全麗虹，鐘 萍，那 娜 (桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 桂林 541199)

下腹橫切口因其美觀和愈合快等優(yōu)點(diǎn)，已成為剖宮產(chǎn)常用的進(jìn)腹方式[1]，Pfannenstiel切口是目前最常采用的下腹橫切口，其常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、裂開(kāi)、血腫、脂肪液化和遷延不愈等[2]，鮮見(jiàn)淋巴漏。我院2021年5月收治剖宮產(chǎn)Pfannenstiel切口大量淋巴漏1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入院查體：生命體征平穩(wěn)。恥骨聯(lián)合上3 cm處可見(jiàn)1個(gè)長(zhǎng)約15 cm的橫切口，少許淡黃色液體滲出，周圍皮膚無(wú)明顯紅腫；皮下引流管引出淡黃色、清亮液體(圖1a)；宮底平臍，宮縮好，陰道流血少；雙下肢水腫(++)。輔助檢查：血清總蛋白49 g/L，白蛋白23.5 g/L，尿液肌酐10 859 μmol/L。切口引流液肌酐57 μmol/L。上腹+下腹+盆腔CT平掃示(圖1b)：①右腎萎縮；②左腎多發(fā)低密度影，囊腫？③符合剖宮產(chǎn)術(shù)后改變；④雙側(cè)胸膜肥厚，胸腔少量積液。初步診斷：①腹壁切口淋巴漏；②剖宮產(chǎn)術(shù)后。

a：腹壁切口皮下引流液；b：CT示沙袋(白色箭頭)和皮下引流管(黑色箭示)圖1 引流液及CT檢查情況

1.2 方法

2 結(jié)果

治療后6 d切口無(wú)滲液及紅腫，復(fù)查彩超腹腔未探及明顯游離無(wú)回聲區(qū)，腹壁皮下脂肪層可見(jiàn)不規(guī)則、不均質(zhì)條狀無(wú)回聲區(qū)(圖2)。患者順利出院，術(shù)后10個(gè)月電話隨訪，患者精神、飲食及體力正常，腹壁切口無(wú)異常，未發(fā)生腹痛及其他不適。

圖2 治療后彩超復(fù)查圖像(箭頭：腹壁皮下可見(jiàn)條狀無(wú)回聲)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口淋巴漏需與尿漏鑒別。本例術(shù)中行亞甲藍(lán)膀胱灌注試驗(yàn)呈陰性，引流液肌酐(57 μmol/L)與尿液肌酐(10 859 μmol/L)相差較大，且CT及彩超未發(fā)現(xiàn)腹盆腔其他異常，因此，可排除膀胱及輸尿管損傷導(dǎo)致的尿漏。

淋巴漏的發(fā)生須同時(shí)具備兩個(gè)條件：①淋巴循環(huán)途徑中斷；②損傷部位的淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔壓力[3]。腹前外側(cè)壁的淺淋巴管較為豐富，位于淺筋膜內(nèi)，相互聯(lián)接成網(wǎng)。臍平面以下的淋巴管向腹股溝淺淋巴結(jié)匯集[4]。Pfannenstiel切口一般位于恥骨聯(lián)合上2橫指(約3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形彎向兩側(cè)髂前上棘[2]。由于Pfannenstiel切口外側(cè)常穿過(guò)腹直肌外緣至腹股溝區(qū)，其損傷淋巴管的可能性較下腹正中切口更大。本例患者滲液起初為乳糜色，隨后轉(zhuǎn)為淡黃色，其原因尚不明確，是否因淋巴液的壓力異常導(dǎo)致乳糜微粒一過(guò)性逆流尚需進(jìn)一步研究。

Gerken等[5]根據(jù)引流量、引流持續(xù)時(shí)間和不良后果將淋巴漏分為A、B、C、0四級(jí)。本例患者術(shù)后24 h腹壁切口淋巴液引流量超過(guò)1 600 mL，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量淋巴液漏目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。大量淋巴漏會(huì)引起體液、三酰甘油、淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白流失，從而導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能障礙，顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間[6]。本例患者術(shù)后由于短時(shí)間內(nèi)大量淋巴液漏，導(dǎo)致蛋白丟失，血清白蛋白從34.6 g/L降至23.5 g/L，從而出現(xiàn)雙下肢水腫；及時(shí)糾正低蛋白血癥，并積極控制淋巴漏后，營(yíng)養(yǎng)狀況得以逐漸改善，住院時(shí)間亦無(wú)明顯延長(zhǎng)。

術(shù)后腹股溝區(qū)淋巴漏的治療分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括壓力治療、傷口內(nèi)填塞治療、負(fù)壓封閉引流、硬化劑治療、傷口內(nèi)粘合治療、放射治療和紅外線治療等；手術(shù)治療包括穿透皮膚縫合、傷口切開(kāi)縫合、淋巴漏口結(jié)扎、淋巴管與靜脈顯微吻合和皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)等[7]。本例患者經(jīng)腹帶及沙袋加壓包扎治療后，引流量迅速減少，效果顯著。這是由于與深在的胸腹腔淋巴漏或乳糜漏相比，剖宮產(chǎn)切口淋巴漏屬于表淺的體壁漏，壓力治療具有可操作優(yōu)勢(shì)，且安全、簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)獲益比良好，提示其可作為剖宮產(chǎn)腹壁切口淋巴漏的首選治療方案。

關(guān)于剖宮產(chǎn)Pfannenstiel切口淋巴漏的預(yù)防，筆者提出以下措施：①切口應(yīng)避免過(guò)度外延，長(zhǎng)度不宜超過(guò)15 cm，以降低腹股溝區(qū)淋巴管的損傷風(fēng)險(xiǎn)；②鈍性分離皮下脂肪層時(shí)應(yīng)避免向外側(cè)及外下方過(guò)度潛行撕拉；③若要離斷皮下不明管道，需妥善結(jié)扎斷端；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口滲液，可在滲液活躍處以3-0可吸收線行多點(diǎn)“8”字縫扎，本例患者滲液位于左外側(cè)，因腹前外側(cè)壁淺淋巴管與淺靜脈伴行，故選擇在左側(cè)腹壁淺靜脈附近縫扎；⑤孕期及術(shù)前應(yīng)積極糾正低蛋白血癥及貧血，以促進(jìn)術(shù)后受損淋巴管早期閉合[3]。