康 晶，申學(xué)良，陳巧英，高小平

突發(fā)性耳聾(SD)是一種突然發(fā)生的原因不明的感覺神經(jīng)性耳聾，亦稱突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失，定義為連續(xù)至少3次(≤3 d )感音神經(jīng)性聽力損失迅速下降超過30 db，根據(jù)Stachler[1]等提出的指導(dǎo)方針，應(yīng)為無任何可識(shí)別原因的頻率。目前針對(duì)SD提出了三種主要機(jī)制，即病毒感染、血管功能不全和自身免疫性疾病[2-3]。血管功能不全和自體性免疫疾病在兒童和年輕人SD發(fā)病的機(jī)制中相關(guān)性明顯小于老年人，血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)病毒感染可能在兒童SD發(fā)病中起主導(dǎo)作用。盡管全球疫苗接種政策起到了降低兒科SD發(fā)病率的作用[4]，多年后疫苗效力喪失在年輕人中亦可誘發(fā)SD，特別是在病毒感染或潛伏性水痘-帶狀皰疹病毒被再次激活的情況下。反之，血管供血不足源于并發(fā)全身性疾病可能在老年SD中起主導(dǎo)作用。因此，本研究主要針對(duì)不同年齡段SD患者的病因及預(yù)后進(jìn)行分析，通過比較每隔20歲年齡組SD病例及特點(diǎn)，探討針對(duì)其發(fā)病機(jī)制治療的原因和結(jié)果，為SD潛在發(fā)病患者提供預(yù)防及出現(xiàn)SD后治療參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2013年7月至2021年7月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的突發(fā)性耳聾患者223例，排除5例80歲以上SD患者和6例雙側(cè)SD患者，最后212例單側(cè)SD患者納入本研究。本研究符合寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)要求，所有入組患者均簽署“知情同意書”。所有納入本研究的患者我們按20歲年齡段分為四組，即Ⅰ組為0～歲，n=9；Ⅱ組為20～歲，n=42；Ⅲ組為40～歲，n=74；Ⅳ組為60～79歲，n=87。上述四組患者在性別、發(fā)病側(cè)別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有入組患者從發(fā)病到接受治療均在14 d 之內(nèi)，其中就診病史含有中耳/內(nèi)耳畸形或感染、有耳部手術(shù)史者、頭部受傷、耳毒性或后顱窩腫瘤/中風(fēng)等被排除在外。每名入組患者均接受耳鏡和血清學(xué)檢查以排除流行性腮腺炎、麻疹、風(fēng)疹或麻疹感染的試驗(yàn)水痘-帶狀皰疹病毒。通過X平片、CT掃描或MR掃描進(jìn)行圖像研究，以排除任何可能患有中耳或內(nèi)耳異常、耳蝸后病變的可能。同時(shí)，內(nèi)耳測(cè)試項(xiàng)目須包括電測(cè)聽、前庭誘發(fā)電位及前庭功能檢測(cè)等。

1.2 聽力測(cè)定：聽力閾值指在聽力測(cè)試時(shí)區(qū)間為250～8 000 Hz的頻率。純音測(cè)聽指的是單側(cè)耳朵與空氣在0～110 dB聽力水平之間的傳導(dǎo)閾值，骨傳導(dǎo)閾值在0～70 dB聽力水平之間。平均聽力水平(MHL)定義為在500、1 000、2 000和4 000 Hz四種頻率下的聽力閾值。有五種聽音配置模式，即低音調(diào)丟失、中音調(diào)丟失、高音調(diào)丟失、扁平型丟失、全聾等，這些模式是由Sheehy(1960年)的分類改進(jìn)而來的[5]。中頻喪失定義為在中間頻率出現(xiàn)較大的突發(fā)性喪失(>10 dB) 頻率在1 000～2 000 Hz之間，出現(xiàn)率高于高頻(4 000～8 000 Hz)和低頻(250～500 Hz)，呈u形曲線。高頻喪失意味著較大程度上在高頻率的突發(fā)性聽力喪失，呈現(xiàn)為一條向下傾斜的曲線。低頻喪失是指較大程度上出現(xiàn)低頻的突發(fā)性聽力損失，呈上升曲線。完全性喪失是指在所有頻率上突發(fā)性聽力喪失的水平，表現(xiàn)為一條平坦曲線。平均聽力增益程度取決于連續(xù)3個(gè)月治療后預(yù)處理MHL與治療后MHL的4個(gè)頻率之間的差異。治療結(jié)果分為：完全恢復(fù)(每個(gè)頻率的所有閾值均在20 dB以內(nèi))、部分恢復(fù)(平均聽力增益>10 dB))和完全不變(平均聽力增益≤10 dB)[6]。

1.3 前庭功能測(cè)定：眼震電圖首先記錄自發(fā)性眼震，然后是進(jìn)行追蹤、掃視和視動(dòng)性眼震(OKN)測(cè)試，以檢查視動(dòng)性反射系統(tǒng)。采用冷熱試驗(yàn)測(cè)試評(píng)估半規(guī)管功能，而以眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)和頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)測(cè)試分別評(píng)估胞體和囊體功能。由于所有SD患者均有單側(cè)受累，因此將側(cè)耳(未受影響)作為對(duì)照進(jìn)行比較。當(dāng)病變耳中有熱量眼球震顫的平均慢相速度(SPV)小于7°/s，或與各耳的SPV之和相比，各耳最大SPV測(cè)量值之間的差異大于25%時(shí)，可定義半規(guī)管輕癱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，不同組間性別、臨床癥狀比較采用χ2檢驗(yàn)，各組間平均聽力水平(MHL)比較采用單因素方差分析，組間聽力差異采用χ2檢驗(yàn)。不同年齡與SD患者關(guān)系采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者資料分析：對(duì)所有入組患者單側(cè)SD進(jìn)行分析研究，中位發(fā)病年齡為56.8歲，見表1。

表1 223例單側(cè)SD患者病例資料比較

2.2 臨床表現(xiàn)：高血壓病、糖尿病、冠心病的患者出現(xiàn)在第Ⅲ組和第Ⅳ組，同時(shí)第Ⅰ組和第Ⅱ組均無此類系統(tǒng)性疾病。在伴有系統(tǒng)性疾病年齡組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，Ⅳ組患有單側(cè)突發(fā)性耳聾患者伴有高血壓病明顯高于Ⅲ組(P<0.05)，但糖尿病、冠心病在Ⅲ組和Ⅳ組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。4組患者在耳部脹滿感、眩暈、惡心/嘔吐臨床表現(xiàn)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是在耳鳴的表現(xiàn)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組患者臨床表現(xiàn)分類并及分析

2.3 電測(cè)聽檢測(cè)和血清學(xué)檢測(cè)：Ⅰ組包括兩種聽力模式，即78%的全聾和44%的扁平型耳聾。Ⅱ組包括三種聽力模式，即全聾，扁平型耳聾和高音型耳聾。Ⅰ組和Ⅱ組的MHL分別為(93±7)dB和(82±26)dB，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0 .05)，見表3。

表3 不同年齡組SD聽力學(xué)測(cè)試

2.4 前庭功能檢測(cè)：前庭功能檢測(cè)中追蹤測(cè)試、眼跳測(cè)試、OKN測(cè)試檢測(cè)異常率分別為：Ⅰ組18%、18%和18%，Ⅱ組5%、10%和11%，Ⅲ組29%、15%和28%，IV組67%、38%和58%，4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。與其他3組比較，IV組的熱量測(cè)試、oVEMP異常率較其他3組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而cVEMP異常率與其他3組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。提示內(nèi)耳功能隨年齡增長(zhǎng)逐漸惡化。

表4 不同年齡組SD患者前庭功能異常發(fā)生率(%)

2.5 預(yù)后：所有入院患者均給予擴(kuò)容及強(qiáng)的松治療[(1 mg/(kg·d)，持續(xù)1周，1周后逐漸減量]，出院后患者給予口服抗氧化劑治療，連續(xù)治療3個(gè)月。預(yù)后顯示Ⅲ組、Ⅳ組改善率為67%、68%，明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組。

3 討論

本研究共收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科8年223例SD患者入組，年齡組成分別為兒童及青少年4%，青年19%，成年人33%，老年人44%。對(duì)每個(gè)年齡段患者臨床癥狀、檢查結(jié)果、預(yù)后進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)突發(fā)性耳聾影響著各個(gè)年齡段的人。由于兒童和年輕人很少有血管或免疫紊亂，病毒感染可能在<40歲入組的SD患者發(fā)病中起主導(dǎo)作用。最近報(bào)告發(fā)現(xiàn)全球疫苗接種政策是導(dǎo)致兒童SD流行率從1996—2005年的7%下降到2006—2015年的2%的主要原因[7]，這與Cheng等[8]在隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)的每年兒科SD病例從每10萬4.06例下降到2.03例的結(jié)果一致。我們的研究發(fā)現(xiàn)與I組相比，II組SD流行率的增加可能是由于過早接種疫苗后病毒抗體的下降所致，同時(shí)在I組和II組中有50%出現(xiàn)流行性腮腺炎、麻疹、風(fēng)疹和水痘-帶狀皰疹病毒亦可能與IgG抗體的下降有關(guān)。另外，對(duì)所有入組患者進(jìn)行聽力學(xué)檢測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)Ⅲ組、IV組SD患者具有與正常人一樣的聽力模式，然而Ⅰ組、Ⅱ組只有2～3種模式，I組與II組相比，治療前MHL無明顯差異。所以，兒童SD患者和年輕人SD患者可能有相似的病因，即病毒感染。相反，Ⅲ組和Ⅳ組的六種聽力模式可能表明發(fā)病原因呈多樣性。在我國(guó)，適齡兒童納入國(guó)家免疫規(guī)劃的各種疫苗接種率均超過97%。全國(guó)3歲以下兒童系統(tǒng)疫苗管理率為91.9%，7 歲以下兒童健康管理率為 93.6%，這表明入組的患者，尤其是Ⅰ組、Ⅱ組均接受了常規(guī)疫苗接種，經(jīng)電話詢問證實(shí)已接受常規(guī)疫苗接種。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)病毒抗體血清轉(zhuǎn)化通常是陰性的[8]，Chen等人報(bào)道，94%的2歲兒童麻疹血清陽(yáng)性，21～25歲兒童麻疹血清陽(yáng)性下降到50%[9]。病毒抗體的下降超出了以前的疫苗接種覆蓋率，這表明了部分青年成人SD的病毒來源。此外，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在病毒感染暴發(fā)流行期間出現(xiàn)大批SD，可能有助于闡明其他潛在的病毒來源。綜上所述，Ⅰ組和Ⅱ組的SD患者病因可能存在同源性，病毒感染是主要發(fā)病因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，在入組SD患者中，追蹤測(cè)試、眼跳測(cè)試、OKN測(cè)試等前庭功能檢測(cè)均有不同程度異常，尤其在IV組發(fā)病率明顯增高，說明老年SD患者更易出現(xiàn)中樞前庭功能改變，可能與老年患者更易出現(xiàn)全身性疾病有關(guān)。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，在視覺運(yùn)動(dòng)反射測(cè)試中出現(xiàn)高異常率，表明老年SD患者發(fā)病原因可能主要是血管因素造成的。內(nèi)耳測(cè)試組包括測(cè)聽、oVEMP測(cè)試、cVEMP測(cè)試和熱量測(cè)試，可分別評(píng)估耳蝸、胞囊、囊泡和半規(guī)管的功能，可以提供內(nèi)耳終末器官受影響區(qū)域的全面信息。從I組到IV組，oVEMP試驗(yàn)和熱量試驗(yàn)異常率顯著升高，提示內(nèi)耳功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸減退。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)耳測(cè)試電池可以預(yù)測(cè)SD的結(jié)果嚴(yán)重程度[10]。然而，Rosenhall[11]等研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)(>60歲)，胞狀黃斑、囊狀黃斑和壺腹嵴的毛細(xì)胞數(shù)量分別減少了約21%、24%和40%。因此，IV組的前庭功能障礙可能歸因于潛在的病理和老化過程，隨著年齡的逐漸增長(zhǎng)，出現(xiàn)免疫功能紊亂，可能加大了老年患者的發(fā)病率。正如最近在當(dāng)代綜述[12]中報(bào)道的，區(qū)分SD和梅尼埃氏病(MD)是值得研究的。簡(jiǎn)單地說，聲學(xué)反射試驗(yàn)、正常的cVEMP試驗(yàn)或正常的耳蝸電圖的缺失現(xiàn)象更有利于診斷SD而不是MD。最近，靜脈注射造影劑后4小時(shí)的MR成像已成為MD潛在的診斷工具。所以，我們研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ組和IV組的病因可能是多種原因構(gòu)成的，最常見的為血管功能不全和免疫紊亂。

病理生理存在不確定性以及個(gè)體間疾病時(shí)間過程的變化等因素，都可能導(dǎo)致SD患者在治療過程中存在諸多不確定性[12]。雖然Ⅲ組和Ⅳ組的患者同時(shí)出現(xiàn)全身疾病和多個(gè)前庭癥狀，但Ⅲ組(67%)和Ⅳ組(68%)出現(xiàn)這種癥狀聽力改善率優(yōu)于Ⅰ組(14%)和Ⅱ組(35%)，可能是因?yàn)棰蠼M和Ⅳ組的SD大多是由血管功能不全引起的，而Ⅰ組和Ⅱ組的SD是由病毒感染引起的。病毒感染后SD患者顳骨研究[3]顯示各種內(nèi)耳病變，如Corti、冠狀血管、螺旋韌帶或耳蝸等器官變性神經(jīng)元，耳蝸囊萎縮，耳蝸或半規(guī)管纖維化/骨化等。所以，病毒源性SD耳蝸正常輪廓的喪失可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的聽力損失，正如I組和Ⅱ組治療效果差所示。相比之下，Ⅲ組和Ⅳ組的SD患者大多源于血管功能不全，導(dǎo)致聽覺神經(jīng)通路傳導(dǎo)阻滯，而不是耳蝸毛細(xì)胞變性，因此可以獲得更好的治療結(jié)果。

綜上所述，SD不可避免地影響所有年齡段的人。通過聽力模式改變和推測(cè)原因上的顯著差異，可以解釋每個(gè)年齡段治療的不同結(jié)果。40～歲和60～歲SD患者的治療效果顯著優(yōu)于0～歲和20～歲的治療效果。Ⅰ組、Ⅱ組SD患者，應(yīng)盡量避免免疫力下降及季節(jié)性病毒感染，Ⅲ組和Ⅳ組SD患者應(yīng)積極增強(qiáng)免疫力及改善微循環(huán)，對(duì)于預(yù)防SD具有一定意義。