高向明，劉 黎，魏菊馨，馬鴻云

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦科領(lǐng)域的飛速發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病診治中越來越被廣泛應(yīng)用，而隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的成熟與經(jīng)驗(yàn)積累，越來越多的學(xué)者先后開展了經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(V-NOTES)[1-2]。本研究選取2017年3月至2018年11月于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科行V-NOTES手術(shù)患者30例及同期行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)患者30例進(jìn)行對(duì)比分析，以觀察經(jīng)陰道腹腔鏡下子宮全切術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2017年3月至2018年11月于寧夏人民醫(yī)院婦科進(jìn)行V-NOTES的患者30例為實(shí)驗(yàn)組，同期選取30例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡下全子宮切除+雙側(cè)輸卵管(或雙側(cè)附件)切除術(shù)(LESS)為對(duì)照組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤；②子宮腺肌?。虎圩訉m內(nèi)膜不典型增生；④宮頸上皮內(nèi)高級(jí)別瘤變；⑤患者知情同意并自愿參加者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮≥4個(gè)月；②有盆腔手術(shù)史者；③合并有認(rèn)知功能障礙、精神疾病者。

1.4 手術(shù)方法：術(shù)前陰道沖洗及灌腸，LESS術(shù)前10 h開始禁食水，外陰部備皮，患者全身麻醉，取膀胱截石位，留置尿管。對(duì)照組經(jīng)陰道置入舉宮杯，臍部碘附再次消毒后兩把布巾鉗鉗夾臍輪兩側(cè)皮膚，上提臍輪，縱行切開臍輪皮膚長約2 cm切開筋膜及腹膜層進(jìn)入腹腔。2-0可吸收線自切口兩端縫合筋膜及腹膜層各一針，留取縫合線長約4 cm，血管鉗鉗夾縫合線斷端留作備用。置入自制PORT平臺(tái)。雙極聯(lián)合超聲電凝切斷雙側(cè)輸卵管系膜至雙側(cè)宮角處，電凝切斷雙側(cè)圓韌帶及雙側(cè)卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前后葉，向子宮峽部方向切斷闊韌帶內(nèi)疏松組織，打開膀胱腹膜返折，下推膀胱至舉宮杯邊緣下2 cm處，裸露雙側(cè)子宮血管，電凝切斷雙側(cè)子宮血管，電凝切斷子宮主韌帶，單極電鉤沿舉宮杯邊緣環(huán)形切開陰道穹窿，自陰道取出子宮及輸卵管。實(shí)驗(yàn)組采用碘附紗布消毒陰道及穹窿，置入陰道拉鉤，自膀胱宮頸附著處下方0.5 cm處切開陰道壁全層，自直腸宮頸附著處下方0.5 cm處切開陰道壁全層，上推膀胱及直腸，鉗夾切斷雙側(cè)骶主韌帶，置入自制PORT，沖入CO2氣體，設(shè)置氣腹機(jī)壓力13 mmHg,置入腹腔鏡，雙極聯(lián)合超聲電凝切斷雙側(cè)子宮圓韌帶，切斷雙側(cè)輸卵管系膜至宮角處，切斷雙側(cè)子宮固有韌帶，自陰道取出子宮及雙側(cè)輸卵管[3]。

1.5 觀察指標(biāo)：①對(duì)比2組患者的一般資料，包括患者的年齡、產(chǎn)次、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②對(duì)比2組患者的VAS術(shù)后痛覺評(píng)分、通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，患者的VAS術(shù)后痛覺評(píng)分主要是根據(jù)評(píng)分情況判定患者疼痛情況，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高，患者痛感越強(qiáng)[4]。③對(duì)比2組患者的并發(fā)癥，主要包含近期并發(fā)癥(近期并發(fā)癥為術(shù)中以及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，主要包含術(shù)后出血、膀胱損傷)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較：2組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。LESS組術(shù)后1例殘端血腫形成。2組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素48h，術(shù)后體溫均未超過38 ℃，2組患者年齡、產(chǎn)次、手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分、通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較：2組患者術(shù)后12 h評(píng)分、通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后12 h評(píng)分、通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1 近期并發(fā)癥：術(shù)中出血1例、膀胱損傷2例、輸尿管損傷1例、陰道殘端出血4例。近期并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%

2.3.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：30例患者中，有28例患者完成了3年及3年以上隨訪，隨訪率為93.33%。其中術(shù)后陰道殘端肉芽生長3例、殘留卵巢肉芽綜合征1例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。

3 討論

手術(shù)發(fā)展經(jīng)由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和陰式手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)又經(jīng)由多孔向單孔發(fā)展。隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，婦科領(lǐng)域大部分良惡性疾病均可經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡完成[5-6]，經(jīng)臍單孔腹腔鏡的發(fā)展為經(jīng)陰道腹腔鏡的臨床應(yīng)用提供了基礎(chǔ)，近幾年V-NOTES被廣泛使用[7]。經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)由于其鏡下的可視性，從而很好地拓展了陰道手術(shù)的范圍，使越來越多的婦科良性疾病可經(jīng)陰道完成，使婦科手術(shù)治療更加微創(chuàng)化[8]。2012年，SU等[9]首次報(bào)道了經(jīng)陰道V-NOTES的手術(shù)方法，其手術(shù)方式是切開陰道前穹窿進(jìn)入腹腔，建立氣腹及手術(shù)通路進(jìn)行腹腔鏡下操作。2014年，Lee等[10]通過對(duì)137例經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)資料的總結(jié)，分析了經(jīng)陰道V-NOTES手術(shù)的安全性及可行性。本研究結(jié)果顯示，NOTES子宮全切術(shù)與LESS子宮全切術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。本研究采用傳統(tǒng)的經(jīng)陰道全子宮切除的手術(shù)步驟為打開宮頸膀胱腹膜返折及宮頸陰道腹膜返折進(jìn)入腹腔后，處理子宮骶主韌帶及子宮血管，子宮在子宮峽部與陰道穹窿完全游離，經(jīng)陰道置入自制PORT進(jìn)行腹腔鏡下操作，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量。

本文結(jié)果顯示，V-NOTES術(shù)后12 h患者疼痛感覺明顯輕于LESS手術(shù)術(shù)后患者，這可能與LESS手術(shù)切口疼痛有關(guān)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。同時(shí)，V-NOTES出院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間均較短，術(shù)后恢復(fù)性較快，這也表明V-NOTES術(shù)的手術(shù)治療過程中超聲刀具有一次性完成止血、分離切割的功能，因此對(duì)切割部位周圍的組織損傷性也較小。此外，手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)預(yù)后性較好，這與出院時(shí)間之間存在關(guān)聯(lián)性，因此手術(shù)時(shí)間越短，手術(shù)治療越好，患者的出院時(shí)間越短，預(yù)后效果越好。V-NOTES手術(shù)后患者無腹部手術(shù)切口疼痛，下地活動(dòng)時(shí)間早于LESS患者，術(shù)后患者能盡早拔除尿管下地自主排尿，術(shù)后恢復(fù)快。因此V-NOTES手術(shù)是安全可行的。

綜上所述，V-NOTES在子宮全切術(shù)中較LESS創(chuàng)傷更小、術(shù)后患者恢復(fù)更快，值得臨床推廣。因我科開展該術(shù)式時(shí)間尚短，故在選擇患者時(shí)排除了子宮大于4個(gè)月者、有盆腔手術(shù)操作史患者，V-NOTES手術(shù)是否能夠應(yīng)用于上述患者需要進(jìn)一步探討，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有盆腔手術(shù)操作史及大子宮并不是V-NOTES手術(shù)的禁忌證。