié)構(gòu)變異情況。若對臂叢的形態(tài)結(jié)構(gòu)沒有充分掌握，在遇到特殊變異情況時，易損傷臂叢分支及交通支，造成副損傷，從而導(dǎo)致該處神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)麻痹和運(yùn)動障礙，還易造成交感神經(jīng)紊亂[4]，出現(xiàn)Horner綜合征。

將臂叢解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與臨床應(yīng)用緊密結(jié)合，有利于及時診斷，為患者選擇合理的治療方案，避免頸腋部手術(shù)中臂叢的損傷，對臨床相關(guān)手術(shù)操作及實踐教學(xué)具有重要意義。