牟江寧，包振虎，馬永宏，張廣濤，高敬峰，盧冠軍

單純性腎囊腫是泌尿外科常見的良性病變，由導(dǎo)管細胞的管狀基底膜變?nèi)跣纬身野l(fā)展而來[1]。多數(shù)單純性腎囊腫無明顯臨床癥狀，對于無明顯臨床癥狀的單純性腎囊腫患者多采用隨訪觀察，只有當患者出現(xiàn)疼痛、出血、反復(fù)感染或體積過大時才予以臨床干預(yù)[2]。目前針對單純性腎囊腫的臨床治療措施主要包括彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺硬化術(shù)及腹腔鏡去頂減壓術(shù)。腹腔鏡去頂減壓術(shù)具有手術(shù)徹底、能處理各型囊腫等優(yōu)勢，被認為是治療單純性腎囊腫的金標準[3]，但術(shù)中需硬膜外麻或全麻，建立氣腹，易出現(xiàn)皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥。彩超引導(dǎo)下通過經(jīng)皮腎穿刺硬化術(shù)向囊腔注射硬化劑使囊腫內(nèi)皮壁上的上皮細胞蛋白變性，喪失分泌功能，達到使囊壁閉合的目的。Zhang[4]等人的研究中指出彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺硬化術(shù)治療腎囊腫具創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。在手術(shù)過程中無需硬膜外麻或全麻，對于不耐受硬膜外麻或全麻的單純性腎囊腫患者該術(shù)式是最佳選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員或?qū)徟筮x取2017年6月至2019年5月于我院就診的86例單純性腎囊腫的患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為硬化組和減壓組，每組43例。硬化組男27例，女16例，年齡40～70歲，平均年齡(58.12±4.49)歲；囊腫部位為腎上極14例，腎中極19例，腎下極10例；囊腫直徑4.7～11 cm，平均囊腫直徑(7.12±1.87)cm。減壓組男25例，女18例，年齡40～70歲，平均年齡(56.34±4.97)歲；囊腫部位為腎上極13例，腎中極22例，腎下極8例；囊腫直徑4.7～11 cm，平均囊腫直徑(7.34±1.96)cm。

1.2 納入標準：①所有患者均符合單純性腎囊腫的診斷標準[5]，并經(jīng)CT 檢查診斷明確；②囊腫為單側(cè)、單發(fā)；③腎囊腫 Bosniak Ⅰ、Ⅱ型；④囊腫直徑>4 cm；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①囊腫遠離背側(cè)；②既往腎臟手術(shù)史者；③合并嚴重凝血功能障礙者；④多囊腎等腎臟解剖異?；虬槟I結(jié)石等其他腎病者。

1.4 方法：硬化組予以彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺硬化治療。采用德國西門子ACUSON Antures彩色多普勒超聲，PH4-1超聲探頭，頻率為 1～4 MHz，一次性穿刺包(18G PTC 針)，硬化劑為無水酒精(95%乙醇)。術(shù)前定位，患者取健側(cè)臥位，使用超聲定位囊腫情況；選取避開臨近臟器及大血管，距皮膚距離短且囊腫現(xiàn)象清晰為進針路徑，做好體表標志后常規(guī)消毒鋪巾后，再次使用超聲確定進針路徑的安全性。確診后使用2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147，規(guī)格5 mL：0.2 g)局部麻醉進針點，在彩超引導(dǎo)下緩慢穿刺達囊腫前壁。穿刺達囊腫前壁時囑患者屏住呼吸并快速穿過囊腫前壁，調(diào)整穿刺針針尖至囊腫中央偏后約2/3處拔出針芯，使用 60mL 注射器抽吸囊液，確定抽吸液為囊液后注入生理鹽水注射液反復(fù)沖洗，直至沖洗液變澄清；完成后取少量無水酒精注入囊腔內(nèi)，若患者無明顯不適，注入抽取囊液量25%～33%的無水酒精并保留2 min后抽盡，再注入等量無水酒精注射液并保留2 min后抽盡，共重復(fù)3次。完成后退針，消毒穿刺口并蓋上無菌敷料。術(shù)后3、6個月，隨訪1年。減壓組予以后腹腔鏡去頂減壓治療?；颊呷〗?cè)臥位，行氣管插管全麻并留置尿管。常規(guī)消毒鋪巾后，建立氣腹，于腋中線髂嵴上方二橫指處取1.5～2.0 cm的縱向切口，逐層鈍性分離達后腹膜腔后，置入自制氣囊，注入約500 mL氣體后分別于腋后線肋緣下、腋中線髂嵴上方二橫指、腋前線切口處置入5、10和12 mm的Trocar。氣腹機以1～2 L/min的速度向腹腔注入CO2氣體建立12～13 mmHg氣腹。完成后沿髂嵴上緣Trocar置入鏡鞘，并建立手術(shù)操作通道，游離腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，據(jù)囊腫部位向腎背側(cè)或腹側(cè)游離顯露囊腫；顯露后提起囊壁，破囊后用吸引器吸盡囊液并觀察囊壁是否有異常，在距腎實質(zhì)0.5 cm處切除囊壁，觀察腎收集系統(tǒng)是否與囊腫相通，若不相通則使用電凝止血，放置腎周引流管，關(guān)氣腹，縫合關(guān)閉切口。術(shù)后隨訪1年。

1.5 評價標準

1.5.1 根據(jù)彩超檢測單純性腎囊腫大小來評估臨床治療療效[6]。治愈：術(shù)后3個月彩超復(fù)查顯示囊腫消失或基本消失，并在隨訪期間未見增大或復(fù)發(fā)；有效：術(shù)后12個月彩超復(fù)查顯示囊腫縮小1/3～2/3；好轉(zhuǎn)：術(shù)后3個月彩超復(fù)查顯示囊腫縮小1/3；無效：囊腫大小無變化?？傆行?(治愈+有效+顯效)/總例數(shù)×100%；復(fù)發(fā)率=(無效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 記錄2組患者手術(shù)時間、住院時間、引流管拔出天數(shù)。

1.5.3 并發(fā)癥： 記錄2組患者繼發(fā)性出血、腎周感染、尿漏、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較：治療后硬化組臨床總有效率為95.35%，減壓組為90.70%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者手術(shù)指標比較：硬化組手術(shù)時間、住院時間、引流管拔出天數(shù)均低于減壓組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)指標比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：硬化組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，減壓組為20.93%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 復(fù)發(fā)風(fēng)險比較：術(shù)后隨訪1年硬化組復(fù)發(fā)9例(20.93%)，減壓組復(fù)發(fā)1例(2.33%)，硬化組復(fù)發(fā)風(fēng)險高于減壓組(P<0.05)。

3 討論

單純性腎囊腫是起源于腎小管最常見的腎囊性疾病，多無明顯癥狀[7]。治療方面，對于無明顯臨床癥狀患者，以定期彩超觀察隨訪。當腎囊腫引起患者背部或腹部疼痛，出現(xiàn)輸尿管或腎盂梗阻，誘發(fā)腎積水或囊腫直徑大于4 cm時需進行手術(shù)治療[8]。臨床上治療措施主要采用彩超引導(dǎo)穿刺硬化、腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療。經(jīng)皮腎穿刺硬化術(shù)是在彩超引導(dǎo)下，穿刺腎囊腫注射硬化劑的治療方式，Ierardi[9]等研究證實該治療方式具有創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點。經(jīng)皮腎穿刺硬化術(shù)具有在門診可完成，有望成為體弱不耐受全麻的首選治療方式。當囊腫位于穿刺盲區(qū)，極有可能會傷及肝脾等，穿刺需慎重。腎盂旁囊腫因其毗鄰腎盂、腎蒂血管，穿刺可能會傷及血管而導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥；硬化劑注入腎盂旁組織，會造成腎盂輸尿管連接處的纖維化，進而引起尿路梗阻，對腎囊腫直徑為5～8 cm的患者，采取經(jīng)皮穿刺硬化治療囊腫的效果較佳。對于直徑超過8 cm的腎囊腫患者，囊壁較厚，組織支撐作用較為明顯，注入無水乙醇時，無水乙醇易被囊液稀釋，無法與囊壁有效接觸，直徑>8 cm的腎囊腫不易使用穿刺腎囊腫注射硬化劑。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)需全麻，建立氣腹會對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)中解剖范圍廣，增加了心腦血管意外發(fā)生率。

本研究中，腎囊腫穿刺注入硬化劑治療組術(shù)后總有效率為95.34%，后腹腔鏡去頂減壓組有效率為90.70%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；表明兩種方法治療單純性腎囊腫的療效相當。王星淵[10]、袁令興[11]等人的研究中也證實彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺硬化與腹腔鏡去頂減壓治療單純性腎囊腫的療效無顯著差異。2組手術(shù)時間、住院時間、引流管拔出天數(shù)硬化組均明顯低于減壓組(P<0.05)，表明彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺硬化治療單純性腎囊腫可有效縮短手術(shù)時間、引流管拔出天數(shù)及住院時間。分析認為彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺注射無水酒精注射液硬化治療，在超聲引導(dǎo)下定位準確，穿刺過程中能有效避開大血管及重要組織，術(shù)中超聲引導(dǎo)下直接將針穿刺入囊腫，避免對臨近組織等的損傷，手術(shù)操作簡單、快捷，創(chuàng)傷較腹腔鏡去頂減壓小，術(shù)中僅有一個穿刺點。

本研究顯示，經(jīng)皮腎穿刺硬化治療單純性腎囊腫并發(fā)癥硬化組為6.98%，減壓組為9.10%，硬化組低于減壓組(P<0.05)，表明彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺硬化治療單純性腎囊腫能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺硬化治療原理是利用硬化劑使囊腫上皮細胞蛋白變性，導(dǎo)致細胞死亡從而失去分泌功能，抑制囊液生成，使囊壁發(fā)生粘連閉合。在囊腫凝固硬化過程中無水酒精通過逐層向外透熱，對腎周圍組織不良影響較小。同時術(shù)中對腎周組織損傷小，手術(shù)時間短，避免了損傷組織暴露于空氣中增加感染的發(fā)生率，降低了由繼發(fā)感染、手術(shù)創(chuàng)傷等引起的發(fā)熱。在隨訪的1年中發(fā)現(xiàn)硬化組復(fù)發(fā)率高于減壓組，表明腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫可降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。